4. Diskuze
Vzhledem k nárůstu užívání isotretinoinu v Saúdské Arábii se recidiva akné stala velkým problémem; nebylo však provedeno dostatek místních studií týkajících se příčin relapsu. Během našeho přehledu literatury jsme narazili pouze na několik studií o prevalenci užívání isotretinoinu a žádná se netýkala míry relapsu nebo souvisejících faktorů.
Prevalence užívání isotretinoinu v současné studii byla 57,61 %. Účastníci byli mladí 25,1(+5,2) let a většinu tvořily ženy. Toto zjištění je podobné předchozí studii, kde většinu pacientů, kteří užívali isotretinoin, tvořily mladé ženy. (Algoblan, 2019)
V posledních několika letech zaznamenali vyšetřovatelé značnou variabilitu v míře relapsů u případů užívajících isotretinoin. Tyto rozdíly mohly být způsobeny rozdíly v definicích relapsu, předepisování denních dávek a kritériích výběru pacientů.
Míra relapsu zjištěná v této studii byla 45,12 %, což je v souladu s předchozími zjištěními. Zahrnutí mnoha proměnných do současné studie může pomoci identifikovat možné příčiny relapsu. Navíc se naší studie zúčastnilo více žen než mužů, což může ovlivnit výsledky. Z 46,8 % případů hlásily relaps ženy a 36,6 % mužů. Nicméně tyto rozdíly nebyly statisticky významné. Tato míra relapsu však odpovídá předchozí studii, kde míra relapsu činila 44 %, přičemž se zdálo, že se zvyšuje ve vyšší věkové skupině. (Dreno et al., 2019)
Acne vulgaris významně zhoršuje kvalitu života (QoL), zejména u pacientů s vyšším stupněm akné, ženského pohlaví, obezity, negramotnosti a chudoby. Tito pacienti mohou mít prospěch z poradenství a psychologické intervence souběžně s lékařskou léčbou. (Shams et al., 2018) Také recidivy akné byly významně spojeny se zhoršenou kvalitou života a ztrátou produktivity/absentismem. (Dreno et al., 2019)
Denní dávku perorálního izotretinoinu 20 a 40 mg/den užívalo 80 % v obou skupinách pacientů a průměrná doba užívání izotretinoinu byla 7,15(±4,5) měsíce.
Překvapivě naši účastníci, kteří užívali vyšší dávky perorálního izotretinoinu, uváděli, že měli více relapsů. Je to pro nás záhadné, ale pacienti to uváděli. To lze přičítat zkreslení při vzpomínání, nedodržování léčebného režimu nebo jiným skutečnostem, které je třeba hlouběji prozkoumat.
Toto zjištění je však podobné studii, která byla provedena mezi studenty medicíny na King Saud University v Rijádu a která ukázala, že 55,5 % studentů trpělo akné. (Harfouch et al., 2019, Alajlan et al., 2017) Zajímavé je, že subjekty, které užívaly vyšší dávky izotretinoinu (40 mg a více), měly vyšší míru recidivy, a to 49,5 %. Toto zjištění kontrastuje s předchozí studií, kde vyšetřovatelé zjistili, že pacienti užívající výrazně vyšší dávky izotretinoinu jsou adekvátně léčeni a mají nižší míru relapsů. Vyrážka byla jediným nežádoucím účinkem, který se během léčby významně častěji vyskytoval ve skupině s vysokými dávkami. (Blasiak et al., 2013)
Dalšími dvěma hlavními faktory, které přispívaly k relapsu akné, bylo dávkování, tedy doba, kdy byla denní dávka izotretinoinu užita (před nebo po jídle), plus dokončení léčby. Ačkoli jsou menstruační anamnéza, hormonální poruchy a komorbidity velmi důležité, nezahrnuli jsme je do dotazníku pro vlastní potřebu, protože hormonální poruchy a komorbidity vyžadují potvrzující test, který je nad rámec studie.
Přehled důkazů z randomizovaných kontrolovaných studií uvádí, že isotretinoin je považován za účinný a obecně bezpečný. Zatímco tyto nežádoucí účinky byly obecně mírné a souvisely se suchostí, závažné nežádoucí účinky vyžadující vysazení účastníka se vyskytly u 3_2 % pacientů randomizovaných k léčbě isotretinoinem. (Vallerand et al., 2018)
Většina našich účastníků, 83 %, tvrdila, že dokončila léčebný režim, a dokončení léčebného cyklu významně ovlivnilo relaps. Zatímco (17 %) subjektů přerušilo léčbu po nejméně třech měsících užívání kvůli vedlejším účinkům. Přibližně polovina účastníků netrpěla žádnými vedlejšími účinky. Devadesát (36,6 %) účastníků uvedlo, že se u nich vyskytly nějaké nežádoucí účinky, ale nespecifikovali je. Mezi vedlejšími účinky, které účastníci specifikovali, se nejčastěji vyskytovala suchost rtů a kůže. Předchozí studie zjistila, že medián trvání léčby isotretinoinem byl 139 dní a byl vyšší u mužů. (Biset et al., 2018)
Studie v jiné arabské komunitě zjistila, že nejčastějším nežádoucím účinkem byly popraskané a suché rty 96,3 % a na druhém místě dermatoxerázie 81,6 %. Překvapivé bylo, že 55,6 % všech účastníků trpělo poruchami nálady a depresemi. (Harfouch et al., 2019) Studie Ozkola et al. odhalila, že snížená aktivita paraoxonázy-1 a zvýšený oxidační stres mohou mít zásadní roli v patogenezi vedlejších účinků isotretinoinu (Ozkol et al., 2015).
Přehled literatury ukázal významnou souvislost užívání isotretinoinu se zlepšením symptomů ve srovnání s výchozím stavem před léčbou. Dále byla zjištěna souvislost s depresivními poruchami v retrospektivních studiích, ale v prospektivních studiích. Autoři dospěli k závěru, že přehled naznačuje souvislost užívání izotretinoinu u pacientů s akné s významným zlepšením příznaků deprese (Li et al., 2019).
V naší studii neměly proměnné, jako je kouření, pohlaví, BMI a rodinná anamnéza, žádný významný vztah k míře relapsu. V retrospektivní analýze pacientů s akné v Chorvatsku vyšetřovatelé nezjistili statisticky významnou souvislost mezi pohlavím, věkem vzniku a pozitivní rodinnou anamnézou akné (Šijak et al., 2019). Jiná studie naznačuje souvislost mezi nadváhou/obezitou a akné (Lech a Reich, 2019).
Akné má různé psychosociální dopady na kvalitu života pacientů. Ošetřující lékař by měl přizpůsobit léčbu potřebám žen s ohledem na jejich preference, těhotenství a kojení (Tan et al., 2018).
Přibližně 21 (8,5 %) pacientek si nikdy neudělalo test jaterních enzymů, 58 (23,6 %) si ho udělalo pouze na začátku léčby a 97 (39,4 %) ho dostávalo každý měsíc. Naše zjištění je lepší než v předchozí studii, kde 55 % účastníků, neprovádělo testy jaterních funkcí před zahájením kurzu (Harfouch et al., 2019). Metaanalýza ukázala, že izotretinoin je spojen se změnou počtu bílých krvinek, jaterních a lipidových panelů. Podíl pacientů s laboratorními abnormalitami byl však nízký. Důkazy z této studie nepodporují měsíční laboratorní testování při užívání standardních dávek perorálního izotretinoinu (Lee et al., 2016).
Podíl pacientek 205(83,3 %) ve fertilním věku užívajících izotretinoin, které mohou otěhotnět, je třeba pečlivě řídit a poradit se o těhotenství a testech (Goodfield et al., 2010).
V naší studii nebyl vysoký počet pacientů, 173 (70,3 %), informován poskytovateli zdravotní péče o možném relapsu; a asi u těchto subjektů došlo k relapsu. Padesáti pěti (26,8) ženám bylo navíc poskytnuto poradenství o používání antikoncepčních metod během užívání izotretinoinu. Předchozí studie zjistila, že lékaři diskutovali o rizicích teratogenity u 80 % pacientů a přibližně 50 % pacientů obdrželo písemné informace o rizicích. Zdravotníci diskutovali o antikoncepčních metodách, a to s 58 % pacientek. Přibližně 79 % pacientů si během užívání isotretinoinu nedělalo těhotenské testy (Algoblan, 2019).
Před omezením užívání isotretinoinu v Saúdské Arábii mohli pacienti užívat lék bez lékařského předpisu a přibližně šest pacientů (2,4 %) zahájilo léčbu bez předpisu. Ve skupině pacientů s recidivou se přibližně 45 % pacientů rozhodlo zahájit léčbu izotretinoinem jednou nebo vícekrát. V jiné studii mezi arabskými účastníky užívalo perorální izotretinoin bez lékařského předpisu 8,4 % (Harfouch et al., 2019).
Studie má určitá omezení vzhledem k absenci randomizace nebo zaslepení. Pacienti byli navíc vedeni různými lékaři. Vzhledem k tomu, že údaje zcela závisí na upřímnosti pacientů, má studie omezenou zobecnitelnost. Tato studie však poskytla důležité informace o možných rizikových faktorech, které ovlivňují míru recidivy po perorálním užívání izotretinoinu
.