Brittany Caponeové odstranili nádor na mozku, zatímco si povídala se svými lékaři. Nové průlomové poznatky v chirurgii za bdělého stavu otevírají lékařům svět možností. Takto to vypadá u pacientky

„Brittany, vyjmenuj dny v týdnu.“

„Neděle, pondělí, úterý, středa, čtvrtek, pátek, sobota.“

„Čím se holíš?“

„Žiletkou.“

„Jakou barvu má tráva?“

„Zelenou.“

„Jakou barvu má obloha?“

„Modrou. Právě jsi mi položil tyhle otázky.“

Je to už třetí kolo a čtyřiadvacetiletá Brittany Caponeová je z toho opakování rozladěná. Její podrážděnost je vlastně velmi dobré znamení; znamená to, že je čilá a normálně komunikuje, bez ohledu na to, že leží na operačním sále v Memorial Sloan Kettering Cancer Center s rozříznutým lalokem lebky o velikosti mandarinky.

Caponeová se podrobuje otevřené operaci mozku, aby jí odstranili nádor, který je nebezpečně blízko oblasti v mozku, jež ovládá řeč a schopnost porozumět jazyku. Díky operaci, při níž je Caponeová při vědomí a mluví, může její chirurg, doktor Philip Gutin, zjistit, kde přesně končí útočný výrůstek a začíná oblast mozku zvaná Wernickeho centrum. Gutin tak může zjistit, jak blízko může řezat, aniž by trvale ovlivnil pacientčinu schopnost mluvit.

Před desítkami let byla u pacientů s epilepsií zavedena operace bdělosti: chirurgové udržovali pacienty v bdělosti natolik, aby se ujistili, že ničí tkáň v mozku, která způsobuje nekontrolované záchvaty. Ale teprve s nedávným zavedením technologie mapování mozku – která lékařům umožňuje vytvořit přesnou digitální repliku kartografie mozku člověka – a vysoce sofistikovaných anestetik se stále více chirurgů začalo smiřovat s myšlenkou probouzet své pacienty během operace. „Zájem o operaci za bdělého stavu na národní i mezinárodní úrovni určitě roste,“ říká Gutin.

V současné době se jedná o operaci mnoha druhů mozkových nádorů, zejména těch, které se jako u Caponeho nacházejí tak blízko centra řeči. Jeho odstranění v době, kdy je pacient zcela pod sedativy, by už nepřipadalo v úvahu, říká doktor Emery Brown, profesor anesteziologie na Massachusettské všeobecné nemocnici a Harvardské lékařské fakultě. „To by bylo prostě špatně.“

To také znamená, že Nicole Brennanová, specialistka na neurodiagnostickou fMRI, bude na Caponeho dál pálit otázky, dokud se Gutin nepřesvědčí, že přesně ví, jak daleko může při odstraňování jejího výrůstku zajít. „Kolik věcí je v tuctu?“ „Vyjmenujte něco, čím píšete.“ „Jmenujte něco, v čem se dá sedět.“ Capone, jehož dosavadní odpovědi byly bleskové, jen na okamžik zaváhá, než řekne: „Židle.“

Operační tým začne bzučet. Ta krátká pauza naznačuje, že se Gutin blíží k Wernickeově oblasti v Caponeho levé mozkové kůře. Poškození této oblasti by mohlo způsobit, že Caponeová nebude do konce života schopna rozumět nebo používat jazyk.

„Jmenujte něco, čím malujete.“

„Ehm, štětec.“

To Gutina a jeho tým uspokojuje. Teď už vědí, kde je zakázaná zóna, a vyznačí ji v digitálním mapovacím systému, který, něco jako neurální GPS, dokumentuje každý centimetr Caponeho mozku. „Motorická a řečová oblast jsou dvě věci, na které jsme obzvlášť opatrní,“ říká později Gutin, protože hemiplegie a afázie – neschopnost mluvit – jsou dva z možných následků. Jakmile se vymezí místo, kde se bude řezat, aby se nádor odstranil, Caponeové se opět zvýší dávka anestetika propofol a ona opět usne, zatímco se výrůstek odstraňuje.

Tato flexibilita v kontrole bdělého stavu a bezvědomí pacienta přichází díky novým lékům a technikám, které zkracují dobu, kterou k tomu anesteziologové potřebují. V případě Caponeové trvalo asi 15 minut, než ji probudili, a jen několik minut, než opět usnula. „S dnešními technikami je to opravdu téměř jako otočit vypínačem,“ říká Dr. Robert Harbaugh, ředitel neurologického institutu na Penn State a prezident Americké asociace neurochirurgů. „Pacient může v jednu chvíli spát a za chvíli být vzhůru.“

Přiznává však, že se této myšlence zpočátku trochu obával. Někteří chirurgové vzpomínají na vzácné, ale noční můry pacientů, kteří uvádějí, že se během celkové anestezie nechtěně probudili; všechno cítí, ale nemohou mluvit ani se hýbat, protože jsou ochromeni anestetiky. „Zpočátku jsem měl určité obavy,“ říká Harbaugh. „Co by se stalo, kdyby se někdo rozrušil a pokusil se vyskočit ze stolu?“

Jeho obavy byly neopodstatněné a místo toho se operace v bdělém stavu stále více ukazuje jako užitečný způsob, který pomáhá chirurgům provádět přesnější a méně škodlivé zákroky. Neurochirurgové, kteří se ucházejí o certifikaci, jsou nyní při ústní zkoušce dotazováni na techniky awake surgery. „Ještě před několika lety bylo velmi vzácné vidět tyto případy na ústní komisionální zkoušce,“ říká Harbaugh.

A rozšiřuje se i mimo mozek. Operace v bdělém stavu využívají například chirurgové hlavy a krku, kteří implantují protézy nahrazující poškozené hlasivky. To, že je pacient při vědomí a mluví, jim pomáhá správně umístit zařízení a obnovit jeho schopnost pohodlně mluvit. Ortopedičtí chirurgové také probouzejí pacienty, když operují poškozené míchy, a žádají je, aby pohnuli prsty na nohou, aby se ujistili, že náhodou nepoškodili kritické motorické nervy probíhající podél páteře.

To, co se neurochirurgové dozvídají díky mapování a dokumentování svých zkušeností, přináší například i obecné poznatky o tom, kde jsou mozkové struktury umístěny a jak mírně odlišné polohy mohou u různých lidí zaujímat.

Pro Caponeovou byla představa, že bude při operaci bdělá, spíše fascinující než děsivá a stejně jako většina pacientů operovaných za bdělého stavu měla největší obavy, zda bude něco cítit. Při operaci mozku to není problém, protože neurony v mozku nemají receptory bolesti, takže pokud je pokožka hlavy řádně znecitlivěna, pacienti „necítí“ nic z toho, co chirurgové dělají v samotném mozku. Bolesti hlavy, pokud k nim dojde, jsou způsobeny nárůstem tlaku v cévách nebo zánětem svalů či nervů ve skalpu.

Nakonec jedinou hrůzu, kterou operace způsobila, říká Caponeová, je skutečnost, že nemohla sledovat celý zákrok na obrazovce v reálném čase. „Uvidím nádor, než ho pošlete na biopsii?“ ptá se asi 20 minut po otevření mozku. Odpověď zněla ne.

Přišly však i dobré zprávy. Ukázalo se, že malý vzorek, který Gutin testoval, je nezhoubný.

Caponeová šla o čtyři dny později domů a za pár měsíců byla zpátky v práci. „Daří se mi skvěle,“ říká. „Je to, jako by se nikdy nic nestalo.