Diskuze

HZ je také znám jako pásový opar, což je odvozeno od latinského cingulum, což znamená „pás“. Je to proto, že častý projev HZ zahrnuje jednostrannou vyrážku, která se může ovíjet kolem pasu nebo trupu jako pás. Název zoster je odvozen z klasické řečtiny a odkazuje na vazbu podobnou opasku (známou jako zoster), kterou používali bojovníci k zajištění zbroje.5

Von Bokayin v roce 1988 poprvé vyslovil hypotézu, že plané neštovice a HZ jsou způsobeny stejným infekčním agens.6 VZV je jedním z osmi známých herpetických virů, které infikují člověka. Jeho struktura je charakterizována ikosaedrickým nukleokapsidem obklopeným lipidovým obalem. V jeho středu se nachází dvouvláknová DNA. Virus má průměr přibližně 150-200 nm a molekulovou hmotnost přibližně 80 milionů.7

Výskyt HZ je až 15krát vyšší u pacientů infikovaných HIV a vyskytuje se u 25 % pacientů s Hodgkinovým lymfomem. Uvádí se, že výskyt infekce HZ v běžné populaci je 5,4 %.1 Infekce postihuje spíše osoby starší 45 let, přičemž nejvyšší výskyt je u osob ve věku 68 až 90 let.1 Oba pacienti v našich případech byli starší osoby ve věku 50, resp. 60 let.

Mezi oddíly trojklanného nervu je nejčastěji postižen oční oddíl, následovaný čelistním a dolním oddílem.8 Zatímco u případu 1 bylo hlášeno postižení maxilárního a mandibulárního oddílu, u případu 2 bylo zjištěno postižení všech tří oddílů trojklanného nervu, což je vzácný nález.

HZ probíhá v prodromálním, aktivním a chronickém stadiu.9 Klasicky se projevuje prodromem mírného až středně silného pálení nebo brnění (nebo v některých případech necitlivosti) v kůži daného dermatomu, často spojeného s horečkou, bolestí hlavy, celkovou malátností a žaludeční nevolností.5 Podobné nálezy byly zaznamenány v obou našich případech, žaludeční nevolnost však nebyla hlášena.5

V době trvání asi 48-72 h od prodromu dochází k rozvoji jednostranné erytematózní, makulopapulózní vyrážky podél dermatomu, která se nakonec vyvine ve vezikulární lézi, ta představuje aktivní stadium.5

Lícní a intraorální léze se vyskytují jednostranně a jsou charakteristickými znaky HZ. Případ 2 vykazoval postižení všech tří větví trojklanného nervu s vezikulární erupcí nad horním víčkem, horním a dolním rtem, malární a temporální oblastí a čelem spolu s intraorálními lézemi. Případ 1 vykazoval postižení horní a dolní čelisti s jednostrannými lézemi na bradě, horním a dolním rtu, malární oblasti, temporální oblasti včetně preaurikulární oblasti a ucha spolu s intraorálními lézemi na bukální sliznici, labiální sliznici, jazyku, alveolárním hřebeni a měkkém patře.

Bolest spojená s pásovým oparem se liší v intenzitě od mírné po silnou10 takovým způsobem, že i sebemenší podnět může vyvolat mučivé křeče. Bolest v obou případech byla silné intenzity. V případě 1 byla rovněž hlášena bolest v uchu způsobená tvorbou puchýřků, což naznačuje postižení vestibulokochleárního nervu.1

Postižení obvykle začíná zasychat a krusty se objevují po 3-5 dnech. Celková doba trvání onemocnění se obvykle pohybuje mezi 7 a 10 dny; může však trvat i několik týdnů, než se hypopigmentovaná kůže vrátí k normálu.5 Někdy se vezikulární vyrážka neobjeví (zoster sine herpete), což ztěžuje diagnostiku.11 Překvapivě se uvádí, že bolest ustupuje v době, kdy je vyrážka nejaktivnější; vrací se však zpět, dokud vyrážka nezmizí12 během fáze tvorby krust a šupin léze. HZ však není tak nakažlivá jako primární infekce varicellou; osoby s reaktivovanou infekcí mohou přenášet VZV na neimunní kontakty. Byla zaznamenána přibližně 15% míra přenosu v domácnostech.3

Fáze syndromu chronické bolesti, označovaná jako postherpetická neuralgie (PHN), byla popsána jako bolest trvající 1-3 měsíce po vymizení kožních lézí, ale může trvat roky i desetiletí.8 Hrubou PHN hlásí 10-20 % osob po akutní fázi infekce HZ, kterou tvoří ve více než 20 % případů starší pacienti.13 Bolest je popisována jako krátkodobá opakující se vystřelující nebo šokující alodynie s trvalou, obvykle hlubokou bolestí a je významnou příčinou morbidity.

Druhotná bakteriální infekce je další častou komplikací HZ. V posledních letech průběh varicely stále častěji komplikují β-hemolytické streptokokové infekce skupiny A včetně celulitidy a nekrotizující fasciitidy. Další komplikace, jako je zjizvení kůže, keratitida, nekróza sítnice způsobující slepotu, keratouveitida, obrny lebečních a periferních nervů, mozková ataxie a pneumonie, mohou vést až ke smrti.13 V souvislosti s infekcí HZ byly rovněž hlášeny periapikální léze,14 resorpce kořenů, exfoliace zubů15 a alveolární osteonekróza.

Při postižení genikulárního ganglia může dojít k syndromu Jamese Ramsayho Hunta, který zahrnuje paralýzu obličeje a bolestivé vezikulární erupce zevního zvukovodu a ušního boltce.13 Tyto nálezy odpovídají případu 1, u kterého se při první návštěvě objevila erupce na boltci a tinnitus a vertigo s jasnými rysy Bellovy obrny po 1 týdnu. Případ 2 nevykazoval žádné známky ochrnutí obličeje navzdory diseminovanému postižení.

Kultivace VZV je náročná, protože je labilní a získat adekvátní vzorek z vezikulární tekutiny je obtížné. Dalšími alternativami jsou přímý imunofluorescenční test a PCR; přímá imunofluorescence je považována za citlivější a nákladově efektivnější a nabízí rychlou dobu zpracování.13

Přestože se jedná o samoremitující onemocnění, včasné zahájení antivirové a symptomatické léčby významně snižuje morbiditu. Antivirová léčba by měla být zahájena do 72 hodin od vzniku kožní erupce, protože většina replikace viru ustává 72 hodin po vzniku vyrážky. Účinnými antivirotiky jsou guanosinová analoga, jako je aciklovir (800 mg, 5x denně po dobu 7-10 dnů), famciklovir (500 mg, 3x denně po dobu 7 dnů) a valaciklovir-(1000 mg, 3x denně po dobu 7 dnů). Jsou selektivně monofosforylovány virovou tymidinkinázou a dále fosforylovány buněčnými kinázami, a tak inhibují virovou DNA polymerázu.2

Aciklovir (800 mg, 5krát/den po dobu 7-10 dnů) zkracuje dobu vylučování viru, inhibuje tvorbu nových lézí, urychluje hojení a snižuje závažnost akutní bolesti. Variabilní přínos je zaznamenán s ohledem na snížení frekvence a trvání PHN.16

Valaciklovir, proléčivo acikloviru, vytváří 3-5krát vyšší hladinu acikloviru v séru, než jaké je dosaženo při perorální léčbě aciklovirem. Použití kortikosteroidů v léčbě HZ je kontroverzní. Jejich přínos je zastíněn obavou ze snížené imunitní odpovědi, a proto jsou u imunokompromitovaných pacientů kontraindikovány. V kombinaci s aciklovirem však vykazují mírné, ale významné urychlení rychlosti kožního hojení a také zmírňují akutní bolest. Žádná studie však neprokázala vliv kortikosteroidů na výskyt nebo trvání PHN. Použití kortikosteroidů u HZ bez současné antivirové léčby se nedoporučuje.16

Lze použít i tricyklická antidepresiva. Kapsaicin je jediným lokálním přípravkem schváleným pro dočasnou úlevu od bolesti spojené s infekcemi HZ. Neměl by se aplikovat, dokud se kožní léze nezhojí. Lze použít symptomatickou léčbu, jako je udržování kožních lézí v čistotě a suchu, použití sterilního nepřilnavého obvazu přes kůži k ochraně lézí, lokální aplikace (tj. kalamínový krém), blokády sympatických nervů a analgetika (aspirin a další),13 jak bylo doporučeno v obou našich případech a pomohlo urychlit zotavení.

Nejnovějšími léky na HZ jsou CMX 001 hexadecyloxypropyl-cidofovir, valamaciklovir nukleosidový analog (H2G), ASP2151 inhibitor primázy helikázy a FV100 dva bicyklické nukleosidové analogy.1

.