Diskuse

Aberantní podklíčková tepna, nazývaná také arteria lusoria, byla poprvé popsána Bayfordem v roce 1794 u 62leté ženy, která zemřela po letech dysfagie.1 Nejčastější forma anomálie aortálního oblouku, aberantní podklíčková tepna, má odhadovaný výskyt 0,5 %.2 Vzniká regresí pravého 4. aortálního oblouku mezi karotidou a podklíčkovou tepnou, nikoli distálně od podklíčkové tepny.3,4 Pravá podklíčková tepna obvykle přetrvává jako větev ze sestupné aorty probíhající zadní částí jícnu, může však procházet mezi jícnem a průdušnicí, nebo dokonce před průdušnicí.

Mezi nejčastější příznaky patří dysfagie, kašel, stridor a bolest v hrudníku; ty jsou obvykle spojeny se zjevnou kompresí přilehlé struktury. Na základě pitevních studií a retrospektivních analýz příznaků pacientů v průběhu života můžeme konstatovat, že většina pacientů zůstává během života bez příznaků.5 U dospělých se obvykle vyskytují příznaky dysfagie, u kojenců častěji respirační příznaky. Navíc zvýšená frekvence plicních infekcí, která je pozorována u kojenců s touto anomálií, není pozorována u starších věkových skupin. Předpokládá se, že respirační problémy v kojeneckém věku jsou způsobeny absencí tracheální rigidity v kombinaci s dysfagií a aspirací částic potravy. Není jasné, proč se u dospělého pacienta může objevit dysfagie. Při vzniku dysfagie může hrát roli dilatace aneuryzmatu6 , zvýšená rigidita samotného jícnu nebo cévní stěny a fibrózní přeměna paratracheální a jícnové tkáně – společně s úzkým topologickým okolím proximálních větví aorty, s věkem souvisejícím ateromatózním procesem, prodloužením aorty a kombinací aberantní tepny a truncus bicaroticus7,8 .

Bariové kontrastní vyšetření jícnu, které ukazuje charakteristický diagonální kompresní defekt na úrovni 3. a 4. obratle, je vynikajícím nástrojem pro diagnostiku tohoto stavu. Počítačová tomografie, angiografie nebo obojí obvykle diagnózu potvrdí. Nové zobrazovací techniky, jako je magnetická rezonance, mohou přispět k lepší vizualizaci, zejména pokud je aneuryzma přítomno v proximální části tepny.

Chirurgická intervence je indikována u všech pacientů, kteří mají symptomatickou nebo aneuryzmatickou aberantní RSA. V roce 1946 provedl Gross9 1. operaci této anomálie. Zpočátku spočívala léčba aberantní RSA v podvázání cévy. Cílem operačního řešení je však zmírnit příznaky způsobené aberantní tepnou a obnovit oběh. Vzhledem k předchozím zprávám o ischemii a pozoruhodné podklíčkové krádeži při otevřené chirurgické korekci lusoria dysfagie10 bylo doporučeno obnovení průtoku při první operaci, a to buď reimplantací, nebo bypassem.2 Ačkoli existuje jen málo zpráv o úspěchu endovaskulární okluze aberantní RSA,11 tato možnost se zdá být cenná při léčbě starších pacientů s komorbiditami, které je činí nevhodnými pro velkou operaci.

Mnoho zpráv zdůrazňuje význam obnovení pulzatilního průtoku krve pravou podklíčkovou tepnou.12-14 Toho se dosáhne anastomózou rozdělené podklíčkové tepny na vzestupnou aortu nebo pravou společnou krkavici (obr. 5) buď přímo, nebo pomocí krátkého interpozičního štěpu. Naše zkušenosti i přehled anglicky psané lékařské literatury ukazují, že transpozice podklíčkové krkavice je ideální technikou pro rekonstrukci této tepny s vynikající dlouhodobou průchodností.15

Obr. 5 Schematický nákres ukazuje průběh aberantní pravé podklíčkové tepny (RSA) a chirurgickou korekci.

Neexistuje žádný standardní chirurgický přístup k nápravě této anomálie. Byly použity pravá a levá torakotomie, krční řez, střední sternotomie a kombinace těchto přístupů. V největší publikované sérii léčených aberantních RSA Kieffer a kolegové2 zahrnuli 33 případů s v zásadě různými terapeutickými strategiemi. Závěrem autoři navrhli rozdělení pacientů do 4 skupin aberantní RSA v závislosti na jejich anatomických charakteristikách:

• Skupina 1 – Pacienti s dysfagií způsobenou neaneurysmální aberantní RSA;

• Skupina 2 – Pacienti se symptomatickou okluzivní chorobou neaneurysmální aberantní RSA;

• Skupina 3 – Pacienti s aneuryzmatickou aberantní RSA bez aortální léze, s kompresí jícnu nebo bez ní nebo s arteriální tromboembolií;

• Skupina 4 – Pacienti s aortální (obvykle aneuryzmatickou) lézí zahrnující původ aberantní RSA, s aneuryzmatem aberantní RSA nebo bez něj.2

Myslíme si, že volba přístupu závisí na přítomnosti či nepřítomnosti aneuryzmatického útvaru a na věku pacienta. Při výskytu aberantního aneuryzmatu RSA je nutná torakotomie nebo mediánní sternotomie. Mnozí autoři navrhují, že není třeba provádět torakotomii nebo rozsáhlou disekci, a místo toho obhajují pravý supraklavikulární přístup jediným řezem, aby bylo dosaženo chirurgických cílů – ligace, reimplantace a dilatace jícnu.16-19 Dospělí pacienti, kteří mají aberantní podklíčkovou tepnu nekomplikovanou aneuryzmatem nebo postižením aorty, mohou skutečně podstoupit úspěšnou operační opravu supraklavikulárním přístupem s jediným řezem. V našem přehledu literatury jsme zjistili, že tato technika se obecně používá u dospělých pacientů. U dětí má supraklavikulární přístup nevýhodu v méně příznivé expozici cévy a obtížnější kontrole krvácení. Kromě toho je možným důsledkem méně příznivé operační expozice přetrvávající dlouhý arteriální pahýl za jícnem, který může způsobovat přetrvávající symptomy, embolizaci nebo aneuryzmatickou dilataci. Nejsou však k dispozici žádné údaje, které by tyto domněnky potvrzovaly.

Van Son a spolupracovníci13 zjistili, že aberantní RSA vychází z posteromediální strany distálního oblouku aorty a že chirurgický přístup přes pravou torakotomii umožňuje mobilizaci cévy, rozdělení v místě jejího vzniku bez ponechání dlouhého pahýlu a napojení na vzestupnou aortu nebo pravou společnou krkavici.

Keiffer a jeho kolegové zdůraznili anatomické odchylky, které jsou spojeny s aberantní RSA: patří k nim abnormální původ pravé vertebrální tepny z aorty nebo z pravé společné krkavice, přítomnost společného krčního kmene, pravostranného hrudního kanálu a nerekurentního laryngeálního nervu.2 Pokud je hrtanový nerv nerekurentní, vychází z bloudivého nervu na krku a přímo inervuje hrtan. Ačkoli tato anomálie má pro chirurgickou léčbu aberantní RSA menší význam než ostatní, je důležité ji rozpoznat u pacientů, kteří mohou vyžadovat zákrok na krkavici nebo štítné žláze. U našich pacientů se v pooperačním období nevyskytla žádná nervová obrna. Aby toho chirurg dosáhl, musí při cévní exploraci identifikovat a chránit nervus vagus a rekurentní laryngeální nerv. Při zadní mediastinální exploraci může disekce v blízkosti cévy snížit riziko poškození nervu. Domníváme se, že pravostranná torakotomie snižuje riziko poškození hrtanových nervů u pacientů bez aneuryzmatu – zejména riziko poškození levého zvratného nervu, který probíhá v blízkosti původu aberantního RSA.

Domníváme se, že nejlepší mediastinální expozice pro popsaný postup je dosaženo pravostrannou torakotomií, zejména u dětských pacientů. Tento přístup umožňuje optimální mobilizaci k distální pravé podklíčkové tepně a přímou anastomózu k ipsilaterální krkavici bez interpozice štěpu. Některé další přístupy, především levá torakotomie v kombinaci s krčním přístupem nebo extrathorakálním přístupem, mají nevýhodu v méně příznivé expozici cévy a obtížnější kontrole krvácení, stejně jako v nutnosti dvakrát polohovat pacienta pro 2 řezy.

.