McHugh (1992) energicky tvrdí, že hysterie – kterou vidí jako více či méně nevědomou snahu pacienta s DID vypadat pro ostatní významněji a mít větší nárok na jejich zájem a podporu – spolu se současnou společenskou kanonizací oběti vysvětluje fantaskní chování těch, kteří tvrdí, že mají více identit a osobností.

Merskey (1992) se domnívá, že nárůst diagnózy DID lze vysvětlit vlivem knihy Tři tváře Evy z roku 1957 a dalších knih a filmů o DID, jakož i nekritickým přijetím diagnózy DID velkým počtem odborníků na duševní zdraví. Tvrdí, že nedokázal identifikovat jediný nekontaminovaný případ DID, který by měl původ v obranné reakci na trauma, což je mechanismus, o němž se klasicky předpokládá, že je základem DID.

McHugh, Merskey a další kritici DID se v podstatě shodují, že chování pojmenované touto diagnózou je sociálně naučené chování. Merskey, který zdůrazňuje interakci pacienta a kultury, považuje chování DID za výrobu šílenství. McHugh, který se zaměřuje na roli profese duševního zdraví v tomto chybném učení, označuje tuto diagnózu za psychiatrické pochybení (McHugh, 1992, 1995; McHugh a Putnam, 1995).

Možná někteří pacienti – ale pravděpodobně ne většina vzhledem k této diagnóze – zažívají traumatem vyvolanou, psychodynamicky založenou disociaci a fragmentaci pocitů, myšlení a chování, která je dostatečná k tomu, aby umožnila koalescenci kolem dvou nebo více odlišných identit. (DSM-IV zakládá diagnózu na chování; význam tohoto chování zůstává často nejasný a nespecifikovaný.) Ať už je původ jejich disociovaného chování jakýkoli, u těch, kteří splňují kritéria pro DID, dochází k častým exacerbacím příznaků a často přicházejí na pohotovost v krizi.

Nadine, 23 let, se chovala způsobem odpovídajícím předpokladu disociovaných identit ve větší míře než kterýkoli jiný pacient, s nímž jsem pracoval. (Jak Nadine k takovému jednání přišla a co její jednání znamenalo, není nakonec známo). Bylo to již potřetí, co jsem byl požádán, abych ji navštívil na pohotovosti. Seděla na královsky modré matraci v izolační místnosti, hlídaná a utěšovaná technikem, který měl k pacientům obzvlášť jemný přístup.

Nadine jako by vedla soud, střídavě mluvila anglicky a rusky, což byl jazyk, který, jak mi později řekla, vážně studovala. Její řeč byla rychlá a naléhavá, hlasitá a důrazná. Většina toho, co říkala, byla srozumitelná, něco ne. Zatímco mluvila, psala do sešitu a dělala tučné tahy, které vytvářely řádky a občas i několik slov. Nadine vypadala a chovala se jako dítě – byla malá, lehce stavěná, měla krátké hnědé vlasy a silné brýle, které se zdály být příliš velké pro její ostře řezaný, divoký obličej.

Nadine přišla z onkologického oddělení v patře. Hrdě se blýskla nemocničním odznakem se svou fotografií a nápisem Dobrovolník vytištěným tučným černým písmem. Měla dva důvody, proč přišla na pohotovost. Potřebovala předepsat paroxetin (Paxil), trazodon (Desyrel) a levotyroxin (Synthroid); její psychiatr se měl vrátit z dovolené až za dva týdny a ona měla léky jen na šest dní. Druhým důvodem bylo, jak sama říkala, že jí začaly vycházet děti. Tyto děti, pokud jsem mohl říct, bylo několik nezralejších aspektů její identity – alters – které měly tendenci působit potíže hlavní identitě, Nadine (jméno, které si zvolila, nikoli její zákonné křestní jméno).

Kdokoli mluvil za soubor labilních identit tvořících vědomí této pacientky, zdánlivě Nadine, poskytl příjemný a často přesvědčivý rozhovor. Mnohé z toho, co řekla, dávalo smysl, ale některé její výroky smysl nedávaly a byly zjevně bizarní. Obojí, jak to přesvědčivé, tak to bizarní, předkládala se stejnou přesvědčivostí, až jsem si myslel, že nedokáže rozlišit jedno od druhého.

Nadine byla hyperaktivní, věděla, kdo je (tj. Nadine), název nemocnice a datum. Její řeč byla rychlá, měla charakter zastavování a rozbíhání a byla hlasitá se špatnou modulací. Na otázku ohledně své nálady uvedla, že se cítí smutná, ale popřela poruchy spánku nebo chuti k jídlu, úbytek hmotnosti, anhedonii, psychomotorickou retardaci (předtím byla rozrušená, nejspíš kvůli úzkosti, ale během rozhovoru byla relativně klidná), delší narušení denního režimu (přišla k nám přímo ze své dobrovolnické práce) nebo myšlenky na to, že by jí bylo lépe zemřít. Popřela jakýkoli úmysl nebo plán ublížit sobě nebo někomu jinému. Trvala na tom, že ji otec fyzicky a sexuálně zneužíval.

Čtyři měsíce předtím byla Nadine po ročním pobytu propuštěna ze státní psychiatrické léčebny. Poté žila dva měsíce ve skupinovém domově, ale byla požádána, aby odešla, když jí personál již nemohl poskytovat potřebnou pozornost (aby zvládla děti, říkala s odkazem na nedospělé alters). V současné době žila s kamarádkou.

Nadine mi řekla, že si chce nechat předepsat léky a jít domů. Ujistila mě, že to zvládne sama. Popřela, že by v minulosti zneužívala alkohol nebo návykové látky (toxikologické vyšetření bylo negativní). Její fyzické zdraví je v současné době dobré, řekla, i když má astma a užívá synthroid na hypotyreózu.

Téměř v závorce se Nadine nechala slyšet, že když byla na záchodě jen pár metrů od místnosti pro odloučené, nějaký muž do mě strkal odpadky.Její tvrzení jsem nebral doslova, ačkoli jsem tuto poznámku zopakoval asistentce lékaře, která okamžitě řekla ne na vlastní nevyslovenou myšlenku, že provede vyšetření pánve.

Když jsem rozhovor ukončil, mluvil jsem s ošetřujícím lékařem pohotovosti, který souhlasil, že pacientka může dostat recepty, o které žádala, a může být propuštěna. Ten večer jsme byli zaneprázdněni a Nadine musela počkat, až napíšu následné pokyny do propouštěcí zprávy a ošetřující lékař ji podepíše. Seděla na jedné z vysokých stoliček, které lemují sesternu, zaujala své místo mezi několika zaměstnanci pohotovosti a sebejistě s nimi hovořila. když jsem jí přinesla k podpisu propouštěcí formulář, Nadine zopakovala, co řekla při rozhovoru o tom, že do ní byly vloženy odpadky, když byla v koupelně. Když jsem nereagoval, rychle se rozčílila a odmítla formulář podepsat. Slíbil jste mi, že mi s tím pomůžete, řekla, aniž by řekla, kdo to slíbil. Později naznačila, že to byl technik, který s ní mluvil v izolační místnosti.

Rozčilení rychle vystřídala hysterie. Pacientka (ať už byl jakýkoli aspekt její disociované, roztříštěné identity nyní prvořadý, pravděpodobně ne Nadine) křičela a přitahovala pozornost personálu pohotovosti i ostatních pacientů, kteří byli vyšetřováni nebo čekali na vyšetření. Během několika vteřin se změnila ze zdánlivě vyrovnané mladé ženy (Nadine?) v hysterické dítě (jedno z dětí, které začalo vycházet těsně před jejím příchodem na pohotovost? Nebo prostě hysterická dospělá osoba), která křičela, že jí nevěnujeme potřebnou a slíbenou pozornost.

Když Nadine opustila prostor pohotovosti, následoval ji mužský technik a procházel kolem čekárny radiologie. Poté se vydala chodbou vedoucí do jižní části nemocnice. Teď už byla zjevně mimo kontrolu, ale nakonec přijala náš návrh, aby se vrátila do čekárny. Odmítla několik židlí v prázdné místnosti a místo toho se rozhodla sedět v rohu, nohy vytažené nahoru, hlavu skloněnou. Asi po 15 minutách se uklidnila natolik, že jsme ji mohli přemluvit, aby se vrátila do izolační místnosti.

Poté, co viděl část tohoto projevu, trval ošetřující lékař na pohotovosti na tom, aby Nadine byla přijata na psychiatrické oddělení nemocnice. Hlasitě protestovala, znovu se rozrušila a řekla, že chce jít domů. Navrhl jsem, abychom počkali, zda se vzpamatuje, a pak to přehodnotili. Shoda však panovala pro přijetí a já jsem nesouhlasil natolik důrazně, abych se tím zabýval.

Nadine volala z telefonu na sesterně svému terapeutovi a nějakou dobu spolu soustředěně hovořily. Vrátil jsem se do kanceláře, abych pracoval na své zprávě, která musela být hotová, než ji odvezli nahoru na psychiatrické oddělení. Pak mi zavolala Nadinina terapeutka, která mi řekla, že pokud jde o ni, Nadine je celý týden usvědčená; že si Nadine někdy opravdu strká předměty do pochvy; a že se bude hospitalizaci bránit zuby nehty.

Na základě možnosti, že by se pacientka (ať už to byl kdokoli – Nadine nebo jedno z dětí) mohla během té půlhodiny, kterou mi trvalo dopsat zprávu, stát rozumnější, rozhodl jsem se ji požádat, aby se na psychiatrické oddělení přihlásila dobrovolně, a doufal jsem, že tak ušetřím další čas a práci spojenou s procesem certifikace. Seděla na židli jen pár metrů od kanceláře a mluvila s mladým mužským pacientem, který seděl na nosítkách, nohy přehozené přes bok. Za těch pár vteřin, které jsem měl na průzkum situace, se zdálo, že spolu komunikují racionálně a spokojeně.

Podepíšu dobrovolně, řekla dřív, než jsem se zmohl na slovo, předvídajíc mou žádost. Potřebuji jen den nebo dva v nemocnici. Nechci dělat problémy. Nadine byla zpátky, nebo to tak alespoň vypadalo.

O dva dny později jsem zavolal ošetřujícímu psychiatrovi, který Nadine přijal na lůžkové oddělení. O konzultaci bylo požádáno gynekologické oddělení. Gynekolog jí provedl pánevní vyšetření a odstranil z pochvy množství úlomků, které mohly pocházet z odpadkového koše na pohotovosti.

Při návštěvě pohotovosti o několik měsíců dříve, když čekala na vyšetření, Nadine výslovně požádala ošetřující lékařku, aby jí vyndala předměty, které jí podle jejích slov do pochvy vložil nepřátelský alter. Byl vyjmut desetipalcový kus gumové škrticí hadice, ohnuté brčko a tampon, který byl podle Nadine namočen v bělidle. Později mi řekla, že nepřátelský alter, který jí tyto předměty vložil do pochvy, se ji také snažil otrávit ústy. Tady nahoře mám kontrolu, řekla a ukázala na ústa. Tady dole, ukazujíc na oblast genitálií, naznačovala, že její kontrola je chabá.

Při této návštěvě nám Nadinino tvrzení, že do mě nějaký muž strkal odpadky, připadalo nejprve jako blud. Vzhledem k anamnéze fyzického a sexuálního zneužívání ze strany jejího otce a podle dynamického modelu DID bychom se mohli ptát, zda nepřátelský alter (část jejího vědomí, kterou nemá pod kontrolou) nemohl přehrát původní otcovo násilí. Mohl v jejím panoptiku disociovaných identit, kde otcovo trauma nebylo integrováno do struktury jedné osobnosti, jeden alter převzít roli násilnického rodiče? Případně mohla Nadine, klamajíc sama sebe, udělat to, co jí její kultura a odborníci na duševní zdraví, s nimiž pracovala, řekli, že by se od nepřátelské alter osoby s DID očekávalo?“

Mnoho odborníků na duševní zdraví, kteří věří v diagnózu DID, trvá na tom, že hlavní osobností (u této pacientky, Nadine) je hraniční osobnost. Vezmeme-li to jako jednu osobu a jednu identitu, Nadine skutečně vychází jako důkladně hraniční. Někteří, kteří neuznávají platnost diagnózy DID, skutečně tvrdí, že pacienti s DID jsou ve skutečnosti jen těžcí hraničáři. Je však zřejmé, že ani hraniční pacienti, kteří jsou velmi labilní, nemají emoce a chování, které by se spojovaly kolem nápadně odlišných identit v takovém rozsahu jako mnozí pacienti s diagnózou DID, včetně Nadine.

Pokud lze někoho s DID nakonec považovat za hraničního, je třeba na něj pohlížet jako na velmi odlišný druh hraničního člověka – možná s hysterickými rysy natolik závažnými, že opravňují k diagnóze hystrionské poruchy osobnosti.

Při pokusech odlišit jednu duševní poruchu od druhé někdy dochází k bodu, kdy je samotný pojem diagnostické specifičnosti dotažen do krajnosti. To může být chvíle, kdy je třeba přestat se snahou napasovat pacientovy příznaky na ten či onen soubor diagnostických kritérií, aby bylo možné se přímo a konkrétněji ptát na zásadnější otázku, proč pacientův život probíhá tak, jak probíhá – tj. na smysl patologického chování.

Dr. Muller pracuje pro službu krizové intervence v nemocnici Union Memorial Hospital v Baltimoru, stát Md. Mezi jeho knihy patří The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Baltimore Sketches, Etc. (1992) a Anatomy of a Splitting Borderline: (1994). Jeho nejnovější kniha Beyond Marginality:

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4. vyd. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
McHugh PR (1995), Witches, multiple personalities and other psychiatric artifacts. Nat Med 1(2):110-114.
McHugh PR (1992), Psychiatrické přešlapy. American Scholar 61(4):497-510.
McHugh PR, Putnam FW (1995), Resolved: Multiple personality disorder is an individual and socially created artifact. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34(7):957-962; diskuse, 962-963.
Merskey H (1992), The manufacture of personalities. The production of multiple personality disorder [Výroba mnohočetné poruchy osobnosti]. Br J Psychiatry 160:327-340. Viz komentáře.
Putnam FW (1989), Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder (Diagnostika a léčba mnohočetné poruchy osobnosti). New York: Guilford Press.
Ross CA (1989), Multiple Personality Disorder: Diagnosis, Clinical Features and Treatment (Diagnostika, klinické rysy a léčba). New York: John Wiley & Sons.
Thigpen CH, Cleckley HM (1957), The Three Faces of Eve. New York: McGraw-Hill.