Co je to infekce krevního řečiště spojená s centrální linkou neboli CLABSI?

Centrální linka, jak název napovídá, je katétr, který získává přímý vstup do krevního oběhu, přičemž hrot linky se nachází buď v horní duté žíle, nebo v dolní duté žíle, nebo v jedné z velkých cév na krku.

V důsledku svého centrálního umístění může tento typ katétru příležitostně umožnit patogenům přímý vstup do krevního oběhu. Pokud k tomu dojde, vzhledem k umístění katétru se pacientům velmi rychle zhorší zdravotní stav.

Proto je rychlé vyhodnocení, rozpoznání a léčba infekcí krevního řečiště spojených s centrální linkou (CLABSI) zásadní, aby bylo možné zajistit příznivé výsledky léčby pacientů.

Standard prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí

V Austrálii je v Národních standardech bezpečnosti a kvality zdravotnických služeb Australské komise pro bezpečnost a kvalitu ve zdravotnictví (ACSQHC) prevence a kontrola infekcí spojených se zdravotní péčí (HAI) uvedena jako jeden z osmi základních standardů péče o zdravotnické služby.

V souladu s tímto standardem ACSQHC uvádí, že k tomu, aby mohla být u pacienta diagnostikována CLABSI, musí být splněna určitá kritéria (ACSQHC 2019), jako například načasování zavedení centrální linky a doba jejího zavedení, odebrání vzorku krevní kultury a to, že jakákoli infekce není způsobena infekcí na jiném místě.

Konkrétně musí CLABSI splňovat každý bod jednoho z následujících kritérií:

Kritérium 1

✔

• Pacient jakéhokoli věku má rozpoznaný bakteriální nebo plísňový patogen vykultivovaný z jedné nebo více krevních kultur.

✔

• Organismus vykultivovaný z krve nesouvisí s infekcí na jiném místě.

Kritérium 2

✔

• Pacient jakéhokoli věku má alespoň jeden z následujících příznaků: horečka (> 38°C), zimnice nebo hypotenze, nebo
• Pacient < ve věku 1 roku má alespoň jednu z následujících známek nebo příznaků: horečka (> 38°C jádra), hypotermie (< 36°C jádra), apnoe nebo bradykardie.

✔

• Organismus vykultivovaný z krve nesouvisí s infekcí na jiném místě

✔

• Stejný (odpovídající) potenciální kontaminující organismus je vykultivován ze dvou nebo více sad krevních kultur odebraných při různých příležitostech během 24 hodin.

(ACSQHC 2019)

Jak si dokážete představit, náklady na CLABSI v penězích za zdravotní péči i v morbiditě pacientů jsou vysoké. Každá epizoda CLABSI prodlužuje délku hospitalizace jedince a také podstatně zvyšuje náklady na zdravotní péči (Haddadin et al. 2020). Proto je důležité znát příčiny CLABSI a vědět, jak jim můžeme předcházet (ACSQHC 2019).

Co způsobuje infekci krevního řečiště spojenou s centrální linkou?“

Existuje mnoho různých způsobů, jak může dojít ke kontaminaci centrální linky a způsobit infekci spojenou s centrální linkou. Patří mezi ně:

• Kontaminace při zavádění;
• Kožní flóra pacienta;
• Zdravotnický pracovník přistupující k zařízení pro centrální žilní přístup;
• Kolonizace náboje zařízení pro centrální žilní přístup (CVAD);
• Kontaminovaná infuze nebo součásti infuzního setu;
• Haematogenní šíření z jiných míst (např.např. krevním řečištěm z jiné infekce); a
• Nezasažený obvaz.

Mezi rizikové faktory vzniku CLABSI související s pacientem patří např:

• Imunosuprese;
• Vyšší věk;
• Špatná výživa;
• Narušená integrita kůže;
• Jiná infekce;
• Více invazivních zákroků;
• Antibiotická terapie;
• Některé komorbidity, jako je diabetes a cévní onemocnění;
• Parenterální výživa;
• Riziko infekce může zvýšit i umístění centrální linky, pokud je femorální nebo vnitřní jugulární; a
• Dlouhá hospitalizace před žilní katetrizací.

Mezi další rizikové faktory patří např:

• Špatná hygiena pacienta;
• Zdravotnický personál používající nedostatečnou hygienu rukou;
• Nedodržování aseptické techniky;
• Typ centrální linky a počet lumenů;
• Jestliže se jednalo o nouzové zavedení;
• Nedodržování údržby centrální linky, například nepoužívání antiseptik nebo nedokončení výměny obvazů; a
• Prodloužení doby trvání katétru.

(Guenezan et al. 2018; WHO 2016; Chopra 2013)

Infekce krevního řečiště spojené s centrální linkou (CLABSI) Příznaky

Infekce spojené s centrální linkou mohou být lokální nebo systémové.

Mezi příznaky lokalizovaných infekcí patří:

• Zčervenání;
• Otok;
• Výtok v místě výstupu z centrální linky.

Pokud se jedná o podezření na lokalizovanou infekci, lze v případě přítomnosti exsudátu odebrat stěr i z místa výstupu z centrální linky.

Mezi příznaky systémové infekce patří:

• Horečka;
• Hypotenze;
• Tachykardie;
• Dýchací potíže;
• Chlad/rigor;
• Diaforéza;
• Změněný kognitivní stav.

(Haddadin et al. 2020; Medline 2018)

Při podezření na CLABSI by mělo dojít k úplnému septickému vyšetření pacienta. To bude často zahrnovat následující vyšetření:

• Sada krevních kultur z každého lumen CVAD;
• Sada krevních kultur z periferní krve;
• Stěr z místa výstupu centrální linky, pokud je přítomen exsudát;
• Vitální příznaky;
• Kompletní krevní obraz;
• Elektrolyty, močovina a sérový kreatinin;
• Funkce jater;
• Střední vzorek moči;
• Rtg hrudníku;
• Sputum;
• Další stěry z rány.

(Haddadin et al. 2020; ACSQHC 2019)

Jak se léčí infekce krevního řečiště spojené s centrální linkou?“

Léčba CLABSI musí být zahájena okamžitě. To může zahrnovat použití intravenózních antibiotik a také použití podpůrných opatření, jako je intravenózní podávání tekutin a v případě potřeby oxygenoterapie, a to ve spojení s průběžným sledováním a hodnocením pacienta.

CVAD může být také odstraněn. Pokud má být odstraněn, může být hrot katétru odeslán na patologii ke kultivaci. Před odstraněním lze také odebrat krevní kultury přes CVAD.

(Haddadin et al. 2020)

Ošetřovatelská péče a prevence infekcí krevního řečiště spojených s centrální linkou

Jedním z nejdůležitějších faktorů managementu centrální linky je ošetřovatelský management tohoto zařízení a osoby. To zahrnuje nejen posouzení pacienta z hlediska rizikových faktorů možného vzniku infekce, ale také zajištění preventivních opatření a správu centrální linky, která probíhá bezdotykovou aseptickou technikou.

Používání kontrolních seznamů údržby i zaváděcích balíčků lze rovněž použít ke standardizaci péče o centrální linku a bylo zjištěno, že snižují výskyt CLABSI před výskytem (ANZICS 2020).

Sestra musí centrální linku spravovat v souladu s místními nemocničními zásadami a postupy, nicméně tato správa může zahrnovat následující:

• Hygienu rukou;
• Dezinfikovat náboje, konektory jehel a injekční porty před použitím CVAD a podle protokolu;
• Odstranit nedůležité CVAD;
• Očistit chlorhexidinem podle protokolu;
• Monitorování obvazu CVAD a používání chlorhexidinových přípravků a lokálních antibiotik;
• Antibiotické/antiinfekční „zámky“ u vysoce rizikových pacientů;
• Systémová antibiotická profylaxe.

(CDC 2017; Chopra et al. 2013)

Zdravotničtí pracovníci by také měli poučit pacienty o správě jejich centrální linky a o tom, jak se mohou pomoci chránit před možnou CLABSI. Patří mezi ně:

• zmínit se o jakýchkoli obavách;
• zeptat se, zda je centrální linka nezbytně nutná a jak dlouho může být zavedena;
• věnovat pozornost obvazům kolem ní (např.např. je-li mokrý nebo špinavý);
• Sdělte zdravotnickému pracovníkovi, pokud je místo katétru bolestivé nebo zarudlé;
• Vyhýbejte se co nejvíce dotykům s hadičkou;
• Nechejte návštěvy, aby se hadičky dotýkaly.

(CDC 2017)

Zdravotnický pracovník musí také sledovat jakékoli známky nebo příznaky CLABSI, stejně jako další komplikace, jako je vzduchová embolie, poškození katétru, migrace katétru a okluze.

Při správě centrálních linek a prevenci CLABSI je úloha zdravotnického pracovníka zásadní.

Další zdroje

• Příručka pro implementaci: Surveillance of Central Line-Associated Bloodstream Infection https://www.safetyandquality.gov.au/sites/default/files/2019-08/….pdf
• ANZICS Central Line Insertion Checklist https://www.anzics.com.au/wp-content/…Insertion-Checklist.pdf

• Australia and New Zealand Intensive Care Society 2020, CLABSI, ANZICS, Carlton South, VIC, zobrazeno 24. dubna 2020, https://www.anzics.com.au/clabsi/.
• Australská komise pro bezpečnost a kvalitu ve zdravotnictví 2019, Průvodce prováděním: Australian Commission on Safety and Quality in Health Care 2017, National Safety and Quality Health Service Standards Second edition, ACSQHC, Sydney, NSW, viewed 24 April 2020, https://www.safetyandquality.gov.au/sites/default/files/2019-08/implementation-guide-for-surveillance-of-central-line-associated-blood-stream-infection-2019-final.pdf.
• Australská komise pro bezpečnost a kvalitu ve zdravotnictví 2017, Národní standardy bezpečnosti a kvality zdravotnických služeb, druhé vydání, ACSQHC, Sydney, NSW, viewed 24 April 2020, https://www.safetyandquality.gov.au/sites/default/files/migrated/National-Safety-and-Quality-Health-Service-Standards-second-edition.pdf.
• Centrum pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) 2017, Intravascular Catheter-related Infection (BSI), CDC, Atlanta, GA, zobrazeno 24. dubna 2020, https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/index.html.
• Chopra, V, Krein, SL, Olmsted, RN, Safdar, N & Saint, S 2013, „Chapter 10: Prevention of Central Line-Associated Bloodstream Infections: Krátký aktualizovaný přehled“, Making Health Care Safer: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices, č. 211,zobrazeno 24. dubna 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK133364/.
• Guenezan, J, Drugeon, B, Marjanovic, N & Mimoz, O 2018, „Treatment of central line-associated bloodstream infections“, Critical Care, roč. 22, č. 1, s. 2. 303, zobrazeno 24. dubna 2020, https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-2249-9.
• Haddadin, Y, Annamaraju, P & Regunath, H 2020, ‚Central Line Associated Blood Stream Infections (CLABSI)‘, National Center for Biotechnology Information, zobrazeno 24. dubna 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430891/.
• Medline 2018, Central line infections – hospitals, Medline Plus, zobrazeno 24. dubna 2020, https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000474.htm.
• World Health Organisation (WHO) 2016, Guidelines on Core Components of Infection Prevention and Control Programmes at National and Acute Health Care Facility Level, zobrazeno 24. dubna 2020, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK401782/.

.