– Zvažte předepisování monofázických tablet jako první volby u žen, které začínají užívat perorální antikoncepci (OC), vzhledem k tomu, že používání vícefázových přípravků není výhodné, a vzhledem k většímu počtu studií prokazujících bezpečnost a účinnost monofázických tablet.
– Vyhněte se předepisování OC s estrogenem – dokonce i s ultra nízkou dávkou estrogenu – ženám s vysokým rizikem žilního tromboembolismu, vzhledem k tomu, že neexistují studie, které by ukazovaly rozdíly u nízkých (25-35 mcg) dávek ethinylestradiolu oproti ultra nízkým dávkám (10 mcg) přípravků.
Síla doporučení (SOR)
– Dobrá kvalita důkazů orientovaných na pacienta
– Nekonzistentní nebo omezená kvalita důkazů orientovaných na pacienta
– Konsensus, obvyklá praxe, názor, důkazy orientované na onemocnění, série případů
Pro zdravou ženu, která má zájem o antikoncepci, je na trhu více přípravků perorální antikoncepce (OC), ze kterých si může vybrat. Existují však nějaké významné rozdíly v jejich účinnosti nebo bezpečnostních profilech, které činí jeden přípravek lepším?
Srovnávací studie OC se snažily odpovědět na tyto otázky hodnocením přípravků, které obsahují syntetické složky: ethinyl estradiol, norethindron, levonorgestrel, desogestrel, norgestimát, gestoden a drospirenon.
Naneštěstí mnoho studií, které hodnotily OC, mělo metodologické nedostatky, takže jejich klinický význam byl matoucí. Jen málo randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) bylo dvojitě zaslepených nebo napájených tak, aby zjistily málo časté výsledky, jako je těhotenství nebo nežádoucí účinky. Studie jsou zřídka reprodukovány jinými výzkumníky a mnohé z nich byly financovány farmaceutickými společnostmi, které jsou ve střetu zájmů. Navzdory těmto nedostatkům je možné z existujících studií získat cenné údaje.
Vzhledem k tomu je naším cílem v tomto článku přezkoumat, zda existují významné rozdíly v účinnosti, kontrole cyklu (krvácení), nežádoucích účincích nebo spokojenosti, které mohou lékařům a pacientkám pomoci při výběru vhodného přípravku.
Srovnání účinnosti OC
Účinnost OC je dána přirozenými vlastnostmi zabránit ovulaci, početí a/nebo implantaci, pokud je přípravek používán správně.1,2 a při typickém nedůsledném užívání v populaci (tj. adherenci).3 Účinnost se také měří podle toho, zda je metoda přerušena a zda dojde k mezeře v antikoncepci umožňující vznik těhotenství.
Neexistují důkazy, že by některý kombinovaný nebo pouze progesteronový hormonální přípravek byl ve své podstatě lepší v prevenci ovulace, početí nebo implantace. (Více informací o kombinovaných OC naleznete v části „Bližší pohled na kombinovaná OC“ na straně E3.) Teoreticky mohou být progestiny s delším poločasem účinnější v prevenci ovulace, pokud se pilulka neužívá každý den ve stejnou dobu, a pilulky s prodlouženým cyklem poskytují trvalejší potlačení ovulace. Žádná studie však neprokázala, že by některý přípravek byl účinnější.
Přehled Cochrane z roku 20044 porovnával progestiny v OC zkoumáním 22 různých studií s různými studijními protokoly. Přehled zjistil nižší míru přerušení léčby u pacientek užívajících OC s progestiny druhé generace ve srovnání s progestiny první generace (relativní riziko =0,79; 95% interval spolehlivosti 0,61-0,91) a ještě nižší míru přerušení léčby u OC s prodlouženým cyklem, což může snížit adherenci a zvýšit míru přerušení léčby, a tím zvýšit riziko otěhotnění. Kromě toho byla kontrola cyklu lepší u progestinových OC druhé generace ve srovnání s progestinovými OC první generace. Míra účinnosti, kontroly cyklu a nežádoucích účinků byla u drospirenonu a desogestrelu podobná. Přehled dospěl k závěru, že progestiny druhé a třetí generace jsou v kombinovaných OC upřednostňovány před progestiny první generace,4 ačkoli důkazy nejsou silné.
Co generika? Aby mohl být přípravek považován za bioekvivalentní generikum schválené FDA ke značkovému přípravku, musí farmakokinetické studie prokázat, že přípravek poskytuje ekvivalentní sérové hladiny. Neexistují žádné studie hodnotící rozdíly v účinnosti generických a značkových OC. Generické léky obvykle stojí přibližně o 50 % méně než značkové OC.5 Kanadská společnost porodníků a gynekologů podporuje generické přípravky, které „poskytují větší výběr a levnější možnosti“.6
Jaké jsou rozdíly mezi jednotlivými možnostmi?
Ačkoli OC obecně mají pověst přípravků způsobujících nežádoucí účinky, při srovnání s placebem nebyly zaznamenány žádné významné nálezy v četnosti bolestí hlavy, nevolnosti, zvracení, bolesti prsou nebo přírůstku hmotnosti.7,8 Vzhledem k tomu je nepravděpodobné, že by mezi jednotlivými přípravky existovaly rozdíly.
Ultra-nízký obsah estrogenu. Množství estrogenu v OC bylo sníženo na 10 až 35 mcg, aby se minimalizovaly nežádoucí účinky a nežádoucí příhody, avšak zůstalo na úrovni dostatečné pro zajištění kontroly menstruačního cyklu s minimálním průlomovým krvácením. Mezi výhody přípravků s ultra nízkým obsahem estrogenu 10 mcg patří snížení estrogenu, nežádoucích účinků9 , ale mezi nevýhody patří průlomové krvácení, které může negativně ovlivnit adherenci.10 Ve dvojitě zaslepené RCT 649 žen porovnávající OC s gestodenem 75 mcg a buď 20 mcg, nebo 30 mcg ethinylestradiolu (EE) se objevilo více intermenstruačního průlomového krvácení u skupiny s 20 mcg (P<0,05). Tento rozdíl nebyl dostatečný k tomu, aby způsobil zvýšenou míru přerušení léčby ve skupině s 20 mcg EE.11
.