Přehled

Etiologie

Zlomenina humerálního dříku

Zlomeniny humerálního dříku jsou hlavní příčinou radiální neuropatie v paži . Obvykle se jedná o spirální zlomeniny mezi střední a distální třetinou humerálního dříku. Spirální zlomenina v distální třetině s následným proximálním a radiálním posunem distálního úlomku kosti je také známá jako Holstein-Lewisova zlomenina . Na rozdíl od proximální třetiny pažní kosti, kde je radiální nerv od kosti oddělen vlákny svalu triceps brachii, v distální třetině paže leží radiální nerv přímo nad periostem bez interponovaného svalu. Zde má nerv také značně omezenou pohyblivost, protože proniká laterálním intermuskulárním septem. Radiální nerv je nejnáchylnější k poranění v distální třetině paže. Může být stlačen mezi překrývajícími se kostními úlomky, což vede ke vzniku entrapmentové neuropatie. Ve studii provedené za účelem posouzení uzamčených hřebů u spirálních zlomenin humeru dospěli autoři k závěru, že riziko entrapmentace radiálního nervu je značně vysoké u zlomenin po úrazech s velkým dopadem a u zlomenin způsobujících varózní úhel .

Komprese laterálního intermuskulárního septa

Laterální intermuskulární septum je také častým místem komprese radiálního nervu. Laterální intermuskulární septum, známé místo s omezenou pohyblivostí radiálního nervu, může způsobit chronickou kompresi po inzultu pažní kosti. V jednom popsaném případě se opožděná radiální neuropatie objevila tři měsíce po zlomenině pažní kosti a byla důsledkem sevření radiálního nervu v laterálním intermuskulárním septu .

Sekundární tvorba kalusu

Radiální nerv se může uzavřít v hojícím se kalusu zlomeniny pažní kosti. V takových případech se příznaky projevují postupně, jak se kalus tvoří, což vyžaduje chirurgické odstranění kalusu k obnovení funkce nervu . V jednom případě se u pacienta projevila opožděná radiální neuropatie devět měsíců po diafyzární zlomenině pažní kosti a v jiném případě o tři roky později . Při chirurgické exploraci bylo u obou pacientů zjištěno, že radiální nerv je v místě kalvy komprimován . Neurologické funkce se postupně vrátily po intraoperační dekompresi radiálního nervu . Proto se u pacientů trpících zlomeninami humeru, kteří v době prezentace nemají žádný neurologický deficit, může přesto v průběhu měsíců až let vyvinout opožděná obrna radiálního nervu .

Sekundární při manipulaci se zlomeninou

K „sekundární obrně radiálního nervu“ při manipulaci nebo redukci zlomeniny může dojít v důsledku intraoperační explorace nervu nebo použitého operačního přístupu . Radiální nerv je extrémně citlivý i na mírné napětí působící během chirurgické explorace zlomeniny. Příčinným faktorem je také poloha pacienta během celkové anestezie, protože ztráta svalového tonu může vést k neúmyslné trakci v místě zlomeniny a kompresi radiálního nervu . K zachycení radiálního nervu dochází většinou po manipulaci se zlomeninou, kdy je nerv nevědomky zachycen mezi kost a instalovanou destičku, stlačen kostním úlomkem nebo pokud dojde k nadměrnému přibití kosti . Studie dospěla k závěru, že u 78 % pacientů trpících iatrogenní obrnou radiálního nervu došlo k poranění po přístupu k osteosyntéze ploténkou. U mnoha z těchto pacientů byl nerv vyšetřen během akutního ošetření zlomeniny a bylo zjištěno, že je neporušený, což potvrzuje použití tohoto chirurgického přístupu jako příčinu uvíznutí radiálního nervu .

Komprese laterální hlavou triceps brachii

Kompresi radiálního nervu může způsobit také fibrózní oblouk laterální hlavy tricepsového svalu v paži . Po namáhavém svalovém úsilí v lokti byla u některých jedinců zaznamenána paralýza radiálního nervu. Elektrofyziologickým vyšetřením bylo zjištěno, že léze je přítomna v místě, kde radiální nerv odvádí větve do tricepsového svalu. Jedná se o místo, kde radiální nerv prochází zadním oddílem paže mezi laterální a mediální hlavou tricepsového svalu a důsledně prochází fibrózním obloukem . Vláknitý oblouk se skládá ze svalových vláken, která vycházejí ze šlachy laterální hlavy tricepsového svalu a zasahují těsně pod laterální část spirální rýhy . Laterální hlava tricepsu tak kromě svého původu z pažní kosti dostává vlákna i z tohoto oblouku. Tento vláknitý oblouk může být u některých jedinců těsný, což omezuje průchod radiálního nervu a vede ke kompresi při rozsáhlé svalové námaze, kdy zvýšený průtok krve způsobuje otok tricepsu . Ve většině případů vede útlak vláknitým obloukem k neuropraxii . Byly však zaznamenány případy, kdy ke zmírnění příznaků nedošlo a bylo nutné chirurgické vyšetření .

Nádory

K kompresi radiálního nervu v paži může dojít také v důsledku nádorového bujení. Může se jednat buď o maligní útvar měkkých tkání způsobující kompresi nervu infiltrací, nebo o benigní růst v uzavřeném anatomickém prostoru (např. v zadním nebo předním oddílu paže).

Manžeta krevního tlaku

Perioperační komprese radiálního nervu může být důsledkem dlouhodobého nafukování automatické manžety krevního tlaku kolem paže, zejména u hubeného pacienta . Jedním z hlavních důvodů, proč k tomuto typu komprese dochází, je, že manžeta krevního tlaku je umístěna nad distální třetinou paže. V této třetině leží radiální nerv v přímém kontaktu s pažní kostí a nejsou zde žádná svalová vlákna, která by působila jako polštář mezi nervem a periostem kosti .

Intramuskulární injekce

K zachycení radiálního nervu může dojít jako opožděná komplikace chronické intramuskulární injekce . Intramuskulární injekce vede ke vzniku svalové fibrózy v místě vpichu, které může být proximálně od spirální rýhy pažní kosti nebo zahrnovat sval triceps brachii . Vyšetření v takových případech zjistilo, že radiální nerv je zachycen v hustě fibrotických svalových vláknech .

Anomální brachioradiální sval

Je známo, že vzácná varianta brachioradiálního svalu, která vychází z akromionu místo z laterálního suprakondylického hřebene pažní kosti a splývá s normálním brachioradiálním svalem, způsobuje útlak radiálního nervu v paži . K tomu dochází, když variantní sval překříží radiální nerv v předním kompartmentu paže a vytvoří úzký tunel mezi svými vlákny nebo s vlákny svalu biceps brachii .

Paréza sobotní noci

Termín „paréza sobotní noci“ se používá pro poranění radiálního nervu způsobené dlouhodobou kompresí nervu ve spirální rýze. Původ termínu je dán spojením tohoto stavu s nocí strávenou v alkoholovém opojení s paží přetaženou přes židli nebo lavici . K mechanické kompresi radiálního nervu ve spirální rýze může dojít také v důsledku nepřetržitého používání berlí nebo dlouhodobého klečení v „natáčecí“ poloze .

Klinický obraz

Utlačení radiálního nervu v rameni může způsobit nesčetné množství příznaků a symptomů, z nichž nejčastěji diagnostikovaná je ztráta schopnosti supinovat předloktí a zároveň být schopen jej natahovat. Ke ztrátě extenze předloktí může dojít při poranění radiálního nervu v podpaží. Poranění nervu v paži nemá významný vliv na triceps a anconeus, proto schopnost extenze předloktí zůstává zachována . Motorický deficit zahrnuje ztrátu pohyblivosti brachioradiálního a supinačního svalu, které supinují předloktí, a také ztrátu pohyblivosti extenzorů carpi radialis longus a brevis, které natahují zápěstí. Může také dojít k neschopnosti natáhnout prsty v metakarpofalangeálních kloubech. Extenze interfalangeálních kloubů zůstává nedotčena, protože lumbrikální a interosseální klouby jsou inervovány loketním nervem. Senzorický deficit zahrnuje ztrátu citlivosti zadní části předloktí, hřbetu ruky a laterálních tří a půl prstů. Čití v zadní části paže zůstává neporušené, protože je inervováno radiálním nervem předtím, než dosáhne diafýzy pažní kosti . Tyto příznaky jsou často doprovázeny bolestí, brněním a necitlivostí .

Léčba

Parézu radiálního nervu lze rozdělit na úplnou nebo částečnou a primární nebo sekundární . Syndromy uvíznutí radiálního nervu jsou obvykle přechodné a léčí se konzervativně nesteroidními protizánětlivými léky, kortikosteroidy a klidem. Během léčby je rozhodující zachování plného pasivního rozsahu pohybu . Podobně se léčí i mnoho nedislokovaných zlomenin pažní kosti, které se udržují pod dohledem . Chirurgická explorace se doporučuje v případě otevřené zlomeniny, traumatu s vysokou energií, kompresivní léze nebo při selhání konzervativní léčby . Prognóza radiálních entrapment neuropatií závisí na rozsahu poškození radiálního nervu . Při neuropraxii je zotavení ve všech případech úplné. V některých případech axonotmesis a neurotmesis mohou rovněž vykazovat známky zotavení, ale většinou vyžadují chirurgickou exploraci

.