Perkutánní drenáž

Perkutánní drenáž pod antibiotickým krytím je široce používána (Saini et al, 1983; Flancbaum et al, 1990; Stabile et al, 1990; Minson, 1991; Goletti et al, 1993; Schecter et al, 1994; Belair et al, 1998; Cinat et al, 2002; Jaffe et al, 2004; Kato et al, 2005). Mezi tradiční kontraindikace perkutánní drenáže patří více než jeden absces pánevní dutiny, zdroj pokračující infekce, plísňové infekce a hustý hnis. Mnohá z těchto pravidel již neplatí, zejména vícečetné kolekce, hustý hnis a pánevní absces. Pokud je zdroj pokračující sepse, například nevyřešená píštěl s abscesem, novotvar, zánětlivé střevní onemocnění nebo cizí těleso, je obvykle indikována definitivní operace (Aeder et al, 1983) 2-3 týdny po drenáži. Komplikace perkutánní drenáže zahrnují sepsi, recidivu abscesu, krvácení, kontaminaci peritonea nebo pleury a poškození vnitřností (van Sonnenberg et al, 2001). Výskyt komplikací po perkutánní drenáži se pohybuje od 4 do 46 % (tabulka 53.27), přičemž míra výskytu se liší podle zkušeností. Mortalita je rovněž velmi variabilní a pohybuje se od 0 do 23 %, což do značné míry závisí na povaze abscesu a základní patologii.

Absces je lokalizován pomocí CT nebo ultrazvuku a je stanovena optimální cesta drenáže (Harisinghani et al, 2002; Kato et al, 2005). Pacientovi je poskytnuto antibiotické krytí. Do navrhovaného místa punkce se infiltruje lokální anestezie ve směru aspiračního traktu. Aspirační jehla se zavádí pod ultrazvukovou nebo CT kontrolou. Aspiruje se hnis a odešle se na kultivaci. Po vyjmutí aspirační jehly se po kolejnici zavede pigtailový katétr a připojí se k volnému drenážnímu vaku (obrázek 53.18) nebo se může po počáteční aspiraci provést samostatná drenáž (obrázek 53.19). Poměrně často je u mnohočetných interlokulovaných abscesů nutné zavést 3 nebo 4 pigtailové katétry, aby bylo dosaženo úplné a adekvátní drenáže. Linie drenáže by neměla kontaminovat žádnou serózní dutinu a neměla by poškodit střevo nebo jiné významné struktury. Pro chirurgickou drenáž je vhodné použít závislé cesty. Pokud není pravděpodobné, že bude dosaženo adekvátní drenáže pomocí pigtail katétru, měl by být trakt rozšířen tak, aby bylo možné do dutiny zavést širokohrdlý katétr. V některých případech může být u recidivujících abscesů po úspěšné první (primární) perkutánní drenáži abscesu nutná opakovaná (sekundární) perkutánní drenáž (Gervais et al, 2004).

Hui et al (2005) klasifikovali 105 nitrobřišních kolekcí u 61 pacientů podle struktury plynu v abscesové dutině: typ 1, hladiny vzduchu a tekutiny; typ 2, povrchové nebo hluboké bubliny a hladiny vzduchu a tekutiny; typ 3, povrchové bubliny; typ 4, hluboké bubliny; a typ 5, žádný plyn. Celkem 8 z 8 typů 1, 16 z 16 typů 2, 19 z 21 typů 3, 8 z 13 typů 4 a 43 ze 47 typů 5 bylo možné perkutánně drenovat. Abscesy všech pacientů s hladinou vzduchu a tekutiny byly drenovatelné. Z abscesů s hlubokými bublinami bylo drenovatelných 61,5 % oproti 90,5 % abscesů s povrchovými bublinami. Z abscesů s povrchovým plynem (povrchové bubliny nebo hladina vzdušné tekutiny) bylo 95,6 % drenovatelných. Došli k závěru, že na rozdíl od kolekcí s povrchovými bublinami plynu byly abscesy s hlubokým zachyceným plynem spojeny s delší dobou trvání drenáže, delší hospitalizací, nižším procentem úspěšných drenáží a vyšším procentem reziduálních kolekcí (Hui et al, 2005). Jaffe et al (2004) zkoumali vzorce praxe při perkutánní drenáži abscesů. Zjistili, že mezi 95 respondenty z akademické sféry a 52 respondenty ze soukromé praxe 56 (59 %), resp. 33 (63 %) neprovádí drenáž, pokud má absces průměr menší než 3 cm; 30 (32 %), resp. 9 (17 %), pokud je počet bílých krvinek normální; a 16 (17 %), resp. 6 (12 %), pokud je pacient afebrilní. Většina respondentů použila sedaci při vědomí. Obě skupiny nejčastěji používají transabdominální přístup a 8 až 12-F katétry. Akademičtí respondenti častěji používají transvaginální a transrektální přístup (54 (57 %) a 51 (54 %) z 95 vs 16 (31 %) a 15 (29 %) z 52 respondentů ze soukromé praxe; p = 0,003) a 14-F katétry (69 (73 %) z 95 vs 18 (35 %) z 52; p < 0,001) (Jaffe et al, 2004).

Aeder et al (1983) srovnávali perkutánní drenáž s chirurgickou drenáží. U dvou ze 13 pacientů drénovaných perkutánní cestou došlo k recidivě abscesu a u dvou k rozvoji píštěle. Ve srovnání s 3 z 31 recidivujících abscesů ve skupině drénované chirurgickou cestou a 4 píštělemi. Přestože se jedná o velmi malou sérii, celkové výsledky byly srovnatelné. Van Sonnenberg et al (1981) zaznamenali úspěšnou drenáž u 85 % z 55 pacientů a jiní pracovníci uvádějí úspěšnost 85-89 % (Gerzof et al, 1979; Haaga a Weinstein, 1980; Johnson et al, 1981; MacErlean a Gibney, 1983) (tabulka 53.28). Johnson et al (1981) rovněž srovnávali perkutánní a chirurgickou drenáž (tabulka 53.29). Mortalita a morbidita byla nižší u perkutánní drenáže a adekvátnost drenáže byla lepší než u drenáže chirurgické. Ve dvou případových studiích (Olak et al, 1986; Hemming et al, 1991) byla perkutánní drenáž lepší než otevřená drenáž. Většina dalších zpráv uvádí, že perkutánní drenáž je lepší než otevřená drenáž a je spojena s nižší mortalitou (Bluth et al, 1985; Walters et al, 1985; Olak et al, 1986; Lameris et al, 1987). Goletti et al (1993) podali přehled výsledků perkutánní drenáže pod ultrazvukovou kontrolou. U 151 pacientů byl absces jednoduchý a v této skupině byla 95% úspěšnost s pouze dvěma úmrtími (1,3 %). Naproti tomu u 49 pacientů s abscesy, které byly mnohočetné a vyžadovaly několik katétrů, došlo k vyřešení pouze 34 případů (69 %) s osmi úmrtími (16 %). Autoři nicméně dospěli k závěru, že perkutánní drenáž by se měla stále zkoušet i u rizikovějších případů, protože v případě úspěchu se lze vyhnout laparotomii. Schecter et al (1994) zkoumali výsledky perkutánní drenáže pod CT kontrolou ve dvou skupinách: (a) u 67 pacientů se sepsí komplikující kolorektální onemocnění a (b) u 44 pacientů se zavedeným pooperačním abscesem. Úspěšnost byla 78, resp. 80 %, s morbiditou 0, resp. 9 % a mortalitou 9, resp. 11 %.

Cinat et al (2002) studovali 96 pacientů podstupujících perkutánní drenáž nitrobřišního abscesu. U 80 % pacientů byla k drenáži použita počítačová tomografická navigace a u 20 % ultrazvuk. Doba trvání drenáže abscesu byla u 64 % kratší než 14 dní. Úplného vyřešení infekce při jednom ošetření PCD bylo dosaženo u 67 pacientů (70 %) a při druhém pokusu u 12 (12 %). Otevřená drenáž v důsledku selhání PCD byla nutná pouze u 15 (16 %) pacientů a byla pravděpodobnější u pacientů s kvasinkami (p < 0,001) nebo pankreatickým procesem (p = 0,02). V této sérii byl nezávislým prediktorem úspěšného výsledku pooperační absces (p = 0,04). Belair et al (1998) zkoumali význam podání kontrastní látky přes drenážní katétr s následným CT vyšetřením. Tato technika umožnila odhalit píštělové komunikace u 32 % (65/203) abscesů. U 60 z 65 pacientů s píštělí (92 %) byla specifická etiologie abscesové dutiny stanovena analýzou kontrastního/abscesového CT. Přítomnost patologické píštěle prodloužila dobu drenáže katétrem (20,5 versus 11,9 dne, p < 0,0001) a úspěšnost byla nižší, pokud byl drenážní katétr odstraněn před uzavřením píštěle (90 % versus 72 %). Injekce kontrastní látky přes drenážní katétr s následným CT vyšetřením ovlivnila rozhodnutí o manipulaci s katétrem u 23 ze 169 pacientů (14 %) (Belair et al, 1998).

Benoist et al (2002) uvádí, že úspěšné perkutánní drenáže bylo dosaženo u 59 ze 73 (81 %) pacientů. Multivariační analýza ukázala, že významnými prediktivními proměnnými pro neúspěch perkutánní drenáže byly pouze průměr abscesu menší než 5 cm (p = 0,042) a absence antibiotické terapie (p = 0,01). Khurrum et al (2002) zaznamenali podobnou míru úspěšnosti u 40 pacientů, u kterých se po kolorektální operaci vyvinul pooperační absces a kteří byli léčeni perkutánní drenáží. V průměru po 35,8 dnech došlo k úplnému vyřešení pooperačního abscesu u 26 (65 %) pacientů; u 14 (35 %) pacientů pak byl reziduální nebo recidivující absces úspěšně řešen opakovanou drenáží u 8 pacientů, přičemž pouze 6 pacientů nakonec vyžadovalo laparotomii a otevřenou drenáž (obrázek 53.20).

.