Oční cicatriciální pemfigoid je označován zkratkou OCP.

OCP je považován za podtyp Mucous Membrane Pemphigoid (zkráceně MMP) a tyto termíny se někdy používají zaměnitelně.

OCP je typ autoimunitní konjunktivitidy, která vede k cikatrizaci (tj. zjizvení) spojivky. Pokud se OCP neléčí, může vést ke slepotě.

Etiologie

Přesná patogeneze OCP není dosud objasněna, ale stávající důkazy podporují reakci přecitlivělosti II. typu způsobenou autoprotilátkou proti povrchovému antigenu v bazální membráně spojivkového epitelu a jiných podobných dlaždicových epitelů.

Zkoumání základního cílového antigenu vedlo k několika možným podezřením. Byly studovány autoantigeny odpovědné za bulózní pemfigoid (BP230 (tj. antigen bulózního pemfigoidu I, desmoplakin) a BP180 (tj. antigen bulózního pemfigoidu II, transmembránový hemidesmosom)) a bylo prokázáno, že séra pacientů s OCP tyto antigeny vážou. Další vyšetřování však potvrdilo, že pravděpodobnějším autoantigenem je ve skutečnosti podjednotka beta-4 integrinu alfa-6 beta-4 hemidesmosomů.

Studie typizace HLA (lidský leukocytární antigen) zjistily zvýšenou náchylnost k onemocnění u pacientů s HLA-DR4. Zejména alela HLA-DQB1*0301 vykazuje silnou asociaci s OCP a dalšími formami pemfigoidního onemocnění. Předpokládá se, že HLA-DQB1*0301 se váže na podjednotku beta-4 integrinu alfa-6 beta-4 (podezřelý autoantigen u OCP).

Patofyziologie

Ačkoli přesný mechanismus ještě není objasněn, stávající důkazy podporují tvorbu autoprotilátky u vnímavých jedinců proti podjednotce beta-4 integrinu alfa-6 beta-4 hemidesmosomů v lamina lucida spojivkové bazální membrány.

Vazba autoprotilátky na autoantigen aktivuje komplement, což vede k cytotoxické destrukci spojivkové membrány. Narušení spojivkové bazální membrány následně vede k tvorbě bul.

Související buněčný zánětlivý infiltrát epitelu a substantia propria se projevuje jako chronická konjunktivitida, která je charakteristickým znakem tohoto onemocnění. Eozinofily a neutrofily zprostředkovávají zánět v časné a akutní fázi onemocnění, podobně jako je tomu u kůže. Chronické onemocnění má převážně lymfocytární infiltraci. Aktivace fibroblastů vede k subepiteliální fibróze, která se v počátcích onemocnění projevuje jako jemné bílé proužky nejsnáze viditelné v dolním fornixu. Může být také patrná jizva v horní palpebrální spojivce. Postupem času se fibrotické pruhy smršťují, což vede ke zmenšení spojivky, tvorbě symblefaronu a zkrácení fornice. v těžkých případech spojivkové fibrózy se může vyvinout entropium, trichiáza a symblefaron, což vede k přidružené keratopatii a vaskularizaci rohovky, jizvení, ulceracím a epidermalizaci.

Klinický průběh a závažnost jsou variabilní. Opakovaný zánět způsobuje ztrátu Gobletových buněk a obstrukci kanálků slzných žláz, což vede k nedostatku vodních a hlenových slz. Výsledná xeróza je závažná a spolu s postupující subepiteliální fibrózou a destrukcí limbálních kmenových buněk vede k nedostatku limbálních kmenových buněk a keratinizaci oka.

V spojivkových tkáních pacientů s OCP je zjištěna zvýšená hladina několika prozánětlivých cytokinů. Byly zjištěny zvýšené hladiny interleukinu (IL) 1, tumor nekrotizujícího faktoru (TNF) alfa, faktoru inhibice migrace a faktoru stimulujícího kolonie makrofágů a IL-13. Tyto faktory se vyskytují ve všech případech. Bylo zjištěno, že IL-13 má profibrotický a prozánětlivý účinek na spojivkové fibroblasty a může se podílet na progresivní spojivkové fibróze, ke které může docházet i přes klinický klid.

Při testování slz pacientů s OCP byly navíc zjištěny zvýšené hladiny IL-8, matrix metaloproteinázy (MMP) 8, MMP-9 a myeloperoxidázy (MPO), o nichž se předpokládá, že jsou důsledkem neutrofilního infiltrátu u pacientů s OCP.

Epidemiologie

Počet případů se pohybuje v rozmezí 1 z 12 000 až 60 000 případů. Studie ve Velké Británii zjistila, že OCP představuje 61 % cicatriciální konjunktivitidy a její výskyt se odhaduje na 1 případ z 1 milionu.

Ženy jsou postiženy častěji než muži v poměru 2:1.

Ženy jsou postiženy častěji než muži. Věk při nástupu onemocnění je obvykle 60 až 80 let a zřídka mladší než 30 let. Neexistuje žádná rasová predilekce.

Prezentace

U pacientů s MMP je nejčastější postižení dutiny ústní (v 90 % případů), následované postižením očí (v 61 % případů). Oční postižení MMP je považováno za vysoce rizikové a nese s sebou horší prognózu (navzdory léčbě) než v případě postižení pouze ústní sliznice a/nebo kůže. Až u třetiny pacientů s onemocněním ústní dutiny dojde k očnímu postižení.

Další místa postižení zahrnují orofarynx, nazofarynx, jícen, hrtan, genitálie a konečník. Kůže je postižena přibližně v 15 % případů. Přítomným příznakem může být dysfagie.

Existuje několik klinických skórovacích systémů pro OCP, včetně schématu od Fostera, Mondina a Taubera. Kliničtí lékaři se liší v tom, který systém používají pro klinické hodnocení onemocnění, a přestože existují zastánci každého systému, neexistuje shoda ohledně toho, který systém je nejlepší používat. Existující klasifikační schémata jsou omezena nedostatkem přímé korelace s progresí onemocnění, a proto nelze žádný systém použít k předpovědi potřeby imunosuprese.

Mondinův klasifikační systém je založen na nižší hloubce fornice. Normální hloubka dolního fornicea je přibližně 11 mm.

• Stupeň I: do 25 % ztráty hloubky dolního fornicea
• Stupeň II: 25-50 % ztráty hloubky dolního fornicea
• Stupeň III: 50-75 % ztráty hloubky dolního fornicea
• Stupeň IV:

Fosterův klasifikační systém má rovněž čtyři stadia a je založen na specifických klinických příznacích:

Stupně OCP

Tvorba symblefaronu v dolním fornixu u pacienta s OCP.

• Stadium I: Časné stadium
  • Může zahrnovat nespecifické příznaky a minimální nálezy, které vedou k nedostatečnému rozpoznání onemocnění. Běžně se projevuje jako chronická konjunktivitida, dysfunkce slz a subepiteliální fibróza. Subepiteliální fibróza se projevuje jako jemné šedobílé proužky v dolním fornixu. Příznaky a symptomy jsou obvykle oboustranné a mohou být asymetrické.
• Stupeň II: Zkrácení fornixu
  • Normální hloubka dolního fornixu je přibližně 11 mm. Zmenšená hloubka dolní fornice je abnormální a měla by vést k dalšímu vyšetřování.
    

    Pacient s pokročilým, konečným stadiem onemocnění. Všimněte si rozsáhlé povrchové keratinizace a symblefary.

• Stádium III: Tvorba symblefary
  • Lze zjistit stažením dolního víčka dolů, zatímco se pacient dívá nahoru a naopak.
• Stádium IV: Ankyloblefaron
  • Představuje konečné stádium onemocnění s keratinizací povrchu a rozsáhlými adhezemi mezi očním víčkem a koulí, což vede k omezení hybnosti.

Úplná keratinizace povrchu oka u pacienta v konečném stadiu OCP.

Pacienti s OCP se výrazně liší v závažnosti onemocnění a rychlosti progrese, ale neléčené onemocnění často progreduje až u 75 % pacientů. Navíc subepiteliální fibróza u OCP může progredovat i přes klinický klid. Studie provedená ve Velké Británii zjistila, že u 42 % pacientů došlo k progresi onemocnění při absenci klinického zánětu. Histologická analýza těchto pacientů zjistila významný zánětlivý buněčný infiltrát navzdory bílému a klidnému vzhledu spojivky v klinickém obraze, což bylo označeno jako „bílý zánět“. To je obzvláště důležité, protože 30 % pacientů s pokročilou fibrózou spojivky oslepne a představuje klinickou výzvu pro léčbu onemocnění.

Diagnostika

Diagnostika je založena na klinických příznacích a pozitivním přímém imunofluorescenčním vyšetření spojivky. Je nutná biopsie spojivky z aktivně postižené oblasti a spojivková tkáň musí být předložena nefixovaná k analýze. Pokud je postižení difuzní, doporučuje se biopsie dolního spojivkového fornixu. Doporučuje se uvážlivá biopsie, protože OCP je obliterující onemocnění spojivky a mělo by být odebráno pouze minimální množství nezbytné tkáně. Alternativně může být diagnostická i biopsie aktivní léze ústní sliznice.

Imnofluorescence odhalí lineární barvení zóny epitelové bazální membrány. Senzitivita imunofluorescence může být až 50%, zejména u dlouhotrvající/těžké cikatrizace z důvodu ztráty imunoreaktantů a destrukce bazální membrány při dlouhotrvajícím onemocnění.

Serologické vyšetření se v diagnostice rutinně nepoužívá. Sekvenční fotografie jsou užitečné pro sledování klinické progrese.

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika OCP je široká, protože zahrnuje diferenciál pro cicatriciální konjunktivitidu. Diferenciál zahrnuje infekční etiologii, jako je trachom, zánětlivou etiologii, jako je rosacea, autoimunitní etiologii, jako je lineární IgA onemocnění, nemoc štěpu proti hostiteli (GVHD) a Stevens Johnsonův syndrom (SJS), alergickou etiologii, jako je atopie, trauma spojivky, chemické popáleniny, medikamentózní onemocnění, radiace a neoplazie.

Běžnou překážkou klinické diagnózy je medicamentosa, která má za následek stav nazývaný pseudopemfigoid. Pseudopemfigoid je klinicky totožný s OCP, ale je způsoben dlouhodobým užíváním některých provinilých lokálních léků. Biopsie spojivky může vykazovat lineární zbarvení zóny spojivkové bazální membrány. Odlišení od OCP je obtížné. Diagnostické je vymizení po přerušení léčby přípravkem, který ji vyvolal. Bylo zjištěno několik topických léků, včetně pilokarpinu, epinefrinu, timololu, idoxuridinu, jodidu echothiofátu a bromidu demekaria.

Léčba

Bez léčby onemocnění progreduje až u 75 % pacientů. Systémová léčba sice u většiny pacientů zastaví progresi cikatrizace, ale přibližně u 10 % z nich selže. Systémová léčba je u OCP nezbytná, protože oční postižení tvoří vysoce rizikovou podskupinu MMP a samotná lokální léčba je nedostatečná. Systémovou léčbu nejlépe řídí lékař vyškolený v řízení protizánětlivé a imunomodulační léčby vzhledem k významnému riziku systémových komplikací vyžadujících časté monitorování krevních testů. Při léčbě OCP je účinných několik léků a doporučuje se postupné stupňování léčby při nedostatečné odpovědi.

Topickou léčbu lze použít jako doplněk při povrchovém onemocnění, neměla by však nahrazovat systémovou léčbu. Topická terapie zahrnuje optimalizaci lubrikace očního povrchu umělými slzami a punkční zátkou. Lokální a subkonjunktivální steroidy mohou zmírnit příznaky, ale jsou neúčinné pro léčbu základního onemocnění. Topický cyklosporin se ukázal jako neúčinný, zatímco topický takrolimus byl v malých sériích případů úspěšný. Subkonjunktivální mitomycin-c byl rovněž zkoušen v malých sériích případů s různým účinkem.

Pokud onemocnění zůstává po několika letech systémové léčby klidné, mnoho lékařů je často schopno systémovou léčbu úspěšně ukončit. Je však důležité pacienta nadále sledovat, zda nedojde k recidivě onemocnění, protože až u 22 % pacientů dojde k recidivě.

Mírné onemocnění

Dapson je účinná a běžně používaná protizánětlivá léčba u OCP při mírném onemocnění a při absenci rychlé progrese. Dapson se zahajuje dávkou 50 mg/den a pomalu se zvyšuje podle tolerance až o 25 mg každých 7 dní na účinnou dávku, která se obvykle pohybuje mezi 100-200 mg/den. Pokud není do 3 měsíců dosaženo výrazného zlepšení, doporučuje se eskalace léčby, např. na azathioprin nebo methotrexát.

Systémové komplikace dapsonu zahrnují hemolýzu a methemoglobinémii. Deficit G6PD (glukózo-6-fosfátdehydrogenázy) je kontraindikací léčby dapsonem, protože dapson může precipitovat hemolytickou krizi. Všichni pacienti by měli být před zahájením léčby dapsonem vyšetřeni na deficit G6PD.

Sulfapyridin je rovněž perorální antibiotikum a je dobře tolerovanou alternativou u pacientů s mírným průběhem onemocnění, kteří nemohou užívat dapson. Účinnost sulfapyridinu (účinný přibližně u 50 % pacientů) je však nižší než dapson.

Středně těžké až těžké onemocnění

Kortikosteroidy mají rychlý účinek a jsou užitečné během akutní fáze těžkého nebo rychle progredujícího onemocnění. Současně by měla být zahájena adjuvantní imunomodulační léčba šetřící kortikosteroidy, protože může trvat týdny, než se stane terapeutickou. To umožní rychlejší vysazení steroidů a nejkratší nezbytnou dobu steroidní terapie vzhledem k významným systémovým nežádoucím účinkům dlouhodobé steroidní terapie. Obecně platí, že jakmile je dosaženo klidového stavu, steroidy se snižují pomalu. Před zahájením léčby steroidy se doporučuje provést screening na tuberkulózu (TBC).

Bylo prokázáno, že azathioprin je účinnou terapií šetřící steroidy. K dosažení maximálního účinku je třeba 8-12 týdnů léčby, a proto by měl být zpočátku používán současně se steroidy. Před zahájením léčby azathioprinem se doporučuje provést screening na nedostatek thiopurinmetyltransferázy (TPMT), protože u pacientů s nedostatkem TPMT je vyšší riziko vzniku mvelosuprese. Mezi systémové komplikace patří leukopenie, pancytopenie, infekce, malignita a syndrom přecitlivělosti vyvolaný lékem.

Bylo prokázáno, že metotrexát je účinnou monoterapií OCP s menším počtem nežádoucích účinků ve srovnání s azathioprinem, cyklofosfamidem a dapsonem. Studie SITE (Systemic Immunosuppressive Therapy for Eye Diseases) zjistila, že cyklofosfamid byl účinný při kontrole zánětu u 70,7 % pacientů s OCP po 1 roce, přičemž 66,9 % pacientů užívalo méně nebo stejně jako 10 mg prednisonu. Nízké dávky metotrexátu jsou účinné zejména u mírné až středně těžké OCP. Systémové komplikace zahrnují hepatotoxicitu, nefrotoxicitu, pneumonitidu, plicní fibrózu, pancytopenii a malignitu.

Tetracykliny jsou dobře tolerované protizánětlivé látky a bylo zjištěno, že jsou účinné u mírné až středně těžké OCP, zejména v kombinaci s nikotinamidem.

Mykofenolát mofetil se ukázal jako dobře tolerovaná a účinná léčba OCP. Terapeutická dávka je obvykle 1000-2000 mg/den. Mezi systémové komplikace patří leukopenie.

Cyklosporin byl použit pouze u malých sérií pacientů a byla u něj zaznamenána různá míra účinnosti.

Těžké onemocnění

Cyklofosfamid je první linií u pacientů s těžkým onemocněním nebo rychlou progresí. Měl by být zahájen společně se steroidy a může být dávkován perorálně nebo intravenózně. Krátký cyklus pulzní intravenózní léčby (např. 3 dny) může být zvláště účinný pro dosažení rychlé kontroly, je-li to nutné, např. před operací. Studie SITE zjistila, že cyklofosfamid byl účinný při kontrole zánětu u 80,8 % pacientů s OCP po 1 roce, přičemž 58,5 % pacientů užívalo méně nebo stejně jako 10 mg prednisonu. Systémové komplikace zahrnují myelosupresi, karcinogenezi a teratogenitu.

Intravenózní imunoglobulin (IVIG) je vyhrazen pro pacienty s progredujícím onemocněním, které nereaguje na systémové steroidy a cyklofosfamid, a bylo zjištěno, že je účinnou léčbou. Dávkování probíhá každé 3-4 týdny až do dosažení klidového stavu, což obvykle vyžaduje 4-12 cyklů. Systémové komplikace jsou závažné a zahrnují anafylaxi, diseminovanou intravaskulární koagulaci (DIC), aseptickou meningitidu a akutní selhání ledvin. Proto je IVIG, která je vyhrazena pro refrakterní onemocnění.

Biologika, včetně anti-TNF látek etanercept a infliximab, antagonisty IL-2 daklizumabu a anti-CD20 protilátky rituximabu, se v malých studiích u pacientů s refrakterní OCP ukázala jako účinná. Kombinace IVIG a rituximabu se ukázala jako účinná i u refrakterní OCP.

Komplikace

Zdánlivě banální chirurgický zákrok a trauma spojivky mohou vést k závažnému zhoršení onemocnění. Chirurgický zákrok, jako je léčba trichiázy, entropia a katarakty, by měl být pokud možno odložen do doby, než bude dosaženo kontroly aktivního onemocnění. V některých situacích to nemusí být možné a nejlepší je multidisciplinární přístup.

Plikace retraktoru dolního víčka při trichiáze zabraňuje chirurgickému zákroku na spojivce a ukázalo se, že je bezpečná a účinná, pokud se provádí v prostředí klinicky klidné OCP. Kryoterapie pro léčbu trichiázy se rovněž ukázala jako bezpečná a středně účinná, pokud je prováděna při klinicky klidné OCP. V sérii případů pacientů s dobře kontrolovanou OCP podstupujících opravu entropia byla úspěšná oprava provedena u všech pacientů bez ohledu na typ operace.

Bezpečné a úspěšné provedení operace katarakty bylo prokázáno v několika sériích případů pacientů s dobře kontrolovanou OCP. Ke snížení rizika exacerbace se doporučuje čistý rohovkový řez.

Glaukom je rovněž možnou komplikací OCP a je obzvláště obtížné jej diagnostikovat a léčit. Měření IOP je nespolehlivé a vyšetření a pomocná vyšetření jsou omezena onemocněním povrchu oka. Série případů 61 pacientů s těžkou OCP zjistila, že 21 % pacientů mělo také glaukom a u dalších 9 % se v průběhu sledování vyvinul glaukom.

Přetrvávající epiteliální defekt může vyžadovat transplantaci amniové membrány nebo ProkeraⓇ.

OCP byla popsána u pacientů s dalšími souběžnými revmatologickými onemocněními včetně revmatoidní artritidy, lupusu a spondyloartropatií HLA-B27.

Budoucí směry

Testování specifických slzných proteinů pomocí membránových matric může být potenciální metodou sledování odpovědi na léčbu. Pomocí soupravy membránového pole zakoupené od společnosti RayBiotech Inc. testovali Chan et al 43 angiogenních modulátorů a zjistili zvýšené hladiny IL-8 a MMP-9 v slzách pacientů s OCP, přičemž tyto hladiny se při systémové imunoterapii snížily. arafat et al navrhli hladiny MPO v slzách jako citlivý a specifický kvantitativní marker aktivity onemocnění.

Bylo prokázáno, že transplantace kultivovaného epitelu ústní sliznice je účinná při léčbě onemocnění povrchu oka sekundárně způsobeného nedostatkem limbálních kmenových buněk (včetně OCP) a je slibnou cestou léčby.

Keratoprotéza nebo osteo-odonto-keratoprotéza může být použita k rehabilitaci zraku u těžkého konečného stadia onemocnění a je aktivní oblastí probíhajícího výzkumu. Bylo zjištěno, že bostonská keratoprotéza typu I má méně příznivé klinické výsledky ve srovnání s implantací bostonské keratoprotézy typu II u OCP.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 Arafat SN, Suelves AM, Spurr-Michaud S, et al. Neutrophil Collagenase, Gelatinase and Myeloperoxidase in Tears of Stevens-Johnson Syndrome and Ocular Cicatricial Pemphigoid Patients. Ophthalmology. 2014;121(1):79-87.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Oční patologie a nitrooční nádory. Základní a klinický vědecký kurz (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2014; s. 54-56.
3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 Vnější onemocnění a rohovka. Základní a klinický vědecký kurz (BCSC). American Academy of Ophthalmology, 2014; s. 344-345.
4. Tyagi S, Bhol K, Natarajan K, Livir-Rallatos C, Foster CS, Ahmed AR. Ocular cicatricial pemphigoid antigen: Částečná sekvence a biochemická charakterizace. Proc. Natl. Acad. Sci. 1996;93(25):14714-14719.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 Zakka LR, Reche P, Ahmed AR. Role genů MHC II. třídy v patogenezi pemfigoidu. Autoimmunity Reviews. 2011;(11):40-47.
6. 6.0 6.1 6.2 Bhol KC, Dans MJ, Simmons RK, et al. The autoantibodies to alpha 6 beta 4 integrin of patients affected by ocular cicatricial pemphigoid recognize predominantly epitopes within the large cytoplasmic domain of human beta 4. (Autoprotilátky proti alfa 6 beta 4 integrinu u pacientů postižených očním pemfigoidem rozpoznávají převážně epitopy v rámci velké cytoplazmatické domény lidské beta 4.). J Immunol. 2000 Sep 1;165(5):2824-9.
7. 7.0 7.1 7.2 Kumari S, Bhol KC, Simmons RK, et al. Identification of ocular cicatricial pemphigoid antibody binding site(s) in human beta4 integrin. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2001 Feb;42(2):379-85.
8. 8.0 8.1 8.2 Ahmed AR, Foster S, Zaltas M, et al. Association of DQw7 (DQB1*0301) with ocular cicatricial pemphigoid. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1991;88(24):11579-11582.
9. 9.0 9.1 9.2 Yunis JJ, Mobini N, Yunis EJ, et al. Common major histocompatibility complex class II markers in clinical variants of cicatricial pemphigoid. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1994;91:7747-7751.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 Heiligenhaus A, Schaller J, Mauss S, et al. Eosinophil granule proteins expressed in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1998;82(3):312-317.
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 Saw VPJ, Offiah I, Dart RJ, et al. Conjunctival Interleukin-13 Expression in Mucous Membrane Pemphigoid and Functional Effects of Interleukin-13 on Conjunctival Fibroblasts in Vitro. Am J Pathol. 2009;175 (6):2406-2415.
12. 12.00 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 12.07 12.08 12.09 12.10 12.11 12.12 12.13 12.14 12.15 DaCosta J. Ocular cicatricial pemphigoid masquerading as chronic conjunctivitis: a case report. Clinical Ophthalmology. 2012;6:2093-2095.
13. 13.0 13.1 Lambiase A, Micera A, Mantelli F, et al. T-helper 17 lymfocyty u očního cicatriciálního pemfigoidu. Molecular Vision. 2009;15:1449-1455.
14. 14.0 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 Saw VPJ, Schmidt E, Offiah I, et al. Profibrotic Phenotype of Conjunctival Fibroblasts from Mucous Membrane Pemphigoid. Am J Pathol. 2011;178(1):187-197.
15. Creuzot-Garcher C, H-Xuan T, Bron AM, et al. Blood group related antigens in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 2004;88:1247-1251.
16. 16.0 16.1 16.2 Chan MF, Sack R, Quigley DA, et al. Membrane Array Analysis of Tear Proteins in Oční cicatriciální pemfigoid. Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry. 2011;88(8):1005-1009.
17. 17.00 17.01 17.02 17.03 17.04 17.05 17.06 17.07 17.08 17.09 17.10 17.11 17.12 17.13 17.14 17.15 17.16 17.17 17.18 17.19 17.20 17.21 17.22 17.23 17.24 17.25 17.26 17.27 17.28 17.29 17.30 17.31 Xu H-H, Werth VP, Parisi E, Sollecito TP. Mucous Membrane Pemphigoid. Dental clinics of North America. 2013;57(4):611-630.
18. Chan, Roxanne. (1998). Ocular Cicatricial Pemphigoid. Svazek III. Převzato z: http://www.uveitis.org/docs/dm/ocular_cicatricial_pemphigoid.pdf
19. 19.0 19.1 Higgins GT, Allan RB, Hall R, Field EA, Kaye SB. Vývoj očního onemocnění u pacientů se slizničním pemfigoidem postihujícím ústní sliznici. Br J Ophthalmol. 2006;90(8):964-967.
20. 20.00 20.01 20.02 20.03 20.04 20.05 20.06 20.07 20.08 20.09 20.10 20.11 20.12 20.13 20.14 Elder MJ, Bernauer W, Leonard J, Dart JK. Progrese onemocnění u očního cicatriciálního pemfigoidu. Br J Ophthalmol. 1996;80(4):292-296.
21. 21.0 21.1 Williams GP, Radford C, Nightingale P, Dart JKG, Rauz S. Evaluation of early and late presentation of patients with ocular mucous membrane pemphigoid to two major tertiary referral hospitals in the United Kingdom. Eye. 2011;25(9):1207-1218.
22. 22.00 22.01 22.02 22.03 22.04 22.05 22.06 22.07 22.08 22.09 22.10 22.11 22.12 22.13 22.14 22.15 22.16 22.17 22.18 22.19 22.20 22.21 22.22 22.23 22.24 22.25 22.26 22.27 22.28 22.29 Neff AG, Turner M, Mutasim DF. Strategie léčby pemfigoidu sliznic. Ther Clin Risk Manag. 2008;4(3):617-626.
23. Fern AI, Jay JL, Young H, MacKie R. Dapsonová terapie akutní zánětlivé fáze očního pemfigoidu. Br J Ophthalmol. 1992;76(6):332-335.
24. 24.0 24.1 Elder MJ, Leonard J, Dart JK. Sulphapyridine–a new agent for the treatment of ocular cicatricial pemphigoid (Sulfapyridin – nová látka pro léčbu očního pemfigoidu). Br J Ophthalmol. 1996;80(6):549-552.
25. Gangaputra S, Newcomb CW, Liesegang TL, et al. Methotrexate for Ocular Inflammatory Diseases. Ophthalmology. 2009;116(11):2188-98.e1.
26. 26.0 26.1 Elder MJ, Lightman S, Dart JK. Úloha cyklofosfamidu a vysokých dávek steroidů u očního cicatriciálního pemfigoidu. Br J Ophthalmol. 1995;79(3):264-266.
27. 27.0 27.1 Pujari SS, Kempen JH, Newcomb CW, et al. Cyclophosphamide for ocular inflammatory diseases. Ophthalmology. 2010;117(2):356.
28. Sami N, Bhol KC, Ahmed AR. Léčba orálního pemfigoidu intravenózním imunoglobulinem jako monoterapie. Dlouhodobé sledování: vliv léčby na titry protilátek proti lidskému α6 integrinu. Clin Exp Immunol. 2002;129(3):533-540.
29. Elder MJ, Dart JK, Collin R. Inferior retractor plication surgery for lower lide entropion with trichiasis in ocular cicatricial pemphigoid. Br J Ophthalmol. 1995;79(11):1003-1006.
30. Elder MJ, Bernauer W. Kryoterapie trichiázy u očního cicatriciálního pemfigoidu. Br J Ophthalmol. 1994;78(10):769-771.
31. Gibbons A, Johnson TE, Wester ST, et al. Management of Patients with Confirmed and Presumed Mucous Membrane Pemphigoid Undergoing Entropion Repair. Am J Ophthalmol. 2015;159(5):846-852.
32. 32.0 32.1 Puranik CJ, Murthy SI, Taneja M, Sangwan VS. Výsledky operace katarakty u očního cicatriciálního pemfigoidu. Ocul Immunol Inflamm. 2013;21(6):449-54.
33. 33.0 33.1 Geerling G, Dart JK. Management a výsledky operace katarakty u očního cicatriciálního pemfigoidu. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000;238(2):112-8.
34. Miserocchi E1, Baltatzis S, Roque MR, et al. The effect of treatment and its related side effects in patients with severe ocular cicatricial pemphigoid. Ophthalmology. 2002;109(1):111-8.
35. Kaushik P, Ghate K, Nourkeyhani H, et al. Pure ocular mucous membrane pemphigoid in a patient with axial spondyloarthritis (HLA-B27 positive). Rheumatology. 2013;52:2097-2099.
36. Sotozono C, Inatomi T, Nakamura T, et al. Transplantace kultivovaného epitelu ústní sliznice pro přetrvávající epiteliální defekt u závažných onemocnění povrchu oka s akutní zánětlivou aktivitou. Acta Ophthalmologica. 2014;92(6):e447-e45.
37. Palioura S, Kim B, Dohlman CH, et al. Bostonská keratoprotéza typu I u pemfigoidu sliznice. Cornea. 2013;32:956-961.