V technologicky jednodušší, ale neméně vyspělé době byl Hippokrates, „otec medicíny“, prvním, kdo diagnostikoval diabetes mellitus. Hippokratovy diagnostické nástroje byly jednoduché a přesné – anamnéza polyurie, polydipsie a polyfagie spojená se sladkou chutí pacientovy moči. Tento klinický přístup stačil téměř 2 500 let.

Přeskočme do dvacátého století. Po zjišťování cukru v moči a krvi jednoduchou chemickou analýzou následovaly stále sofistikovanější testy k diagnostice diabetu (pro účely této diskuse se diabetes bude vztahovat pouze na diabetes II. typu) a hodnocení jeho kontroly – nejprve glukózový toleranční test a poté glykovaný hemoglobin. Ačkoli není pochyb o tom, že tyto testy výrazně posunuly lékařskou vědu v chápání patofyziologie diabetu a jeho komplikací, pro praktického lékaře přinášejí problémy:

Říkejte mi, že jsem ze „staré školy“, chcete-li, ale jako praktický lékař mám při diagnostice onemocnění nejvyšší komfort, když je diagnóza spojena s objektivními příznaky, symptomy a patologií, a nejnižší, když je diagnóza definována pouze laboratorními výsledky, které se odchylují o jednu nebo dvě standardní odchylky od statistického průměru. V naší snaze nepřehlédnout možné případy diabetu můžeme nařídit glukózový toleranční test k vyhodnocení nejednoznačných výsledků cukru nalačno. Glukózový toleranční test má mezi klinickými lékaři auru neomylnosti jako definiční test pro diabetes. Podle jakého „zlatého standardu“ však tento test interpretujeme? Tedy jak poznáme, že se jedná o diabetes, když chybí příznaky a symptomy vyplývající z hyperglykémie a glykémie?

V článku v tomto čísle časopisu Davidson a jeho kolegové korelují dvouhodinové hodnoty krevního cukru při standardizovaném glukózovém tolerančním testu s hodnotami glykovaného hemoglobinu.1 Prokazují, že většina pacientů, kteří splňují současná kritéria glukózového tolerančního testu pro diabetes, definovaná dvouhodinovými hodnotami, má normální glykovaný hemoglobin, a tudíž nízké riziko diabetických komplikací. Tvrdí proto, že tato kritéria by měla být zvýšena na vyšší hodnoty. Než nastíním, proč by se tato studie mohla ukázat jako krok správným směrem, uvedu tři výhrady:

• ♦ autoři použili sdružené údaje a přiznali obtíže při standardizaci glukózových tolerančních testů a frakcionace glykovaného hemoglobinu.

• ♦ Předpoklad, že glykovaný hemoglobin je ústředním faktorem patofyziologie diabetických komplikací, ačkoli byl podpořen značnými nepřímými důkazy na zvířecích modelech, nebyl u lidí prokázán.2

• ♦ Autoři připouštějí, že dvouhodinové hodnoty nejsou doporučovány pro rutinní diagnostiku diabetu, ale pouze v případě nejasností ohledně interpretace glykemie nalačno.3 To vyvolává důležitou otázku:

Přes tyto problémy budou praktičtí lékaři souznít s výzvou autorů, že prahem pro platnou diagnózu diabetu musí být taková hladina glykémie, jejíž nesnížení by vedlo k mikrovaskulárním komplikacím. Okamžitě také pochopí, že dobré úmysly nižší hranice pro stanovení diagnózy, pokud jde o možnou větší motivaci pacientů, jsou více než negovány nezamýšlenými důsledky, které vznikají tím, že nesou diagnózu diabetu na zaměstnatelnost, pojistitelnost, psychiku pacienta a sociální vztahy.

Za čtvrt století praxe mohu na prstech jedné ruky spočítat, kolikrát jsem potřeboval glukózový toleranční test, abych skutečně diagnostikoval diabetes. V drtivé většině případů diagnózu naznačila anamnéza pacienta a cukr v moči a cukr v krvi nalačno diagnózu potvrdily. Lékaři skutečně potřebují jednoduchý způsob, jak identifikovat osoby ohrožené cukrovkou ve fázi, kdy dieta a cvičení mohou předejít klinickému nástupu příznaků a mikrovaskulárním změnám, které nesouvisejí s momentálními změnami hladiny cukru v krvi. Za tímto účelem se tento praktický lékař těší na den, kdy se ukáže, že glykovaný hemoglobin nám pomůže posoudit hrozící riziko diabetu. Až budou dokončeny studie potvrzující tuto užitečnost, může měření glykovaného hemoglobinu hrát v diagnostice diabetu roli srovnatelnou s tou, které již dosáhlo v léčbě diabetických pacientů:

Ale ani tento diagnostický pokrok není dostatečný. Pro další výklad se musíme opět vrátit k Hippokratovi. Z Hippokratovy klasické triády diabetických příznaků – polyurie, polydipsie a polyfagie – je nejzajímavější polyfagie, protože tento příznak s největší pravděpodobností odráží intracelulární (nedostatek glukózy) na rozdíl od extracelulární (nadbytek glukózy) patofyziologie diabetu.4 Jinými slovy, hyperglykémie možná sama o sobě zcela neurčuje riziko diabetu nebo jeho komplikací. Možná se naše diagnostická horlivost příliš úzce zaměřuje na hladinu cukru v krvi a její náhražku (glykovaný hemoglobin). Přírůstek hmotnosti a inzulínová rezistence, jejichž prvním klinickým příznakem je nadměrný příjem kalorií, jsou klíčem k pochopení nejen diabetu II. typu, ale také esenciální hypertenze, dyslipidemie a ischemické choroby srdeční. Patofyziologie těchto stavů často předchází vzniku glukózové intolerance a, co my víme, i zvýšeným glykovaným hemoglobinům. Kliničtí lékaři dosud nemají k dispozici přímé, přesné a jednoduché měření inzulinové rezistence; hladiny inzulinu jsou pouze zástupným markerem inzulinové rezistence5 a v klinické praxi se využívají jen zřídka a techniky „uzavřeného clampu“ jsou mimo výzkumné prostředí nepraktické. Takový nástroj by lékařům a jejich pacientům pomohl identifikovat riziko všech klinických důsledků inzulínové rezistence v co nejranějším období, pro co nejlevnější a nejpreventivnější intervence – dietu a cvičení. Pomohl by také výzkumným pracovníkům při hodnocení účinnosti nových terapeutických látek. Doufejme, že se brzy dočkáme vývoje jednoduchého měřítka inzulinové rezistence. Na základě toho, co nyní víme, jsem však zvědav, zda ještě někdy budu muset podrobit dalšího pacienta glukózovému tolerančnímu testu.

Arthur Fournier, MD, University of Miami School of Medicine, Miami, Fla.