V posledních třech desetiletích se na trhu objevily inhalační léky, které jsou účinnější a snadněji se používají. Zvýšené povědomí o problémech týkajících se životního prostředí a kontroly infekcí dalo vzniknout doporučením a předpisům, které tyto problémy řeší.

John A. Wolfe, RRT

Inhalace představuje vynikající způsob podání pro léčbu plicních i neplicních onemocnění. Podávání léků inhalací obecně vyžaduje menší dávky, nabízí rychlý nástup účinku léku a ve srovnání s jinými způsoby podání snižuje systémové účinky. Nebulizátory, inhalátory s odměřenou dávkou (MDI) a inhalátory se suchým práškem (DPI) si na trhu konkurují již mnoho let a každý z nich si našel své místo. Zatímco nebulizátory se vyvíjely relativně nezávisle na lékových formách, které podávají, MDI a DPI byly nutně vyvinuty pro své specifické léčivé přípravky.

Nebulizátory se snadno používají a přizpůsobují se různým výzvám, takže jsou v nemocnicích stále oblíbené. Stejný nebulizátor lze použít k podávání různých léčiv a lze jej přizpůsobit pro použití s náustkem, obličejovou maskou pro dospělé nebo děti, tracheostomickým límcem, T-kusem nebo ventilačním okruhem. Bez ohledu na to, jaké rozhraní se používá, RT najde způsob, jak účinně podávat aerosolové léky prostřednictvím nebulizátoru.

Inhalátory vyhovují aktivnímu životnímu stylu lidí žijících s chronickým plicním onemocněním. Dítě s astmatem může doprovázet svého dědečka s chronickou obstrukční plicní nemocí na rybářské výpravě daleko od nejbližšího zdroje plynu nebo elektrické zásuvky. Mohou si být jisti, že dostanou účinné dávky vhodných léků v době a na místě, které jim vyhovují. Trh rychle reaguje na změny potřeb spotřebitelů, vládních nařízení a léčivých přípravků. Výrobci MDI uvádějí, že jejich výrobky jsou při správném používání stejně účinné jako nebulizátory, zatímco výrobci nebulizátorů zdůrazňují, že MDI jsou často používány nesprávně. Zastánci obou technologií naznačují, že jejich přístupy jsou lepší jak z hlediska ukládání částic, tak z hlediska úspory nákladů.1-4

Účinnost inhalovaných léčiv může být ovlivněna věkem pacienta, závažností onemocnění a inhalační technikou, stejně jako specifickými farmakologickými vlastnostmi léčiva. Orofaryngeální depozice je stálým matoucím faktorem, který nadále zpochybňuje každou modalitu podávání. Náklady, pohodlí a snadnost použití mohou ovlivnit compliance pacienta.

Vlastnosti nebulizátoru

Ruční nebulizátory již dlouho poskytují rychlou a účinnou metodu podávání léků přímo do dýchacích cest plic. Běžné nebulizátory jsou velmi neúčinné; velká část aerosolu se ztrácí při výdechu. Rozprašovače s podporou dýchání, které obsahují jednoduché jednosměrné ventily, však mohou omezit ztráty aerosolu během výdechu. Přestože jsou podstatně dražší než jejich jednorázové protějšky, mohou jednorázové nebulizátory poskytovat vyšší výkon v cílovém rozsahu, což se projevuje měřitelně lepší depozicí částic a lepšími výsledky potvrzenými objektivními i subjektivními zprávami.5,6 Mohou se stát standardem pro domácí použití a v institucionálním prostředí nabízejí atraktivní (i když ne levnou) alternativu. Několik výrobců vyvinulo přenosné nebulizátory poháněné kompresorem, aby vyhověli přání pacientů po přenosnosti. Vzduchové kompresory mají pověst vynikající dlouhodobé spolehlivosti, ale navrhnout přenosný kompresor, který je zároveň lehký a výkonný, bylo vždy výzvou.

Ruční ultrazvukové nebulizátory mohou produkovat vysoký výkon částic v terapeutickém rozmezí 1 až 5 mm.7 Přestože jsou kompaktní a lehké a umožňují použití různých zdrojů energie, jejich poměrně sofistikovaná konstrukce jim ztěžuje překonat kompresorem poháněné nebulizátory z hlediska dlouhodobé spolehlivosti. Jejich vývoj pokračuje, stávají se menšími, lehčími a poněkud levnějšími. Ne všechny léky jsou kompatibilní s ultrazvukovými nebulizátory. Budesonid a dornáza alfa nejsou pro použití v ultrazvukových nebulizátorech schváleny.

Společná komise pro akreditaci zdravotnických organizací a americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) vydaly důrazná doporučení přestat používat vícedávkové léky v lahvičkách, které se tradičně používají v nebulizátorech, a nahradit je sterilními, předem namíchanými a odměřenými léky v jednotkových dávkách. Pro tuto preferenci existují tři hlavní důvody. Za prvé, benzalkoniumchlorid, antibakteriální látka přidávaná do některých léků v lahvičkách jako konzervační prostředek, může způsobit zúžení dýchacích cest a potenciálně otupit účinnost léků. Za druhé, vícedávkové léky v lahvičkách mohou být zdrojem nozokomiálních infekcí. Za třetí, léky v jednotkových dávkách eliminují možné chyby v dávkování, které jsou spojeny s mícháním jednotlivých dávek. Je možné neúmyslně podat léčbu rozprašovačem naplněným pouze ředidly nebo obsahujícím dvojnásobnou dávku léku. Nahrazení vícedávkových léků léky s jednotkovou dávkou schválil Institut pro bezpečnou lékovou praxi a Americká společnost zdravotnických systémových farmaceutů.

Ačkoli se o rozdílech v nákladech na podávání léků pomocí nebulizátorů a MDI stále diskutuje, jeden klíčový finanční aspekt pro pacienty systému Medicare, kteří užívají denní léčbu doma, dává nebulizátorům jasnou výhodu. Jak nebulizátory, tak léky v nich používané jsou obecně hrazenými výdaji Medicare. MDI a DPI jsou nákladem, který se hradí z kapesného a může stát 100 USD měsíčně nebo více. V důsledku toho mohou někteří pacienti se systémem Medicare nedodržovat předpisy nebo mohou dávky MDI omezovat.

Vlastnosti MDI

Hlavním problémem, kterému výrobci MDI čelí, je odstranění používání chlorofluorouhlovodíků (CFC) jako hnacích plynů. Aby se snížilo riziko zdravotních a environmentálních problémů způsobených poškozováním ozonové vrstvy a aby se napomohlo obnově ozonové vrstvy, nařídila Agentura Spojených států pro ochranu životního prostředí (EPA) ukončení používání hnacích plynů CFC. Byly sice uděleny výjimky pro inhalátory, které nebyly k dispozici ve složení bez freonů, ale platnost těchto výjimek skončí 31. prosince 2005. Vývoj ne-CFC hnacích plynů byl úspěšný, ale každý nový ne-CFC inhalátor vyžadoval před schválením přezkoumání bezpečnosti a účinnosti ze strany FDA. V mnoha případech nebyly léčivé přípravky, které dobře fungovaly s hnacími plyny CFC, kompatibilní se svými protějšky bez CFC. Některé MDI používající hydrofluoroalkanové (HFA) hnací plyny se již ukázaly jako bezpečné a účinné a byly úspěšně uvedeny do provozu. Zlepšení konstrukce MDI a změna složení s hnacími plyny, jako jsou HFA, mohou nabídnout významné výhody oproti MDI, které používaly CFC, a mohou prodloužit široké používání systémů pro podávání léků pod tlakem na mnoho let dopředu. Ačkoli nová generace bezfreonových MDI obsahuje několik zlepšení v reprodukovatelnosti dávky, tyto změny by měly být pro pacienta, který přechází z CFC MDI na bezfreonový MDI, prakticky transparentní. To, co může být patrné, je měkčí výdech, který je výsledkem přepracování ventilu a aktuátoru. Chuť nového bezfreonového výrobku může být také trochu jiná, avšak pro uživatele zcela přijatelná.8

Dne 11. června 2004 vystoupil Rau9 jménem Americké asociace pro respirační péči (AARC) před poradním výborem FDA pro plicní alergie. Uvedl: „AARC podporuje postupné ukončení používání CFC hnacích plynů pro aerosolové inhalační léky, a zejména odstranění základního označení pro CFC inhalátory s dávkovaným albuterolem.“9 Poukázal na to, že účinné alternativy bez CFC jsou nyní snadno dostupné, a zároveň zdůraznil, že je třeba zachovat konkurenceschopnou cenu těchto nových léků.

Pro účinnost MDI je zásadní správná technika a několik studií10,11 prokázalo alarmující nedostatek schopnosti zdravotnického personálu správně poučit pacienty o optimální technice. V jedné studii například „pouze 5 % respondentů používalo MDI dokonale. Po přednášce a ukázce se tento podíl zlepšil na 13 % a po intenzivním individuálním sezení na 73 %. „8 Používání MDI s udržovací komorou snižuje potřebu koordinace pacienta a zároveň zvyšuje dodávku léku do dýchacích cest a 10 až 15krát snižuje orofaryngeální depozici.

Vzhledem k postupnému vyřazení inhalátorů s hnacím plynem CFC a zdokonalení techniky DPI se jejich přijetí a používání exponenciálně zvýšilo. Například předepisování salmeterolu prostřednictvím DPI vzrostlo za 3 roky o 250 % ve srovnání s přípravkem MDI.12 Schopnost lékařů poučit pacienty o správné technice byla u DPI stejně jako u MDI náročná. Studie z roku 199713 ukázala, že při testování znalostí o MDI a DPI dosáhli RT 67 %, MD 48 % a RN 39 %. Při demonstraci použití dosáhli RT v případě DPI pouze 60 % a MD 21 %. Farmaceutický průmysl reagoval zlepšením konstrukce DPI, díky čemuž je pro lékaře mnohem snazší demonstrovat použití současných produktů a pro pacienty je mnohem snazší je používat. Například první DPI vyžadovaly, aby pacient každou dávku vkládal do udržovací komory; novější přístroje umožňují zjednodušené vkládání dávky pouhým otočením kolečka nebo trubičky. Stejně jako u MDI závisí účinné podávání léků pomocí DPI na schopnosti pacienta vytvářet dostatečný inspirační průtok a DPI se nedoporučují u pacientů s akutním bronchospasmem nebo u dětí mladších 6 let.7 Nejnovější konstrukce jsou však schopny podávat terapeutické dávky při mnohem nižších inspiračních průtocích, než vyžadovaly předchozí konstrukce.14

Závěr

Přinejmenším v posledních 30 letech se trh neustále vyvíjí, aby poskytoval inhalační léky, které jsou účinnější a snadněji se používají při minimalizaci vedlejších účinků. Novější povědomí o problémech týkajících se životního prostředí a kontroly infekcí dalo vzniknout doporučením a předpisům, které tyto problémy řeší. Odvětví tyto výzvy přijalo a konečným výsledkem je více a lepších nástrojů pro poskytování optimální péče o pacienty.

Jeden z nově uvolněných inhalačních léků je třeba podávat pouze jednou denně, což dále zvyšuje compliance pacientů. V roce 2003 Labiris a Dolovich napsali: „S tím, jak budou k dispozici účinnější zařízení pro plicní podání a sofistikovanější přípravky, budou mít lékaři a zdravotníci na výběr z široké škály kombinací zařízení a přípravků, které budou cílit na specifické buňky nebo oblasti plic, vyhnou se clearance mechanismům plic a budou v plicích uchovávány po delší dobu. V současné době se uznává, že k předepisování inhalační terapie nestačí mít k dispozici pouze inhalační přípravky; lékaři a další zdravotníci potřebují základní znalosti o aerosolové vědě, inhalačních formulacích, doručovacích zařízeních a bioekvivalenci přípravků, aby mohli tyto terapie optimálně předepisovat. „15

Velikost částic aerosolu se vyjadřuje hmotnostním mediánem aerodynamického průměru na základě velikosti, hustoty a tvaru částic.7 RT poslouží zdravotnické komunitě nejlépe nejen tím, že pochopí, jak tyto přístroje fungují, ale také tím, že si plně uvědomí příslušné výhody a omezení nebulizátorů oproti inhalátorům. Inhalátory a nebulizátory se stále vyvíjejí spolu se stále lepšími léčivy. Nakonec jsou vítězi pacienti.

RT

John A. Wolfe, RRT, přispívá do časopisu RT.

1. Bowton DL, Goldsmith WM, Haponik EF. Substitution of metered-dose inhalers for hand-held nebulizers: success and cost savings in a large, acute-care hospital. Hrudník. 1992;101:305-308.
2. Ram FSF, Brocklebank DM, White J, Wright JP, Jones PW. Tlakové inhalátory s odměřenou dávkou ve srovnání se všemi ostatními ručními inhalátory k podávání bronchodilatancií beta-2 agonistů u neakutního astmatu. Cochrane Airways Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004:2.
3. Leversha AM, Campanella SG, Aickin RP, Asher MI. Náklady a účinnost spacerů versus nebulizátorů u malých dětí se středně těžkým a těžkým akutním astmatem. J Pediatr. 2000;136:497-502.
4. Delgado A, Chou KJ, Silver EJ, Crain EF. Nebulizátory vs. inhalátory s dávkovačem pro bronchodilatační terapii k léčbě sípání u dětí ve věku od 2 do 24 měsíců na dětském pohotovostním oddělení. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157:76-80.
5. Harold S, Nelson H. A comparison of commercial jet nebulizers. Chest. 1994;106:1788-1792.
6. Hess D, Fisher D, Williams P, Pooler S, Kacmarek RM. Výkonnost rozprašovačů léků: vliv objemu ředidla, průtoku rozprašovače a značky rozprašovače. Chest. 1996;110:498-505.
7. Kapitola 34; Fink J, Hess D. In: Hess DR, MacIntyre NR, Mishoe SC, Galvin WF, Adams AB, Saposnick AB, eds. Respirační péče: Principles and Practice. Philadelphia: WB Saunders; 2002:644, 656.
8. Ross DL, Gabrio BJ. Pokroky v technologii inhalátorů s odměřenou dávkou s vývojem bezchlorofluorouhlíkového systému podávání léků. J Aerosol Med. 1999;12:151-160.
9. Pulmonary-Allergy Drugs Advisory Committee of the US Food and Drug Administration, Session Regarding the Possible Removal of the Essential Use Designation of Albuterol Under 21 CFR §2.125 (2004) (prohlášení Josepha Raua, PhD, RRT, jménem Americké asociace pro respirační péči).
10. (2004). Lee-Wong M, Mayo PH. Results of a programme to improve house staff use of metered dose inhalers and spacers (Výsledky programu na zlepšení používání inhalátorů s odměřenou dávkou a rozprašovačů domácím personálem). Postgrad Med J. 2003;79:221-225.
11. Broeders ME, Molema J, Hop WC, Folgering HT. Inhalační profily u astmatiků a pacientů s CHOPN: reprodukovatelnost a vliv instrukcí. Alergie. 2003;58:602-7.
12. Lékařské marketingové údaje. Newtown, Pa: Scott-Levin Associates; 2002.
13. Hanania N, Wittman R, Kesten S, Chapman K. Znalost a schopnost zdravotnického personálu používat inhalační přístroje. Inhalátory s odměřenou dávkou, distanční komory a dechem ovládané inhalátory suchého prášku. Chest. 1994;105:111-116.
14. Prime D, Parkes P, et al. Evolution of the pharmaceutical performance of two dry powder inhalers: comparison of Diskus and Turbohaler inhalers. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:A62.
15. Labiris NR, Dolovich MB. Podávání léků do plic. Část II: úloha inhalačních podávacích zařízení a lékových forem v terapeutické účinnosti aerosolových léčiv. Br J Clin Pharmacol. 2003;56:600-612.