Erytémy vznikají v důsledku dilatace cév, zejména cév v papilární a retikulární dermis, což klinicky vede ke změně barvy kůže . Tato skupina dermatóz je velmi heterogenní a zahrnuje figurální erytémy, jako je erythema annulare centrifugum (EAC), nebo nekrolytické erytémy, včetně nekrolytického akrálního erytému (NAE). Vzhledem k množství morfologických variant a vyvolávajících faktorů může být klasifikace a diagnostika erytematózních lézí náročná, zejména u pacientů trpících jinými onemocněními nebo užívajících mnoho léků.
Dvaašedesátiletá žena byla přijata na naše oddělení kvůli kožním lézím, které se objevily přibližně před 8 měsíci. Pacientka trpěla kompenzovanou jaterní cirhózou spojenou s chronickou infekcí virem hepatitidy C (HCV) (dříve léčena pegylovaným interferonem α a ribavirinem), hypertenzí a trombocytopenií. Léze byly považovány za projev vaskulitidy a léčeny lokálními (0,05% klobetasol propionát), perorálními (metylprednisolon až 32 mg/den) a intravenózními (metylprednisolon 500 mg pulzní terapie) kortikosteroidy (CS) bez významného klinického zlepšení. Při přijetí pacient dostával metylprednisolon (32 mg/den), perindopril (5 mg/den), bisoprolol (5 mg/den), pantoprazol (20 mg/den), furosemid (20 mg/den) a nitrendipin (10 mg/den). Při klinickém vyšetření byly na dorzálních stranách chodidel pozorovány symetrické erytematózní léze s roztroušenými sterilními pustulami, výrazným zánětlivým lemem a mírnou hemoragickou složkou (obr. 1 A, B). Na dorzální ploše chodidel a dolní třetině bérců byl patrný mírný hmatný otok. Pacient si stěžoval na pocit pálení chodidel. Laboratorní vyšetření prokázala nízký počet krevních destiček (35 000/mm3), zvýšené jaterní enzymy v séru (AST 68 U/l, ALT 95 U/l, GGTP 82 U/l) a kryoglobulinemii IgG. Byla provedena kožní biopsie ze zánětlivého okraje léze lokalizované na mediálním malíku. Histologické vyšetření odhalilo výrazné lymfohistiocytární infiltráty „plášťového rukávu“ kolem dilatovaných povrchových a hlubokých cév s řídkými eozinofily, edém papilární dermis, hyperkeratózu a fokální epidermální spongiózu (obr. 1 F). Klinická morfologie a histologický obraz podporovaly diagnózu EAC, zatímco současná infekce HCV, lokalizace a symetrické rozložení lézí svědčily pro diagnózu NAE.
A – Erytematózní léze se sterilními pustulami na dorzálním povrchu chodidel. B – Detailní záběr lézí umístěných na mediálním kotníku s výrazným zánětlivým ohraničením. C – Kožní léze během léčby lokálním takrolimem. Téměř úplné vymizení kožních lézí po 6 týdnech léčby na dorzálním povrchu chodidel (D) a na laterálním kotníku (E). F – Histologické hodnocení erytémů odhalující hyperkeratózu a fokální epidermální spongiózu, edém papilární dermis, lymfohistiocytární „plášťové rukávy“ infiltráty kolem dilatovaných povrchových a hlubokých cév (barvení H&E, zvětšení 100×)
Začali jsme užívat takrolimus 0.1% mast dvakrát denně a perorální suplementaci zinkem (100 mg/den), zatímco dávka metylprednisolonu byla snížena na 16 mg/den. Po 6 týdnech léčby léze téměř zcela ustoupily (obr. 1 D, E). Vymizel i pocit pálení. Lokální terapie takrolimem a perorální suplementace zinkem byly zachovány spolu s dalším snížením dávky metylprednisolonu (8 mg/den).
Obecně EAC začíná erytematózními nebo kopřivkovitými papulami, které se postupně rozšiřují a vytvářejí větší prstencové, obloukovité nebo polycyklické prstence s centrálním vyjasněním . U povrchového typu EAC je často patrná charakteristická deskvamace na vnitřním okraji, zatímco u hlubokého typu neskvamózní infiltrované plaky. Mezi nejčastější lokalizace patří dolní končetiny, trup, horní končetiny, hlava a krk. Předpokládá se, že EAC představuje reakci přecitlivělosti spojenou s infekcemi, malignitami, léky nebo stresem , abychom jmenovali alespoň některé z nich. Histologické vyšetření obvykle odhalí hustou perivaskulární infiltraci lymfocyty v horní dermis (tzv. „coat-sleeve appearance“), příležitostně s epidermálními změnami .
U pacienta se současnou infekcí HCV léze lokalizované akrálně na dorzálních stranách nohou silně implikují diagnózu NAE. Navzdory termínu „erytém“ se však plně rozvinuté léze prezentují především jako fialové psoriasiformní plaky, zatímco erytém není hlavním klinickým nálezem. Léze může doprovázet pruritus. Histologie odhaluje akantózu, hyperkeratózu, zánětlivý infiltrát v horní dermis a shlukování nekrotických keratinocytů . Patogeneze NAE není zcela objasněna, ačkoli se předpokládají alely HLA-DRB1, C3 a C4 proteiny složky a nízká hladina zinku v séru .
V našem případě se domníváme, že i přes přítomnost určitých společných znaků dobře popsaných jednotek je klinický obraz dostatečně odlišný, aby bylo možné vyslovit podezření na další, dosud nepopsané kožní onemocnění. Navrhujeme termín „symetrický akrální prstenčitý erytém“ (SAAE), který zřejmě adekvátně odráží klinické projevy onemocnění. Přestože klinické a histologické podobnosti s EAC jsou přítomny, výhradně akrální a symetrické rozložení lézí není pro EAC typické. V literatuře existuje pouze několik popisů případů, které sdílejí některé podobnosti s naším pacientem. Kazuistická studie o EAC (n = 39) zmiňuje jednoho pacienta s lézemi lokalizovanými na obou kotnících a pět pacientů s postižením obou nohou . Byl také publikován případ EAC lokalizovaného symetricky na dolních končetinách a rukou, který byl vyvolán současnou léčbou interferonem-α2a a ribavirinem v důsledku infekce HCV . Léze se objevily přibližně 3-4 dny po nasazení terapie a regredovaly krátce po vysazení antivirotik. Interferon a ribavirin byl v minulosti podáván i u našeho pacienta, ale kožní léze se objevily až několik let po ukončení této terapie. Distální distribuce lézí a současná infekce HCV by mohly nasvědčovat diagnóze NAE. Kožní léze však postrádaly psoriasiformní morfologii a histologické vyšetření neodhalilo znaky psoriázy ani nekrolýzy (tab. 1).
Tabulka 1
Etiologické, klinické, histologické a terapeutické aspekty spojené s NAE, NAE a současným případem
| Typické aspekty spojené s onemocněními vyjmenovanými vpravo | EAC | NAE | Současný případ (SAAE) |
|---|---|---|---|
| Aetiologie | Multifaktoriální (infekce, maligní nádory, užívání léků, bulózní onemocnění, SLE, potraviny, těhotenství, stres) | HCV infekce | Možná souvislost s HCV infekcí |
| Klinické příznaky | Erytematózní plaky s prstencovitou konfigurací a centrálním projasněním. U povrchového typu jsou přítomny šupiny, zatímco hluboký typ se projevuje pevným, indurativním lemem | Erytematózní a hyperpigmentované plaky se šupinami a erozí, zejména na dorzálním povrchu chodidel | Erytematózní léze na obou chodidlech s roztroušenými sterilními pustulami a výrazným zánětlivým lemem |
| Histologické rysy | Povrchový typ: perivaskulární lymfocytární infiltrace v horní dermis („vzhled pláště“), příležitostně spongióza, hyperkeratóza, parakeratóza. Hluboký typ: perivaskulární lymfocytární infiltrace v povrchové a hluboké dermis |
Akantóza, hyperkeratóza, infiltrace v horní dermis. Nekrotické keratinocyty (charakteristické, ale ne v každém případě přítomné) | Hyperkeratóza a fokální epidermální spongióza, edém papilární dermis, výrazné lymfohistiocytární „plášťové rukávy“ infiltráty kolem rozšířených povrchových a hlubokých cév, řídké eozinofily |
| Léčebné režimy | CS (lokální, systémové) Takrolimus lokálně Kalcipotriol lokálně Metronidazol Etanercept (subkutánně) Interferon α (subkutánně) |
Orální zinek Orální aminokyseliny CS lokálně Interferon alfa subkutánně Ribavirin Takrolimus lokálně |
Orální zinek Takrolimus lokálně |
Léčba, kterou jsme nasadili u našeho pacienta, vycházela z prací uvádějících její užitečnost u NAE . Jiní badatelé uváděli účinnost kombinované léčby interferonem a ribavirinem nebo lokální CS . Náš pacient však byl dříve léčen lokálním klobetasol propionátem a systémovým metylprednisolonem bez klinického zlepšení, zatímco lokální takrolimus a perorální suplementace zinkem přinesly významnou odpověď. Je třeba poznamenat, že takrolimus byl hodnocen v jedné práci o NAE . Kromě toho byly popsány také dva případy idiopatické EAK rezistentní na léčbu CS s dalším řešením příznaků díky topickému takrolimu . Dávkování zinku při léčbě NAE se v jednotlivých zprávách lišilo a pohybovalo se od 60 mg/den do 440 mg/den .
Závěrem se domníváme, že SAAE může být novou klinickou jednotkou sdílející rysy EAC i NAE s potenciálním příznivým terapeutickým účinkem topického takrolimu a perorální suplementace zinkem. Další zkoumání této problematiky bude nanejvýš cenné.
.