Diskuse

Hypertyreóza ovlivňuje kardiovaskulární systém několika komplexními způsoby.1 Tyto účinky jsou zprostředkovány indukcí jaderných receptorů štítné žlázy, což vede k transkripci genů, nebo přímým účinkem hormonu na extranukleární složky buněk.2 To vede ke kombinovaným účinkům zvýšené kontraktility, zlepšené diastolické relaxace a snížené periferní rezistence, které vytvářejí stav vysokého srdečního výdeje (CO). V klidovém stavu to umožňuje pacientům s hypertyreózou kompenzovat abnormálně zvýšené metabolické nároky prostřednictvím zvýšeného CO. Během zátěžových stavů, například při cvičení, však nedochází k dalšímu zvyšování CO, aby bylo možné uspokojit superponované zvýšení metabolických nároků vyvolané cvičením, což je jev známý jako snížená kontraktilní rezerva.3 Projevy symptomů srdečního selhání (SS) v prostředí vysokého CO byly přičítány snížení kontraktilní rezervy souvisejícímu s hypertyreózou.4 To bylo běžně označováno jako „vysokovýkonové“ SS. Mnozí tvrdí, že tento termín je nepřesný,5 protože CO zůstává zvýšený jak v klidovém, tak v zátěžovém stavu a dekompenzace je funkční, tj. není spojena se selháním nebo ukončením stavu vysokého výdeje.4 Kromě toho, i když méně často, může dlouhodobá těžká hypertyreóza vést k HF se sníženým CO. Příčina nízkovýkonového selhání u pacientů s hypertyreózou je pravděpodobně multifaktoriální.5 Mezi příčiny patří přetrvávající tachykardie u špatně kontrolovaných pacientů s hypertyreózou, která způsobuje dilataci komor a biventrikulární systolické selhání.6 Mezi další rizikové faktory patří preexistující hypertenze, chlopenní a ischemická choroba srdeční.7 Kromě toho může patologické zvýšení srdeční zátěže u hypertyreózních stavů příležitostně překročit kompenzační kapacitu koronární vazodilatace a vyvolat epizody ischemie a následnou systolickou dysfunkci.8

Tyreotoxická krize neboli tyreoidální bouře je závažná forma hypertyreózy a vzácná endokrinologická urgentní situace s mortalitou 10-30 %.9 Patofyziologie s ní spojená je komplexní a zahrnuje zesílenou odpověď na T3 a náhlé zvýšení hladin volného hormonu, které se připisuje poklesu nosičské kapacity bílkovin.10 Léčba je multimodální a zahrnuje lékařskou, chirurgickou a podpůrnou péči.9 K hlavním základům medikamentózní léčby patří snížení hladiny cirkulujícího T3 v krvi a také inhibice periferních účinků hormonu prostřednictvím β-adrenergní blokády.9

Hypertyreóza vyvolává hyperadrenergní stav charakterizovaný přehnanou citlivostí na cirkulující katecholaminy.2 Toho je dosaženo schopností hormonu zvýšit hustotu β-adrenergních receptorů prostřednictvím zesílené tvorby a snížené degradace.11 Ve snaze zabránit tomuto hyperadrenergnímu stavu se jako standardní léčba u tyreotoxické krize i nekomplikované hypertyreózy hojně používají nekardio-selektivní β-blokátory (NCBB).12 Propranolol je preferovaným NCBB díky svému dalšímu účinku, kterým je blokování periferní přeměny neaktivního T4 na aktivní formu T3.9 Náš případ demonstruje typický klinický scénář, kdy byl v léčbě tyreoidální bouře podán propranolol, ale neobvyklý nežádoucí výsledek: oběhové selhání z kardiogenního šoku vyžadující vazopresorickou a inotropní podporu. U námi prezentovaného pacienta došlo krátce po intravenózním podání propranololu k závažnému poklesu MAP. TTE provedené po dekompenzaci odhalilo nízkou ejekční frakci levé komory (LVEF) 10-15 %, což byl pokles oproti dříve známé LVEF 25-30 % zjištěné na TTE provedeném 2 měsíce předtím. Časová souvislost intravenózního podání propranololu a závažného poklesu MAP a LVEF nás vedla k závěru, že byl příčinou nebo alespoň spouštěčem hemodynamické dekompenzace a kardiogenního šoku. Systematickým vyhledáváním literatury ve 2 databázích (PubMed a Embase) jsme vyčlenili 9 publikovaných zpráv (7 plnotextových článků a 2 konferenční abstrakta) o podobných případech kardiovaskulárního kolapsu vyvolaného β-blokátory u pacientů se štítnou žlázou (tabulka 1).

Je prokázáno, že u pacientů s hypertyreózou je zvýšení HR, kontraktility a CO důsledkem přímého účinku T3 a v menší míře důsledkem hyperadrenergního stavu vyvolaného štítnou žlázou.2 To vysvětluje, proč u většiny pacientů s hypertyreózou a tyreoidální krizí bez VF přináší léčba β-blokátory sice symptomatickou úlevu, ale nezpůsobuje významné snížení CO.13 Naopak se předpokládá, že u pacientů s hypertyreózou a srdečním selháním s nízkým výkonem hraje tyreoidálně indukovaný hyperadrenergní stav kompenzační roli při udržování CO. Podání β-blokátoru může za těchto okolností tento kompenzační mechanismus zastavit a způsobit významný pokles CO a následnou hemodynamickou nestabilitu.14 To podporují všechny publikované kazuistiky s výjimkou jedné15 (tabulka 1), kdy pacienti měli buď klinické, nebo echokardiografické známky KV, když se u nich projevila tyreoidální krize. Náš pacient měl nízkou LVEF 35 %, což bylo v souladu s většinou publikovaných případů. V případě popsaném Dalanem et al15 nebyly při prezentaci žádné klinické známky VF, a přesto u pacienta došlo krátce po podání propranololu k srdeční zástavě. To vyvolává obavu, že u pacientů s hypertyreózou se může skrývat subklinická kardiomyopatie, která je může rovněž vystavit vysokému riziku přehnané citlivosti na β-blokádu a následné hemodynamické nestability. Navíc upregulace hustoty β-adrenergních receptorů v důsledku účinku T311 mohla také přispět k přehnané odpovědi na β-adrenergní blokádu, kterou dokládá těžká hypotenze po podání propranololu. Je také zajímavé, že v našem případě a ve 2 z popsaných případů16,17 byla výsledná hemodynamická nestabilita doprovázena nekontrolovanou tachykardií, což si vyžádalo pokračování v léčbě β-blokátorem. V případě Vijayakumara et al,17 bylo ukončení léčby propranololem doprovázeno přetrvávající fibrilací síní a nekontrolovanou tachykardií, která byla komplikována akutní končetinovou ischémií sekundární k tromboembolii. To si vyžádalo zahájení léčby esmololem, ultrakrátce působícím NCBB pro kontrolu HR. V případě popsaném Yamashitou et al16 byl bisporol po hypotenzní epizodě vysazen a pro kontrolu HR byla zahájena intravenózní infuze hydrochloridu landiololu. Landiol hydrochlorid je ultrakrátce působící kardioselektivní β-blokátor s poločasem 4 minuty (podobně jako esmolol).18 V obou případech byly dávky ultrakrátce působících β-blokátorů pečlivě titrovány podle srdeční frekvence pacientů a vedly k úspěšné kontrole frekvence bez hypotenze. Tyto případy ukazují, že úplné ukončení léčby β-blokátory nemusí být u pacientů s hypertyreózou možné z důvodu nekontrolované tachykardie. Ultrakrátce působící látky mohou být výhodnější než dlouhodobě působící NCBB, například propranolol, a možná jsou rozumnou alternativou u pacientů s hypertyreózou a základním tyrokardiálním onemocněním. Důvodem je jejich krátký poločas, který umožňuje snadnější titraci dávky a rychlé ukončení β-blokovacího účinku po přerušení léčby,19 což může být nezbytné v případě oběhového kolapsu.

Považujeme vysoké povědomí o tomto potenciálním nežádoucím účinku za zásadní, protože použití NCBB v léčbě tyreoidální krize je standardem péče. Opatrnost s ohledem na použití u pacientů se základním tyreokardiálním onemocněním může zabránit život ohrožujícím nežádoucím účinkům. Pozorování příznaků a známek KV a screening subklinické kardiomyopatie pomocí TTE je možná rozumným přístupem k identifikaci osob ohrožených oběhovým kolapsem vyvolaným β-blokátory. Použití snadno titrovatelných ultrakrátce působících BB spolu s pečlivým hemodynamickým monitorováním a včasným vysazením v případě potřeby může být bezpečnější alternativou k široce používaným dlouhodobě působícím β-blokátorům.