Před lety jsem slyšel příběh o mudrci, který obcházel učitele. Domácí personál sledoval, jak snad 5 minut poslouchá stetoskopem pacientovo srdce. Pak vstal, aby si protáhl záda, a jeden rezident se ho zeptal, co si myslí o srdečním šelestu. Praktický lékař odpověděl: „Jaký šelest? Stále poslouchám první srdeční zvuk.“

Srovnejte to s mou zkušeností při absolvování předindukční lékařské prohlídky pro armádu. V té době jsem dokončoval rezidenturu v oboru vnitřního lékařství. Poměrně starý lékař, který mi vyšetřoval srdce, pečlivě přiložil stetoskop na 4 oblasti hrudníku a předal mi ho jako normální. Zdálo se, že si neuvědomuje, že nemá nástavce stetoskopu v uších, ale na krku. Neřekl jsem ani slovo, protože jsem věděl, že mé srdeční ozvy jsou normální.

Často se setkáváme s tím, že praktičtí lékaři vyšetřují pacienta krátce v jedné poloze a aniž by mu svlékli oděv. Obvykle přiloží stetoskop na jedno nebo dvě místa na přední straně hrudníku, přes oděv nebo nemocniční plášť, a poslouchají jen několik srdečních cyklů, než dojdou k závěru: „S1, S2 normální, žádné šelesty“. Takový zápis je stručný až neúplný a nebere v úvahu zbytek kardiovaskulárního vyšetření. Zběžná vyšetření poskytují jen o málo větší jistotu než moje fyzikální vyšetření před nástupem do ozbrojených sil, kdy vyšetřující nemohl slyšet žádné srdeční zvuky.

Vytvoření stetoskopu v roce 1816 René Laennecem vyplynulo z potřeby lépe slyšet zvuky vycházející z těla. Zesílením frekvence a intenzity zvuku tento přístroj zlepšil diagnostiku. Netrvalo však dlouho a lékaři zaznamenali frustrující potíže při správném používání stetoskopu. Zvuky mohly být vzdálené nebo obtížně rozpoznatelné kvůli jejich výšce nebo tvaru pacientova hrudníku. Některé auskultace byly obzvláště náročné kvůli více abnormálním zvukům a šelestům. Bylo také nutné, aby měl lékař dobrý sluch.

Nesprávné používání techniky vedlo Olivera Wendella Holmese (lékaře, nikoliv soudce Nejvyššího soudu) v roce 1848 k napsání básně „Píseň o stetoskopu“, v níž říká: „Nyní používejte své uši, všichni, kdo můžete, / ale nezapomeňte dávat pozor na své oči, … „1 Možná si byl vědom toho, že v roce 1834 londýnské Timesy údajně napsaly o stetoskopu následující:

To, že se někdy začne všeobecně používat, je navzdory jeho hodnotě krajně pochybné, protože jeho prospěšné používání vyžaduje mnoho času a přináší nemalé potíže jak pacientovi, tak lékaři, protože jeho odstín a charakter jsou cizí a odporují všem našim zvykům a asociacím.

Příchod a rychlý rozvoj echokardiografie v polovině 20. století umožnil přesnější neinvazivní přístup k diagnostice srdce. Správná interpretace výsledků vyšetření mohla přinést informace, kterých nebylo možné dosáhnout pouhým stetoskopem. Tradiční důraz na klinické dovednosti při diagnostice u lůžka se změnil na objednávání echokardiogramu k posouzení šelestů nebo podezření na srdeční onemocnění. Někteří odborníci v kardiologii a kardiochirurgii se skutečně domnívají, že by se od stetoskopu mělo upustit. Jiní se však domnívají, že problém ve skutečnosti spočívá v tom, že lékař nemá dostatek znalostí o správném používání stetoskopu.2 Jedno přísloví říká, že problémem není ticho, ale hluchota.

Vyšetřující musí trénovat ucho, aby slyšelo, a mozek, aby při vyšetření přemýšlel. Zaslechnutí jednoho šelestu by mělo vyšetřujícího nasměrovat k poslechu dalších šelestů a abnormálních srdečních zvuků. Zde je několik příkladů z mé vlastní zkušenosti:

1. Nestačí slyšet šelest aortální insuficience a pak objednat echokardiogram, který může, ale nemusí adekvátně zobrazit vzestupnou aortu. Je důležité poslouchat šelest na obou stranách hrudní kosti. Pokud je hlasitější podél pravého dolního okraje sterna než vlevo, stává se pravděpodobnějším onemocnění kořene aorty než onemocnění aortální chlopně a následná žádanka na echokardiografické vyšetření může žádat pečlivější pohled na kořen aorty. Kromě toho lze lépe určit stupeň aortální insuficience poslechem „stékavých příznaků“ než spoléháním na intenzitu nebo trvání šelestu, které mohou být ovlivněny například krevním tlakem, objemem krve, dysfunkcí levé komory a velikostí hrudníku.

2. Slyšení aortální insuficience by mělo vést k pátrání po Austin Flintově diastolickém průtokovém dunění, apikálním S3, Duroziezově šelestu, Quinckeho pulzu, pistolových výstřelech, ohraničených pulzech, širokém pulzním tlaku nebo karotickém bisferickém pulzu. Nalezení těchto rušivých příznaků je důležité zejména tehdy, když je v echokardiografické zprávě uvedeno „mírná aortální insuficience“.3 V takovém případě je buď echokardiografická zpráva chybná, nebo má pacient periferní arteriovenózní píštěl, kterou je třeba najít. Jak navíc klinik rozliší šelest mitrální stenózy od dunění z Austinu Flintu? Jedním ze způsobů je poslech na hrotu, zda se neozve otevírací lupnutí nebo S3. Otevírací snap ukazuje na autentickou mitrální stenózu, zatímco S3 se nemůže vyskytnout v levé komoře, když mitrální stenóza brání dostatečně rychlému vtoku do levé komory. Proto mitrální diastolický šelest s S3 spíše než s otevíracím cvaknutím naznačuje dunění podle Austina Flinta.

3. Pozorování – u pacienta s kulovou chlopní v kleci Starr-Edwards -, že zvuk protézy je spíše tupé dunění než vysokofrekvenční cvaknutí, ukazuje na odchylku kulové chlopně.4

4. Na podporu prolapsu mitrální chlopně: časné systolické cvaknutí se objevuje ještě dříve, když pacient stojí, a později, když pacient leží na zádech a jeho nohy jsou pasivně zvednuté. Ne vše, co cvakne, je však prolaps.

5. Cvaknutí s rozděleným otevíráním ukazuje na mitrální i trikuspidální stenózu.

6. Sumární galop lze rozdělit na zřetelné zvuky S3 a S4 zpomalením srdeční frekvence pomocí masáže krkavice. Na druhou stranu, slyšení zvuků, které se zdají být S3 a S4 při zpomalené srdeční frekvenci, může naznačovat, že se jedná o dva zvuky S4, způsobené srdeční blokádou 2:1.

7. Při zaslechnutí apikálního S4 lze diagnózu zesílit palpací S4 při současném nahmatání dvojitého systolického apikálního impulsu: takový trojitý impuls ukazuje na hypertrofickou obstrukční kardiomyopatii.

8. Slyšet rozdělený S2 na srdečním hrotu u pacienta s dušností je důležitým vodítkem k plicní hypertenzi.5

9. Slyšení fixního rozštěpu S2 u pacienta s kompletní blokádou levého raménka ukazuje na fixní paradoxní rozštěp a koexistenci srdečního selhání.

10. Při hledání diastolického šelestu mitrální stenózy, Austin Flintova dunění nebo šelestu trikuspidálního toku při velkém levopravém zkratu přes defekt síňového septa se obvykle poslouchá s lehkým tlakem pomocí zvonu stetoskopu. Pokud však narazíte na potíže s vnímáním těchto nízkofrekvenčních zvuků, existuje užitečný trik. Zkuste zvuk vnímat na ušních bubíncích jako vibraci. Jinými slovy, zkuste jej nahmatat bubínkem. Tyto šelesty, S3 nebo S4, lze lépe cítit než slyšet.*

Tyto ilustrace ukazují, že správné používání stetoskopu může být samospásné, protože důvěra v nález zlepšuje důvěru ve vyšetření. V souladu s tím se mohou lékaři stát méně závislými na technologii, jako je echokardiografie, která často není dostupná uprostřed noci nebo v ordinaci. Navíc nálezy při fyzikálním vyšetření často objasní otázky, na které musí pomoci odpovědět následné vyšetření. Například slyšení pevného rozštěpu S2 může naznačit objednání bublinkové studie k vyhledání defektu síňového septa, když je k dispozici echokardiogram.

Je zřejmé, že kromě vyšetření srdce existují i jiná využití stetoskopu. Laennec se zajímal zejména o poslech plic, včetně hledání známek tuberkulózy „ve vrcholu plic … pod klíční kostí.“6 Zvažte další auskultační nálezy, které může stetoskop pomoci vyvolat: cévní modřiny včetně arteriovenózních píštělí, jaterní a slezinné třecí rány, sukcesivní splasknutí infekce menšího prostoru v břiše, bruit štítné žlázy, krepitus na různých místech (některé krepitace jsou také hmatné), střevní zvuky při skrotální hernii, modřiny z útlaku vnitřní nebo zevní renální tepny, modřiny ze stenózy větve plicní tepny nebo koarktace aorty, průtokový šelest u štěpů, žilní hučení a perikardiální rub nebo klepání. Systolické bruity, které přesahují do diastoly, ukazují na těsnou arteriální stenózu a takové bruity je třeba odlišit od kontinuálního šelestu arteriovenózní píštěle.7 Náš nový výukový program na Northwestern University Feinberg School of Medicine klade na tuto skutečnost důraz svou vzdělávací strukturou založenou na kompetencích.

Na závěr je třeba říci, že stetoskop má 3 hlavy – zvon, membránu a tu mezi sluchátky. Správné používání všech tří tvoří příběh.