(pdf)

Republikánská i Demokratická strana zveřejnily určitou verzi platformy nebo programu pro volby 2020 a zveřejnění těchto platforem vyvolává několik důležitých otázek pro daňové poplatníky.

Zdravotní péče je opět jedním z nejdůležitějších témat, kterým čelí politici v tomto volebním období. Národní unie daňových poplatníků (National Taxpayers Union, NTU) se zajímá o federální a státní zdravotnickou politiku z několika důvodů, z nichž hlavním je, že dobrá zdravotnická politika může podpořit inovace pro spotřebitele a úspory nákladů na hlavní federální a státní zdravotní programy pro daňové poplatníky.

Následuje analýza platformy Demokratické strany pro rok 2020 v oblasti zdravotnictví a programu Trumpovy kampaně pro druhé volební období v roce 2020 v oblasti zdravotnictví (Republikánská strana letos odmítla vytvořit komplexní platformu). Následovat budou některé návrhy NTU na prorůstové a prodaňové alternativy, které by mohly dobře posloužit kterékoli straně v roce 2021 i v dalších letech.

Srovnání

Přestože následuje podrobná analýza platforem obou stran, může být užitečné rychle a názorně porovnat, jak republikáni a demokraté navrhují řešit různé otázky zdravotní politiky. Ilustruje to následující graf:

Platforma Demokratické strany

Demokraté letos nejdříve uspořádali svůj sjezd a tehdy také zveřejnili svou platformu. Ústředním bodem platformy Demokratické strany v oblasti zdravotnictví je vytvoření veřejné volby na trhu podle zákona o dostupné péči (ACA neboli Obamacare), která by konkurovala soukromým zdravotním pojišťovnám, jež v současnosti nabízejí plány na trzích po celé zemi:

Veřejná možnost bude poskytovat alespoň jeden výběr plánu bez spoluúčasti, bude spravována CMS, nikoliv soukromými společnostmi, a bude pokrývat veškerou primární péči bez jakékoliv spoluúčasti a kontrolovat náklady na další léčbu vyjednáváním o cenách s lékaři a nemocnicemi, stejně jako to dělá Medicare ve prospěch starších lidí.

Přibližně čtyři miliony Američanů, kteří by jinak měli nárok na Medicaid ve 12 státech, které nerozšířily Medicaid podle ACA, by byly automaticky zařazeny do veřejné varianty bez pojistného. Starší dospělí by mohli mít přístup k veřejné volbě nebo Medicare od 60 let věku (namísto současného věku odchodu do důchodu u Medicare, který je 65 let).

Plán veřejné volby, jak jej navrhují demokraté, vyvolává několik otázek relevantních pro daňové poplatníky:

• Vzhledem k tomu, že alespoň jeden plán veřejné volby „bude poskytovat alespoň jednu volbu plánu bez odpočtu“, kolik plánů veřejné volby plánují politici nabídnout? Bude nabízena malá sada plánů na celostátní úrovni, nebo bude nabízena řada plánů s různými sazbami, pokrytím a sítěmi podle států nebo regionů?

• Jak budou tvůrci politiky stanovovat sazby pojistného v plánech veřejné volby? Budou se řídit modelem ACA, který omezuje hodnocení podle regionu, typu plánu (individuální vs. rodinný), věku (3:1) a užívání tabáku (1,5:1)? Budou daňoví poplatníci nebo někteří účastníci veřejné volby dotovat pojistné pro miliony Američanů, kteří dostanou veřejnou volbu bezplatně, a pokud ano, jaký to bude mít dopad na výši pojistného?“

• Jak se tvůrci politiky vypořádají se současnými a budoucími politickými pokušeními nabízet veřejnou volbu se sazbou podílu na nákladech (zahrnující pojistné, odpočitatelné položky, spoluúčast a připojištění), která je nižší než náklady na poskytování veřejné volby milionům Američanů? Pokud mají tvůrci politiky v plánu nabízet veřejnou volbu za cenu nižší, než jsou náklady na poskytování péče, jak se vyhnou situaci, kdy soukromí pojistitelé opustí trh, protože nebudou moci konkurovat uměle nízkým vládním cenám?

• Proč demokraté trvají na tom, aby veřejnou volbu spravoval CMS, a nikoli soukromé společnosti? (V jejich platformě není uveden žádný přesvědčivý důvod.) Změnili by politici svůj postoj, kdyby a kde by se ukázalo, že soukromé společnosti mohou zajistit větší efektivitu a úspory pro daňové poplatníky a zároveň zachovat kvalitu pro registrované?

• Jak budou politici budovat efektivní sítě, ať už v jednotlivých regionech nebo na celostátní úrovni, a zároveň agresivně vyjednávat o cenách „stejně jako Medicare“? Studie naznačují, že komerční úhrady se pohybují v průměru mezi 150 a 225 % cen Medicare za lůžkové služby, 160 a 360 % za ambulantní služby a 118 a 180 % za odborné služby. Budou politici vyjednávat o výrazném snížení plateb pro poskytovatele a nemocnice, čímž riskují konsolidaci a/nebo snížení nabídky poskytovatelů? Nebo budou poskytovatelům platit více, než jsou sazby Medicare, což zavazuje k většímu přídělu peněz daňových poplatníků do veřejné volby?“

• Jak se tvůrci politiky vyhnou problémům s nepříznivým výběrem, kdy se do veřejné volby přihlásí pouze pacienti s vysokými náklady na zdravotní péči?

V širším měřítku se platforma snaží dosáhnout obtížného vyvažování kandidáta, který je proti plánům „Medicare for All“ s jedním plátcem, s progresivní frakcí strany, která trvá na tom, že taková politika je nutností. Jak bude strana v tomto vyvažování pokračovat, pokud se na podzim dostane k moci, je klíčovou otázkou s mnohamiliardovými důsledky pro daňové poplatníky.

Platforma obsahuje několik dalších opatření, proti nimž NTU v minulosti vystupovala, přičemž některá z nich mají podporu jak levice, tak pravice. Patří mezi ně:

• Povolení Medicare vyjednávat o cenách léků na předpis a aby se tato cena vztahovala na veřejné i soukromé plátce: NTU poznamenal, že předpokládané úspory plynoucí z vyjednávání o cenách léků na předpis jsou poněkud přízračné, pokud nejsou spojeny s nějakým vyjednávacím nástrojem pro vládu. Nástrojem, který předsedkyně parlamentu Nancy Pelosiová (D-CA) nedávno navrhla dát federálním byrokratům, byla vysoká daň z hrubého prodeje léku výrobcem za odmítnutí vládní ceny, což by mělo dopad na dostupnost budoucích léků a mohlo by vyřadit z provozu malé a střední výrobce. Navzdory určité podpoře vyjednávání o cenách léků na předpis v rámci programu Medicare ze strany obou stran je třeba poznamenat, že část D, tedy příspěvek na léky na předpis v rámci programu Medicare, již umožňuje výrobcům, soukromým plánům a správcům lékárenských výhod (PBM) vyjednávat o cenách léků. Tento systém přinesl americkým seniorům nízké pojistné a bohaté možnosti plánů.

• Omezení cen léků na předpis na úroveň inflace: Jak NTU vysvětlila v souvislosti s loňskými návrhy na inflační strop pro část D, „čím větší bude rozdíl mezi tímto vládou stanoveným stropem (pro program se 45 miliony účastníků) a tržní cenou léku, tím více se budou sponzoři plánů a výrobci léků snažit získat tyto náklady zpět jinde“. Stanovení cen v jednom programu totiž pouze přesouvá nákladovou bublinu na jiné pacienty, jiné léčebné postupy v produktové řadě výrobce nebo na obojí.

• Trvalé zvýšení daňových úlev na pojistné (PTC) v rámci ACA: Platforma podporuje ustanovení legislativy, kterou letos schválila demokratická Sněmovna reprezentantů a NTU se proti ní postavila a která by podle odhadu Rozpočtového úřadu Kongresu (CBO) stála 212 miliard dolarů během 10 let. Tato legislativa by učinila hodnoty PTC štědřejší tím, že by snížila podíl příjmu, kterým domácnosti přispívají na pojistné ACA (z 9,5 % na 8,5 %). Návrh zákona by rovněž umožnil, aby na PTC měly nárok domácnosti nad 400 procent federální hranice chudoby (FPL), což je v roce 2020 roční příjem čtyřčlenné rodiny 104 800 USD. NTU se nedomnívá, že dotace pro šestimístné domácnosti jsou nejefektivnějším využitím omezených peněz daňových poplatníků, a jak jsme již dříve poznamenali, se standardem „procenta z příjmu domácnosti“ „je snadné vidět, jak by exponenciální růst pojistného ve srovnání se skromnějším růstem mezd mohl vést k explozi federálních nákladů na PTC, a to jak nad, tak i pod 400 procenty FPL.“

Další části platformy Demokratické strany vyžadují podrobnější informace. Strana tvrdí, že „zakáže dravé praktiky překvapivého vyúčtování zdravotní péče“, ale mlčí o tom, jak řešit nevyhnutelné spory o platby mezi plány a poskytovateli. Strana tvrdí, že „zvýší cenovou transparentnost v systému zdravotní péče u všech plátců“, ale neuvádí konkrétní způsoby, jak by tak učinila (jako například nedávno navržená nařízení Trumpovy administrativy o cenové transparentnosti). Strana také vyhrožuje antimonopolními opatřeními proti řadě odvětví zdravotní péče, včetně nemocnic, pojišťoven a výrobců léčiv, ale odmítá uvést konkrétní fúze nebo akvizice, které vzbuzují obavy.

Nejdůležitější je, že strana odmítá sdělit, jak bude platit za veřejnou volbu, rozšíření PTC a rozšíření Medicare o zubní péči, zrak a sluch, kromě mnoha dalších zdravotnických iniciativ, které budou pravděpodobně vyžadovat federální daňové dolary. Vyjednávání o lécích na předpis, inflační strop, omezení papírování při vyúčtování zdravotní péče a zrušení daňových úlev pro reklamy na léky na předpis samy o sobě tento program nezaplatí a strana dluží daňovým poplatníkům úplnější vysvětlení kompromisů mezi daněmi a výdaji ve své platformě.

Platforma Republikánské strany

Naneštěstí program Republikánské strany nabízí jen málo podrobností, se kterými by bylo možné pracovat. Strana odmítla přijmout platformu pro rok 2020 a přesunula tuto práci na rok 2024 a nedávno zveřejněný program Trumpovy kampaně pro druhé funkční období obsahuje sedm velmi obecných bodů:

• Snížit ceny léků na předpis;

• Vrátit pacientům a lékařům odpovědnost za náš systém zdravotní péče;

• Snížit pojistné na zdravotní péči;

• Ukončit překvapivé účtování;

• Pokrýt všechny již existující stavy;

• Chránit sociální a zdravotní pojištění; a

• Chránit naše veterány a poskytovat zdravotní péči a služby na světové úrovni.

Všech sedm výše uvedených bodů zní spíše jako cíle než politické návrhy. Přesto mohou být pro daňové poplatníky relevantní následující otázky:

• Pokud bude mít Trumpova administrativa druhé funkční období, odmítne návrhy týkající se léků na předpis, které by mohly ve skutečnosti zvýšit náklady pro daňové poplatníky a spotřebitele, jako je povinnost „Buy American“, dovoz léků na předpis z Kanady, plán „nejvyšších výhod“ pro léky v částech B a D systému Medicare a inflační strop pro části B a D systému Medicare? Bude administrativa místo toho usilovat o produktivní partnerství veřejného a soukromého sektoru, jako tomu bylo v případě inzulinového modelu CMS a jednání s výrobci inhibitorů PCSK9?“

• Co to znamená „vrátit pacientům a lékařům odpovědnost za náš systém zdravotní péče“? V NTU doufáme, že to znamená rozšíření a podporu využívání účtů zdravotního spoření (HSA), které umožňují spotřebitelům mít větší kontrolu nad svým pojištěním a slouží širšímu cíli, jímž je odstranění vazby mezi zdravotním pojištěním a zaměstnáním.

• Jak by Trumpova administrativa v příštích čtyřech letech snížila pojistné na zdravotní pojištění? Ačkoli struktura trhu Medicare Advantage a části D vedla v posledních několika letech ke stabilnímu nebo dokonce klesajícímu pojistnému a krátkodobé pojištění s omezenou dobou trvání (STLDI) nabízí některým spotřebitelům levnou a dočasnou alternativu k drahým plánům na trhu, snížení pojistného je pro tvůrce politiky vysokým úkolem – zejména na trhu zaměstnavatelských plánů, které pokrývají většinu Američanů. Kampaň dluží daňovým poplatníkům úplnější vysvětlení.

• Jak by skončilo druhé Trumpovo funkční období překvapivým vyúčtováním? Administrativa odmítla důrazně podpořit jeden mechanismus řešení sporů o platby před ostatními, ale pouhý odpor proti překvapivému vyúčtování není pro republikány o nic větším politickým návrhem než pro demokraty. NTU vybízí obě strany, aby přijaly jednodušší, méně vládní řešení sporů o překvapivé vyúčtování, jako je model založený na smlouvě nebo prosazování „pravdy v reklamě“.

• Jaký je návrh kampaně na ochranu před existujícím stavem? Administrativa podporuje úplné zrušení zákona ACA, ale zákon ACA ve skutečnosti obsahuje šest překrývajících se ochran před existujícími podmínkami – žádné výjimky z pojištění, žádné hodnocení pojistného, zaručenou dostupnost pojištění, zaručenou obnovitelnost pojištění, žádná omezení způsobilosti a žádné nadměrné čekací doby na pojištění. Navrhuje kampaň zrušit všechna tato omezení, nebo jen některá z nich? Pokud ano, jaký je náhradní plán, který stále „pokrývá všechny již existující podmínky?“

• Kampaň se sice zavazuje „chránit sociální zabezpečení a Medicare“, ale jak bude řešit nadcházející krizi svěřeneckých fondů obou programů? Demokraté již odmítli úsporná opatření, jako je zvýšení věku odchodu do důchodu. Zablokuje zde Trumpův slib jakékoli budoucí snahy o záchranu těchto programů?“

Celkově postrádá program Trumpovy kampaně pro druhé funkční období v oblasti zdravotní péče podrobnosti. Kampaň a Republikánská strana dluží spotřebitelům a daňovým poplatníkům úplnější vysvětlení. Naštěstí jejich spojenci v Republikánském studijním výboru i jinde nabízejí rozsáhlé a podrobné platformy GOP. NTU také doufá, že některé z níže uvedených alternativ mohou být přijaty jednou nebo oběma stranami při zvažování vládní agendy pro rok 2021.

Platforma pro daňové poplatníky

Následující politické návrhy patří v žádném konkrétním pořadí mezi nejnovější a konzistentní návrhy NTU pro politiky. Věříme, že členové obou stran mohou prvky této platformy podpořit, a skutečně několik z níže uvedených návrhů získalo podporu jak republikánů, tak demokratů v Kongresu.

• Rozšířit účty zdravotního spoření (HSA): V říjnu NTU zveřejnila osm návrhů na rozšíření a podporu využívání HSA. Jeden z nich, umožňující držitelům HSA používat dolary z účtu na volně prodejné léky, byl přijat jako součást zákona CARES. Kongres by měl zvýšit limity ročních příspěvků, umožnit komukoli založit si HSA a přispívat do něj (nejen lidem, kteří mají zdravotní plán s vysokou spoluúčastí), a umožnit, aby dolary z HSA mohly být použity na pojistné na zdravotní pojištění. Nedávná legislativa týkající se HSA získala podporu některých demokratů v Kongresu, což naznačuje, že v této širší otázce existuje oboustranná dynamika.

• Přijmout prorůstovou daňovou reformu, která podpoří dodavatelský řetězec ve zdravotnictví: NTU věří, že zákonodárci by se měli vyhnout nákladným a kontraproduktivním mandátům „Buy American“ pro zdravotnické zboží, ale upozornili jsme zákonodárce na prorůstové alternativy, které by podpořily domácí výrobce a zároveň zabránily narušení globálního dodavatelského řetězce. NTU je silným zastáncem plného a okamžitého odpisu nákladů na konstrukce, ale chápeme, že někteří demokraté se proti tomuto návrhu postavili. Mezi alternativy, které jsou stále prorůstové, ale méně snižují federální daňové příjmy, patří neutrální návratnost nákladů (NCR) pro struktury a náprava špatného zacházení s náklady na výzkum a vývoj v zákoně Tax Cuts and Jobs Act.

• Přepracovat část D systému Medicare, včetně limitu pro výdaje z kapes: NTU se domnívá, že pravděpodobně jediným návrhem v oblasti zdravotní politiky, který bude mít v roce 2020 největší oboustrannou dynamiku, je přepracování části D systému Medicare ve spojení se zavedením limitu pro kapesné. To by ochránilo miliony seniorů před přemrštěnými náklady na léky v programu Medicare, zjednodušilo návrh dávek pro pacienty, poskytovatele, CMS, plány a výrobce a snížilo odpovědnost daňových poplatníků za náklady na léky přesahující katastrofickou hranici. CBO rovněž odhaduje, že by to mohlo daňovým poplatníkům v příštím desetiletí ušetřit desítky miliard dolarů. To bylo ústředním bodem legislativy o lécích na předpis, kterou navrhli předseda finančního výboru Senátu Chuck Grassley (R-IA) a řadový člen Ron Wyden (D-OR).

• Zavést smluvní řešení překvapivých účtů za lékařskou péči: Jak bylo uvedeno výše, NTU podporuje smluvní řešení problému překvapivých lékařských účtů, které by pouze vyžadovalo, aby poskytovatel, který v současné době vykonává praxi v zařízení, byl smluvně vázán buď na 1) přijímání plateb výhradně od zařízení, v němž vykonává praxi, nebo 2) přijímání plateb od stejných pojišťoven, s nimiž zařízení uzavírá smlouvy. To by zachovalo určitou míru volby poskytovatele při vyjednávání o smlouvě a zároveň by to ve většině scénářů chránilo pacienty před vyrovnanými účty. Řešení založené na smlouvách by toho všeho dosáhlo bez zavedení nového složitého vládního režimu pro stanovování cen nebo zprostředkování sporů.

• Přijměte několik kroků ke stabilizaci Medicare a Medicaid v dlouhodobém horizontu: Medicare je v problémech, přičemž se předpokládá, že svěřenecký fond nemocničního pojištění (HI) bude v roce 2026 insolventní. Zdá se, že Medicaid má pevnější finanční zázemí, ale prudký nárůst počtu účastníků v rámci rozšíření Medicaid podle ACA, rozpočtová krize COVID-19 a dlouhodobé praktiky států ohrožují jak pacienty Medicaid, tak federální a státní daňové poplatníky, kteří program podporují. Nadace NTU a vzdělávací fond U.S. Public Interest Research Group (PIRG) začátkem letošního roku identifikovaly tři změny v programu Medicare, které by v příštím desetiletí mohly daňovým poplatníkům dohromady ušetřit 167,5 miliardy dolarů: 1) upravit způsob konstrukce rizikového skóre (67,2 miliardy dolarů), 2) poskytnout pravomoc rozšířit konkurenční nabídkové řízení pro určitá zařízení dlouhodobé zdravotní péče (6,1 miliardy dolarů) a 3) snížit platby bonusů za kvalitu plánům Medicare Advantage tím, že se zruší zvyšování referenčních hodnot Medicare Advantage, které jsou vázány na skóre kvality (94,2 miliardy dolarů). Mezi další politické alternativy, které by měli zákonodárci zvážit a které mohou získat podporu obou stran, patří: USD (úspory za 10 let), 2) použití 50 % FMAP pro všechny administrativní výdaje Medicaid (55 mld. USD), 3) zavedení jednotného sdílení nákladů v částech A a B Medicare (44 mld. USD) a 4) zmrazení příjmových prahů pro pojistné vázané na příjem v částech B a D Medicare (40 mld. USD). Výše uvedených sedm politických možností dohromady ušetří daňovým poplatníkům během 10 let 650 miliard dolarů.

Krátce řečeno, části programů obou stran postrádají klíčové detaily, které budou mít zásadní význam pro desítky milionů Američanů se soukromým zdravotním pojištěním a pro daňové poplatníky, kteří podporují federální zdravotní programy. Vzhledem k rostoucím nákladům na zdravotní péči vyžadují návrhy na rozšíření úlohy federální vlády v oblasti pokrytí a péče podrobné odpovědi na náročné otázky daňových poplatníků. A přestože obě platformy obsahují některé chvályhodné cíle, jako je například ukončení překvapivého vyúčtování zdravotní péče, cíl není politický návrh. Naštěstí do dne voleb zbývají ještě měsíce a kandidáti mají stále čas na to, aby voličům předložili přesvědčivé a podrobné argumenty.

.