Lidská střevní mikroflóra je komplexní společenství složené z nesčetných bakteriálních druhů. Narušení homeostázy mikrobiálního společenstva tenkého střeva může vést k závažným klinickým důsledkům, především k bakteriálnímu přerůstání tenkého střeva (SIBO); situaci, kdy jsou bakterie přítomny nejen ve větším počtu, ale také v distribuci více spojené s tlustým střevem. Klasicky byla SIBO považována za důležitou příčinu špatného trávení a malabsorpce; v poslední době se SIBO podílí na řadě klinických scénářů, od nealkoholického ztukovatění jater po nevysvětlitelné průjmy a syndrom dráždivého tračníku (IBS). Tradičně byla SIBO klinicky definována na základě kvantitativní kultivace jejunálních aspirátů, přičemž za diagnostickou se považovala přítomnost více než 105 kolonie tvořících jednotek (cfu)/ml proximálního jejunálního aspirátu1. Tento přístup vzhledem ke své invazivní povaze a z toho vyplývajícím nákladům ustoupil do pozadí a v klinické praxi byl nahrazen buď kultivací duodenálních aspirátů získaných endoskopem, nebo častěji vodíkovými dechovými testy (HBT) prováděnými pomocí substrátů, jako je laktulóza nebo glukóza. Navzdory snadnému provedení a přijatelnosti pro pacienty byly HBT kritizovány na základě značné variability v citlivosti a specifičnosti, jakož i neschopnosti odhalit bakteriální přerůstání ve vzdálenějších částech tenkého střeva a neschopnosti odhalit přerůstání bakteriemi neprodukujícími H22,3 . V současné době neexistuje shoda na tom, jak definovat abnormální dechový test, přičemž neexistuje ani shoda na optimální délce odběru vzorku, ani na nejlepší hraniční hodnotě pro definici pozitivního testu3. Absence přijatého „zlatého standardu“ pro klinickou definici SIBO, zejména v neklasickém klinickém scénáři, představuje pro lékaře velkou výzvu.

Při léčbě pacienta se SIBO by měla být pozornost zaměřena v první řadě na odhalení a odstranění, pokud je to možné, jakékoli základní příčiny a v druhé řadě na nápravu jakýchkoli z toho vyplývajících nutričních nedostatků. V mnoha situacích bohužel nelze základní příčinu najít, a pokud je přítomna, ani ji odstranit; u mnoha pacientů se proto terapie zaměřuje na potlačení SIBO jako takové. Tradičně je tento přístup založen na užívání různých, obvykle širokospektrých antibiotických režimů s norfloxacinem, tetracyklinem, ciprofloxacinem, metronidazolem a doxycyklinem, které jsou oblíbené3. Je třeba připustit, že strategie podávání antibiotik u SIBO, ať už se jedná o jednorázovou léčbu, rotační schéma nebo kontinuální léčbu, jsou spíše empirické než založené na důkazech, protože u tohoto onemocnění bylo provedeno jen málo kvalitních studií jakéhokoli režimu. Zatímco novější studie zahrnující špatně vstřebatelné antibiotikum rifaximin poskytly více vodítek ohledně optimálního dávkování a délky léčby2,3, empirické studie širokospektrých antibiotik zůstávají v léčbě SIBO normou. Není překvapivé, že vzhledem k nedostatku odpovídající důkazní základny chybí standardizace výběru antibiotika (antibiotik), jejich dávky a schématu podávání, jakož i délky léčby. Dlouhodobá léčba většinou výše uvedených širokospektrých antibiotik může být navíc komplikována špatnou tolerancí pacientů (a tedy problémy s compliance), narušením komenzální mikrobioty, průjmy spojenými s antibiotiky (včetně rizika onemocnění způsobeného Clostridium difficile), rozvojem rezistence na antibiotika a možností opětovné kolonizace po vysazení antibiotik1,4.

Ze všech těchto důvodů a vzhledem k jejich schopnosti repopulovat mikrobiotu by nemělo být překvapením, že v poslední době je o používání probiotik a prebiotik u SIBO značný zájem. Probiotika jsou živé organismy, včetně bakterií mléčného kvašení a nepatogenních kvasinek, které poskytují hostiteli zdravotní výhody4. Na základě značného množství laboratorních studií byla identifikována řada mechanismů, kterými mohou být tyto benefity poskytovány: konkurence s patogeny, produkce bakteriocinů, inhibice bakteriální translokace, posílení funkce slizniční bariéry, downregulace zánětlivých reakcí, metabolické účinky, modulace střevní motoriky a senzorických reakcí a signalizace mezi luminálními bakteriemi, střevním epitelem a imunitním systémem1,4 . Ačkoli vysoce kvalitní studie probiotik v jakékoli klinické indikaci zůstávají omezené, přínosy specifických kmenů byly popsány u řady běžných onemocnění, jako jsou zánětlivá střevní onemocnění, syndrom dráždivého tračníku a průjmy spojené s antibiotiky. Studie týkající se probiotik u SIBO jsou však omezené, přesto se objevilo několik povzbudivých informací. Například Gabrielli a jeho kolegové5 poskytli slibné údaje ze studie Bacillus clausii, která vedla k normalizaci vodíkových dechových testů srovnatelné s antibiotiky. V jiné, i když malé studii (N=12) se kmeny Lactobacillus casei i L. acidophilus cerela ukázaly jako účinné při léčbě chronického průjmu souvisejícího s bakteriálním přerůstáním6; jiné prokázaly účinnost ve smyslu symptomatického přínosu u pacientů se SIBO a funkční střevní distenzí7. Tyto a další studie je však obtížné srovnávat vzhledem k rozdílům ve studovaných populacích, probiotických druzích a klinických výsledcích a interpretaci všech studií v této oblasti ztěžují malé počty a nedostatky v designu a interpretaci studií.

Studie Khalighiho a kolegů8 v tomto čísle představuje cenný doplněk literatury a slouží také k vnesení nového světla do role probiotik a prebiotik v léčbě SIBO. V této studii byli pacienti se symptomy naznačujícími SIBO testováni na její přítomnost pomocí laktulózového HBT. Bylo identifikováno třicet pacientů s pozitivním HBT, všichni byli tři týdny léčeni perorálním širokospektrým antibiotikem. Na konci tohoto léčebného období byli randomizováni způsobem, který byl popsán jako dvojitě zaslepený, do dvou skupin, z nichž jedna dostávala synbiotický přípravek (Lactol; patentovaný přípravek, který kombinoval probiotikum Bacillus coagulans s prebiotiky ve formě fruktooligosacharidů) po dobu 15 dnů každého měsíce a následně minocyklin po zbývajících 15 dnů a druhá dostávala minocyklin po dobu prvních 15 dnů každého měsíce bez léčby po zbývajících 15 dnů; každá skupina byla léčena a sledována po dobu šesti měsíců. Na konci šestiměsíčního období bylo zopakováno hodnocení HBT a symptomů a porovnáno s výchozím stavem. U osob v probiotické skupině bylo zaznamenáno významné snížení bolesti, nadýmání, říhání a průjmu ve srovnání s kontrolní skupinou. Všechny osoby v probiotické skupině skutečně uvedly úplné vymizení bolestí břicha ve srovnání s pouhými 7 z 15 osob ve skupině užívající pouze antibiotika. Dalšími hodnocenými příznaky byly nevolnost, zvracení a zácpa, které se v obou skupinách zlepšily podobně. A konečně, HBT po léčbě byla zaznamenána negativní u 93,3 % osob v probiotické skupině ve srovnání s 66,7 % ve skupině užívající pouze antibiotika; tento rozdíl se na rozdíl od odpovědí na symptomy významně nelišil. Lze spekulovat, že se mohlo jednat o chybu typu II.

V této studii je několik nových aspektů, které ji činí zajímavou: použití synbiotika, střídání synbiotika s antibiotikem a dlouhá doba sledování. Empiricky, ve snaze minimalizovat expozici antibiotikům a působit proti dopadu širokospektrých antibiotik na komenzální mikrobiom, kliničtí lékaři sledovali léčbu antibiotiky s probiotikem; tato studie nyní poskytuje solidní základ pro tento přístup. Je také zřejmé, že zařazení synbiotika zvýšilo klinický dopad antibiotika a mohlo zvýšit pravděpodobnost eradikace SIBO. Navíc, na rozdíl od mnoha předchozích studií, studie Khalighiho a kolegů8 zahrnovala dobře srovnatelné studijní skupiny a byla prospektivní a randomizovaná. Dvojí zaslepení skupin by však mohlo být zpochybněno, protože pouze jedna ze dvou skupin dostávala v druhé polovině každého měsíce jakoukoli formu léčby. Mezi další omezení patří relativně malý studijní soubor čítající pouze 30 pacientů, zjevná heterogenita zařazených subjektů, která představuje určitý problém při aplikaci této studie na jiné populace, a závislost na laktulózovém dechovém vodíkovém testu pro diagnostiku SIBO. Vzhledem k vysoké míře falešně pozitivních výsledků spojených s tímto testem2 je možné, že někteří pacienti při zahájení studie ve skutečnosti SIBO neměli. Problematická je také absence podrobných informací o antibiotikách použitých během „třítýdenní agresivní terapie širokospektrými antibiotiky“, protože je teoreticky možné, že konečné výsledky různých udržovacích terapií odrážely účinnost počátečního třítýdenního cyklu antibiotik, a nikoliv následného šestiměsíčního podávání samotného minocyklinu nebo v kombinaci se synbiotikem; tuto otázku by pomohl vyřešit dechový test na konci počátečního třítýdenního období, stejně jako informace o přesných použitých antibiotických režimech.

Přes tyto nedostatky studie Khalighiho a spol.8 prokázala nejen zlepšení, ale i vymizení klinicky relevantních gastrointestinálních příznaků SIBO při režimu, který zahrnoval synbiotický přípravek. To poprvé posiluje empirický přístup k následné antibiotické léčbě probiotikem, prebiotikem nebo synbiotikem při léčbě pacientů se SIBO nebo s podezřením na ni9. Jednalo se sice o pilotní studii, ale jako taková ukazuje cestu k rozsáhlejším a definitivnějším studiím, které by mohly zahrnovat další objektivní markery vlivu SIBO. Zajímavé by byly biomarkery zánětu, jako je rychlost sedimentace erytrocytů (ESR), C-reaktivní protein (CRP) nebo fekální kalprotektin, funkce střevní bariéry, jako je měření propustnosti, nebo přímé hodnocení dopadu různých terapií na střevní mikrobiotu, které by mohly doplnit spíše subjektivní údaje získané z dotazníků, které mohou být také zatíženy zkreslením při vzpomínání. Kromě toho by bylo zajímavé a klinicky důležité definovat relativní riziko recidivy kolonizace nebo recidivy symptomů na konci léčebného období mezi různými léčebnými strategiemi.

Vzhledem k různým potenciálním nežádoucím účinkům spojeným s užíváním antibiotik a zejména s dlouhodobým podáváním antibiotik by vymezení terapeutické role (ať už v počáteční léčbě, udržování eradikace/potlačení SIBO nebo v prevenci nežádoucích účinků antibiotik) probiotik a prebiotik u SIBO představovalo významný krok vpřed.