Diskuse

Horní peroneální retinakulum vychází z periostu podél laterálního okraje distální fibuly a fibulární rýhy. Místa jeho uložení se liší; nejčastěji se ukládá do aponeurózy Achillovy šlachy a laterálního kalkanu (obr. 1). Na svém počátku je horní peroneální retinakulum kontinuální s horním extenzorovým retinakulum a apikálními vlákny flexorového retinakula v místě jeho inserce. Horní peroneální retinakulum tvoří laterální hranici peroneálního tunelu, kterým procházejí peroneální šlachy za distální fibulou. Občas je vidět malý fibrózní hřeben vycházející z distální fibuly v blízkosti začátku horního peroneálního retinakula. Tento fibrózní hřeben, pokud je přítomen, zvětšuje hloubku fibulární rýhy.

Traumatické poranění horního peroneálního retinakula vzniká při náhlé dorzální flexi . Současná silová kontrakce peroneálních svalů zvedá periostální úpon horního peroneálního retinakula od fibuly. Inverzní zranění a nestabilita kotníku mohou rovněž způsobit rostoucí napětí, ochablost a útlum horního peroneálního retinakula. S tímto poraněním jsou tedy často spojeny trhliny laterálních kolaterálních vazů. Lyžování, fotbal, bruslení, ragby a gymnastika patří k mnoha sportům, při nichž byla popsána poranění horního peroneálního retinakula. Mezi další příčiny abnormalit horní peroneální sítnice patří vrozené deformity chodidla, přítomnost anomálních svalů ve fibulární rýze (peroneus quartus a nízko položené bříško peroneus brevis) a rozsáhlá kostní poranění, jako jsou zlomeniny distální tibie nebo kalkaneu.

Ekchymóza, otok, bolest a citlivost podél laterálního malleolu jsou charakteristickými znaky akutního poranění horní peroneální sítnice. Klinicky lze akutní poranění horní peroneální retinakulární kosti zaměnit za izolované podvrtnutí a nestabilitu kotníku. Po následném chronickém vykloubení peroneální šlachy je klinická diagnóza poranění horní peroneální retinakulární kosti stanovena snadněji, ale opět může být zaměněna za chronickou laterální nestabilitu kotníku.

Radiografické vyšetření obvykle neodhalí diagnózu poranění horní peroneální retinakulární kosti. Malá lineární osifikace podél laterálního okraje distální fibuly je charakteristická pro avulzi horního peroneálního retinakula a dislokaci peroneální šlachy, ale vyskytuje se zřídka. Byly popsány sporadické zprávy o diagnóze dislokace peroneální šlachy pomocí sonografie, CT a MRI, ale stavu horního peroneálního retinakula byla věnována malá pozornost . Normální vzhled horního peroneálního retinakula na MRI však byl podrobně popsán. Horní peroneální retinakulum je optimálně zobrazitelné na axiální MRI (obr. 2), na které je znázorněno jako pás s nízkým signálem vycházející laterálně z distální fibuly v oblasti fibulární rýhy. Příležitostně je v místě jeho vzniku nebo v jeho blízkosti zaznamenán malý fibrózní hřeben, zobrazený jako malá trojúhelníková struktura s nízkou intenzitou signálu podobná menisku.

Při léčbě pacientů s akutním natržením horního peroneálního retinakula se doporučuje neoperační sádrová imobilizace, i když výsledky tohoto přístupu jsou poněkud neuspokojivé . Chirurgická intervence se doporučuje u pacientů s bolestivými chronickými dislokacemi, kdy šlachy sklouzávají dovnitř a ven z fibulární rýhy. Konzervativní léčba je však vhodnější, pokud dislokované šlachy zůstávají stabilní mimo drážku bez pohybu. Režimy chirurgické léčby symptomatického akutního nebo recidivujícího poranění horní peroneální retinakuly a dislokace peroneálních šlach zahrnují přesměrování šlach, rekonstrukci horní peroneální retinakuly a provedení kostních zákroků, jako je fibulární osteotomie a prohloubení fibulární rýhy . Chirurgický přístup se může lišit na základě stupně poranění. Obvykle se provádí fibuloplastika, prohloubení žlábku a opětovné přiložení retinakuly prostřednictvím vrtaných otvorů. U poranění typu III se kromě reparace retinakulární kosti buď odstraní avulzní kost, nebo se anatomicky zmenší, aby se vytvořil hladký chrupavčitý povrch.

Eckert a kol. jako první vypracovali chirurgickou klasifikaci poranění horní peroneální šlachy na základě průzkumu 73 případů. Tuto klasifikaci později upravil Oden na základě svých zkušeností s léčbou pacientů s poraněním při lyžování. Oden popisuje čtyři typy poranění horní peroneální šlachy. U poranění typu I jsou horní peroneální retinakulum a periost odděleny od distální fibuly a vytvářejí vak laterálně od fibuly, do kterého se mohou dislokovat peroneální šlachy. Při poranění typu II je horní peroneální retinakulum odtrženo od svého úponu na fibulu. U poranění typu III se malý kostěný úlomek odlomí od distální fibuly spolu s horním peroneálním retinakulum. U poranění typu IV je retinakulum odtrženo od svého zadního úponu na patní kost.

Poranění typu I, nejčastější v obou sériích , bylo zaznamenáno v sedmi (78 %) z našich devíti případů. Tento typ poranění byl snadno detekovatelný na axiální MRI jako váček ohraničený periostem s nízkou signalizací a horním peroneálním retinakulum (obr. 4, 5 a 9). Vak se nacházel laterálně od distální fibuly na úrovni fibulární rýhy. V pěti z těchto sedmi případů byly peroneální šlachy dislokovány nebo subluxovány do vaku. Ve zbývajících dvou případech byl vak zhroucený a periost a horní peroneální retinakulum byly zobrazeny jako linie s nízkým signálem nalezená proti laterálnímu kortexu distální fibuly (obr. 6). Zajímavé je, že v obou těchto případech byly peroneální šlachy nalezeny v normální poloze ve fibulární rýze navzdory anamnéze chronické dislokace peroneálních šlach.

Poranění horního peroneálního retinakula typu III, charakterizované malou avulzní zlomeninou v místě fibulárního úponu horního peroneálního retinakula, bylo zaznamenáno pouze v jednom (11 %) z našich případů (obr. 8A, 8B). Ačkoli avulze fragmentu nebyla vizualizována, laterální kostní defekt a edém kostní dřeně v distální fibule na úrovni fibulární rýhy byly diagnostické pro tuto kategorii. U tohoto pacienta, stejně jako u dvou dříve popsaných, byly také klinicky dislokovatelné peroneální šlachy, ale na MRI byly šlachy v normální poloze.

Chirurgické vyšetření potvrdilo nálezy na MRI u osmi z našich devíti pacientů (osm pravdivých nálezů). Z toho sedm pacientů mělo poranění sítnice typu I a jeden pacient měl poranění typu III. Interpretace MRI byla falešně pozitivní u jednoho pacienta, který se vyskytl na počátku naší studie (obr. 7). Poranění horního peroneálního retinakula typu II (natržení retinakula v místě jeho inzerce do fibuly) bylo diagnostikováno na základě nezřetelného a ztluštělého vzhledu retinakula v místě jeho inzerce do fibuly. Při operaci bylo retinakulum neporušené, i když mírně edematózní. Od té doby jsme se naučili, že často může být obrys horního peroneálního retinakula, zejména v místě jeho vyústění do fibuly, poněkud ztluštělý a špatně odlišitelný od přilehlých podkožních tkání.

U našich pacientů s poraněním horní peroneální retinakuly jsme zaznamenali řadu abnormalit měkkých tkání a kostí. Častým nálezem byly dislokace peroneální šlachy (56 %) a trhliny (56 %) (obr. 4, 5 a 9). Klinické známky chronické dislokace peroneální šlachy však byly přítomny ve třech ze čtyř případů, kdy byly peroneální šlachy na MRI v normální poloze. Dynamické MRI vyšetření peroneálních šlach mohlo být v těchto případech obzvláště informativní . Naše výsledky navíc dávají za pravdu hypotéze, že vykloubení peroneální šlachy je predispozicí k natržení, protože čtyři z našich pěti případů s MRI důkazem natržení peroneální šlachy měly současně důkaz vykloubení peroneální šlachy. Není překvapivé, že vzhledem ke své blízkosti k tvrdému povrchu fibuly byla šlacha peroneus brevis natržena častěji než šlacha peroneus longus.

Vysoké procento pacientů (78 %) mělo poranění laterálního kolaterálního vazu, což se dalo očekávat, protože poranění horní peroneální sítnice je často spojeno s inverzním poraněním kotníku. Konvexní, ploché a nepravidelné fibulární rýhy predisponují k dislokaci a natržení peroneální šlachy . Takové morfologické změny skutečně vykazovalo 67 % našich případů.

Mezi omezení naší studie patřil malý soubor pacientů a retrospektivní charakter studie. Navíc náš soubor tvořila pouze chirurgicky prokázaná poranění sítnice typu I a typu III. Schopnost magnetické rezonance odhalit jiné kategorie trhlin proto bude teprve stanovena. Dalším omezením studie byla absence rutinního dynamického nebo kinematického zobrazování peroneálních šlach . Bez ohledu na omezení naší studie se domníváme, že naše studie naznačuje, že MRI může radiologovi i klinikovi poskytnout užitečné informace při posuzování poranění horní peroneální retinakuly. Protože poranění horní peroneální retinakulární šlachy, zejména v akutním stadiu, může být zaměněno s jinými příčinami laterální bolesti a nestability kotníku, může včasná diagnostika tohoto stavu pomocí MRI zabránit vzniku komplikací, jako je bolestivá nestabilita a přetržení peroneální šlachy. Kromě toho může MRI detekce kostních a měkkotkáňových abnormalit, které se vyskytují současně s poraněním horní peroneální retinakuly, hrát zásadní roli při výsledku chirurgické reparace retinakuly. Například oprava retinakula bez řešení natržených peroneálních šlach nebo přítomnosti anomálního peroneálního svalu může vést k suboptimálním pooperačním výsledkům. Podobně může být pro úspěšný výsledek operace rozhodující korekce morfologicky abnormální fibulární rýhy, kterou lze snadno zjistit na MRI.

Závěrem lze říci, že MRI je užitečnou metodou pro detekci a klasifikaci poranění horní peroneální retinakuly. Retinakulární poranění jsou často spojena s dislokacemi peroneálních šlach, trhlinami a abnormalitami laterálních kolaterálních vazů. Naopak horní peroneální retinakulární poranění mohou být přítomna při normálně uložených peroneálních šlachách. Vyšetření peroneálního tunelu na přítomnost souběžných nebo predisponujících abnormalit, jako je sval peroneus quartus a konvexní, plochá nebo nepravidelná fibulární rýha, by mělo být rovněž provedeno vždy, když je zjištěno poranění horní peroneální retinakulární šlachy

.