od Andrea Hartmann, PhD, Jennifer Greenberg, PsyD, & Sabine Wilhelm, PhD

Přehled CBT pro BDD a její empirická podpora

Většina pacientů s tělesnou dysmorfickou poruchou (BDD) nevyhledává psychiatrickou/psychologickou péči, ale vyhledává nákladné chirurgické, dermatologické a stomatologické zákroky ve snaze napravit domnělé vady vzhledu (např.g., Phillips a kol., 2000), které často zhoršují příznaky BDD (např. Sarwer & Crerand, 2008). Pro léčbu BDD jsou k dispozici dvě empiricky založené léčby: inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SRI) (více informací o medikamentózní léčbě BDD naleznete zde) a kognitivně-behaviorální terapie (CBT). Několik studií zjistilo, že CBT úspěšně snižuje závažnost BDD a souvisejících příznaků, jako je deprese (McKay, 1999; McKay et al., 1997; Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 1999; Wilhelm et al., 2011; Wihelm et al., 2014).

CBT modely BDD (např. Veale, 2004; Wilhelm et al., 2013) zahrnují biologické, psychologické a sociokulturní faktory ve vývoji a udržování BDD. Tento model předpokládá, že jedinci s BDD se selektivně věnují drobným aspektům vzhledu, na rozdíl od toho, aby viděli celkový obraz. Tato teorie vychází z klinických pozorování a neuropsychologických (Deckersbach et al., 2000) a neurozobrazovacích zjištění (Feusner et al., 2007; Feusner et al., 2010). Jedinci s BDD také přeceňují význam a důležitost vnímaných tělesných nedokonalostí. Například při vstupu do restaurace si pacient s BDD, který má obavy ze svého nosu, může myslet: „Všichni v restauraci zírají na můj velký, baňatý nos“. Pacienti si také častěji nesprávně vykládají drobné nedostatky (např. vnímanou asymetrii) jako velké osobní vady (např. „Když mám křivý nos, jsem nesympatický“) (Buhlmann et al., 2009; Veale, 2004). Sebepoškozující interpretace podporují negativní pocity (např. úzkost, stud, smutek), které se pacienti snaží neutralizovat pomocí rituálů (např. nadměrná kontrola zrcadla, vyhledávání operací) a vyhýbání se (např. sociálním situacím). Protože rituály a vyhýbání se mohou dočasně snížit bolestivé pocity, jsou negativně posilovány, a tak udržují maladaptivní přesvědčení a strategie zvládání.

CBT u BDD obvykle začíná posouzením a psychoedukací, během níž terapeut vysvětlí a individualizuje model CBT BDD. Kromě toho CBT obvykle zahrnuje techniky, jako je kognitivní restrukturalizace, expozice a rituální prevence a prevence relapsu. Některá CBT pro BDD zahrnuje i trénink vnímání (zrcadlení). Byl vyvinut modulární manuál CBT (CBT-BDD; Wilhelm et al., 2013), který se zaměřuje na základní příznaky BDD a flexibilně řeší příznaky, které postihují některé, ale ne všechny pacienty. Další moduly se mohou zabývat depresí, trháním kůže/vlasů, obavami o váhu a tvar a vyhledáváním kosmetických operací (např. Wilhelm et al., 2013). Účinnost CBT-BDD byla prokázána v otevřených (Wilhelm et al., 2011) i randomizovaných kontrolních studiích (Wilhelm et al., 2014).

Posouzení, motivační hodnocení a psychoedukace

CBT začíná posouzením BDD a souvisejících příznaků. Kliničtí lékaři by se měli ptát na oblasti obav, myšlenek, chování a poruch souvisejících s BDD. Je důležité ptát se konkrétně na příznaky BDD, protože v klinickém prostředí často zůstávají neodhaleny (např. Grant et al., 2002) kvůli rozpakům a studu. Kliničtí lékaři by si měli být vědomi vodítek v klinické prezentaci, jako je vzhled (např. jizvy způsobené dloubáním v kůži) a chování (např. nošení kamufláže), představy nebo bludy o referencích (např. pocity, že o nich lidé mluví, zírají na ně), záchvaty paniky (např. při pohledu do zrcadla), deprese, sociální úzkost, zneužívání návykových látek a sebevražedné myšlenky, stejně jako odkázanost na domácnost. Kromě toho by měla být při strukturovaném klinickém rozhovoru objasněna diferenciální diagnóza včetně poruch příjmu potravy, obsedantně kompulzivní poruchy, deprese a sociální fobie. Vzhledem k vysokému výskytu deprese a sebevražednosti u BDD je zásadní vyhodnocovat depresi a sebevražednost na začátku a pravidelně v průběhu léčby.

U pacientů, kteří se zdráhají vyzkoušet CBT nebo kteří mají vysoce bludné přesvědčení o svém vzhledu, by měl terapeut zapojit techniky z motivačního rozhovoru (MI; Miller & Rollnick, 2003), které byly upraveny pro použití u BDD (Wilhelm et al., 2013). V prvním kroku by se měl terapeut vcítit do pacientova trápení souvisejícího s obrazem těla, místo aby přímo zpochybňoval platnost přesvědčení („Vidím, že opravdu trpíte, protože se tolik trápíte kvůli tomu, jak vypadáte. Pokusme se tento distres zmírnit.“). Rovněž lze použít nesoudící sokratovské dotazování („Jaké by mohly být výhody vyzkoušení CBT pro BDD?“). Terapeut může také diskutovat o nesouladu mezi symptomy BDD a cíli pacienta („Jak by měl váš život vypadat za 10 let?“). Zejména u pacientů se špatným vhledem může být užitečnější zabývat se užitečností přesvědčení namísto jejich platnosti (např. otázka: „Brání vám vaše přesvědčení v účasti na aktivitách, které vás baví?“). Strategie MI je často třeba používat po celou dobu léčby.

Dále by měl terapeut poskytnout psychoedukaci o BDD, například o její prevalenci, běžných příznacích a rozdílech mezi představou o těle a vzhledem. Poté terapeut a pacient vypracují individuální model BDD na základě konkrétních příznaků pacienta. Takové modely zahrnují teorie o tom, jak se problémy s obrazem těla vyvíjejí (včetně biologických, sociokulturních a psychologických faktorů) (Wilhelm et al., 2013). Důležité je prozkoumat faktory v současném životě pacienta, které slouží k udržování obav týkajících se obrazu těla, včetně spouštěčů negativních myšlenek o vzhledu, interpretací těchto myšlenek, emočních reakcí a (maladaptivních) strategií zvládání. To pomůže získat informace o léčbě a o tom, které konkrétní moduly jsou potřebné.

Kognitivní strategie

Kognitivní strategie zahrnují identifikaci maladaptivních myšlenek, jejich vyhodnocení a generování alternativních myšlenek. Terapeuti seznamují pacienty s běžnými kognitivními chybami u BDD, jako je „myšlení na všechno nebo nic“ (např. „Ta jizva mě úplně znechucuje“) nebo „čtení myšlenek“ (např. „Vím, že si moje přítelkyně přeje, abych měl lepší pleť“). Pacienti jsou pak vybízeni, aby sledovali své myšlenky založené na vzhledu během sezení i mimo něj a identifikovali kognitivní chyby (např. „Proč jsem tak nervózní z jízdy metrem?“). „Vím, že ostatní zírají na můj nos a myslí si, jak ošklivě vypadá“. Kognitivní zkreslení: „personalizace“). Poté, co pacient získá určité dovednosti v identifikaci maladaptivních myšlenek a kognitivních chyb, může terapeut začít s pacientem vyhodnocovat myšlenky (např. Rosen et al., 1995; Veale et al., 1996; Wilhelm et al., 2013). I když je často užitečné zhodnotit platnost maladaptivní myšlenky (např. „Jaký je důkaz, že si ostatní všímají nebo posuzují můj nos?“), může být také přínosné prozkoumat její užitečnost (např. „Je pro mě opravdu užitečné myslet si, že mohu být šťastný, jen když budu mít rovný nos?“; Wilhelm et al., 2013), zejména u pacientů se slabým vhledem. Jakmile se pacient zdokonalí v identifikaci a restrukturalizaci automatických přesvědčení souvisejících se vzhledem, je třeba se zabývat přesvědčeními na hlubší (základní) úrovni. Mezi běžná jádrová přesvědčení u BDD patří „jsem nemilovaný“ nebo „jsem nedostatečný“ (Veale et al., 1996). Tato hluboce zakořeněná přesvědčení filtrují pacientovo prožívání, a pokud nejsou řešena, mohou zmařit pokrok a dlouhodobé udržení dosažených výsledků. Základní přesvědčení se často objevují v průběhu terapie. Lze je také identifikovat pomocí techniky šipky dolů, která spočívá v tom, že se terapeut opakovaně ptá na nejhorší důsledky pacientových přesvědčení (např, u myšlenky „Lidé si budou myslet, že mám velký a křivý nos“ se terapeut pacienta zeptá: „Co by to znamenalo, kdyby si lidé všimli, že máte velký/křivý nos?“), dokud nedojde k jádrovému přesvědčení (např. „Kdyby si lidé všimli, že mám velký/křivý nos, neměli by mě rádi, a to by znamenalo, že jsem nesympatický.“; Wilhelm et al., 2013). Negativní základní přesvědčení lze řešit pomocí kognitivní restrukturalizace, behaviorálních experimentů a strategií, jako je koláč sebeúcty, který pomáhá pacientům naučit se rozšířit základ své sebeúcty o jiné než vzhledové faktory (např, dovednosti, úspěchy, morální hodnoty).

Před zahájením E/RP by terapeut a pacient měli projít pacientův model BDD, aby pomohli identifikovat pacientovy rituály (např. nadměrná kontrola zrcadla) a vyhýbavé chování (např. vyhýbání se jízdě metrem) a prodiskutovat roli rituálů a vyhýbání se při udržování jeho symptomů. Terapeut a pacient společně vytvoří hierarchii situací vyvolávajících úzkost a situací, kterým se pacient vyhýbá. Pacienti se často vyhýbají každodenním činnostem nebo aktivitám, které by mohly odhalit něčí domnělou vadu, včetně nakupování (např. převlékání v šatně), chození na pláž, intimních sexuálních setkání, chození do práce nebo do třídy nebo přijímání společenských pozvání. Hierarchie by měla zahrnovat situace, které by rozšířily celkové sociální zkušenosti pacienta. Pacient by například mohl být povzbuzen, aby si dvakrát týdně vyšel s přáteli, místo aby se přátelům vyhýbal ve dnech, kdy si myslí, že jeho nos vypadá opravdu „obrovský“. První expozice by měla být mírně až středně náročná s vysokou pravděpodobností úspěchu. Expozice může být pro pacienty velmi náročná, proto je důležité, aby terapeut poskytl silné zdůvodnění expozice, potvrdil pacientovu úzkost a zároveň ho vedl ke změně, byl náročný a povzbuzující, trpělivý a povzbuzující a rychle zařadil prevenci rituálů. K omezení rituálů jsou pacienti vybízeni k tomu, aby sledovali četnost a souvislosti, v nichž rituály vznikají. Terapeut pak pacienty učí strategie k odstranění rituálů tím, že se nejprve naučí, jak se rituálům bránit (např. počkat, než se podívá do zrcadla) nebo jak rituály omezit (např. méně se líčit na veřejnosti). Pacient by měl být povzbuzován k používání strategií prevence rituálů během expozičních cvičení. Často je užitečné nastavit expoziční cvičení jako „behaviorální experiment“, během kterého vyhodnotí platnost negativních předpovědí (např. když si nevezmu klobouk, někdo se bude smát mým řídnoucím vlasům“). Cílem E/RP je pomoci pacientům procvičit si snášení distresu a získat nové informace k vyhodnocení jejich negativních přesvědčení (Wilhelm et al., 2013).

Percepční rekvalifikace

Osoby s BDD mají často složitý vztah k zrcadlům a odrazovým plochám. Pacient může kolísat mezi zaseknutím se na celé hodiny v zrcadle při zkoumání, úpravě nebo sbírání kůže a aktivním vyhýbáním se pohledu na svůj odraz. Obvykle se pacienti zaměřují pouze na problematické části těla a velmi se přibližují k zrcadlu, což zvětšuje vnímané nedokonalosti a udržuje maladaptivní přesvědčení a chování BDD. Kromě toho mají pacienti sklon k odsuzující a emočně nabité samomluvě („Tvůj nos vypadá tak odporně“). Trénink vnímání pomáhá řešit zkreslené vnímání obrazu těla a pomáhá pacientům naučit se zdravějšímu chování v souvislosti se zrcadlem (tj. nepřibližovat se příliš blízko k zrcadlu, nevyhýbat se zrcadlu úplně). Terapeut pomáhá vést pacienta k tomu, aby popsal celé své tělo (od hlavy až k patě), zatímco stojí v konverzační vzdálenosti od zrcadla (např. dva až tři metry). Místo odsuzujícího jazyka (např. „Mám obrovský a křivý nos.“) se pacienti během percepčního (zrcadlového) rekvalifikačního tréninku učí popisovat sami sebe objektivněji („Na špičce nosu mám malou bouli.“). Terapeut povzbuzuje pacienta, aby se zdržel rituálů, jako je strefování se do neoblíbených oblastí nebo dotýkání se určitých částí těla. Strategie pro rekvalifikaci vnímání lze použít také k rozšíření pacientovy pozornosti v jiných situacích, v nichž se pacient selektivně věnuje aspektům svého vzhledu i vzhledu ostatních (např. v práci nebo na schůzce s přáteli). Pacienti jsou povzbuzováni k tomu, aby si procvičovali pozornost k jiným věcem v prostředí (např. k obsahu rozhovoru, k tomu, jak chutná jeho jídlo) na rozdíl od svého vzhledu nebo vzhledu ostatních (Wilhelm et al., 2013).

Krátký přehled nad dalšími moduly

K řešení příznaků, které postihují některé, ale ne všechny pacienty, může být zapotřebí specifických léčebných strategií, včetně: trhání kůže/vlasů, svalstva a tvaru/hmotnosti, kosmetické úpravy a zvládání nálady (Wilhelm et al., 2013). K řešení škubání kůže nebo tahání za vlasy souvisejícího s BDD lze použít trénink zvratu návyku. Pacienti s výraznými obavami o tvar/váhu, včetně těch, kteří trpí svalovou dysmorfií, mají často prospěch z psychoedukace a kognitivně-behaviorálních strategií přizpůsobených obavám o tvar/váhu. Terapeuti mohou pomocí kognitivních a motivačních strategií řešit maladaptivní přesvědčení o vnímaných výhodách chirurgického zákroku a zároveň pomoci pacientovi bez odsuzování prozkoumat výhody a nevýhody podstoupení kosmetické operace (Wilhelm et al., 2013). Deprese je u pacientů s BDD běžná a může se stát překážkou léčby (Gunstad & Phillips, 2003). Pacienti s výraznou depresí mohou mít prospěch z plánování aktivit, stejně jako z technik kognitivní restrukturalizace u pacientů s těžší depresí (Wilhelm et al., 2013).

Prevence relapsu

Léčba končí prevencí relapsu zaměřenou na upevnění dovedností a pomoc pacientům při plánování budoucnosti. Terapeuti pomáhají pacientům očekávat a účinně reagovat na nadcházející výzvy (např. nástup na vysokou školu, pracovní pohovor, rande). Terapeuti mohou doporučit autoterapeutická sezení, při nichž si pacienti každý týden vyhradí čas na přezkoumání dovedností a stanovení nadcházejících cílů BDD. Posilovací sezení lze nabídnout i po ukončení léčby jako způsob pravidelného hodnocení pokroku a přezkoumání dovedností CBT podle potřeby (Wilhelm et al., 2013).

Buhlmann, U., Teachman, B. A., Naumann, E., Fehlinger, T., & Rief, W. (2009). Význam krásy: implicitní a explicitní přesvědčení o sebeúctě a atraktivitě u tělesné dysmorfické poruchy. Journal of Anxiety Disorders, 23, 694-702.

Deckersbach, T., Savage, C. R., Phillips, K. A., Wilhelm, S., Buhlmann, U., & Rauch, S. L. (2000). Charakteristika dysfunkce paměti u tělesné dysmorfické poruchy. Journal of the International Neuropsychology Society, 6, 673-681.

Feusner, J. D., Bystritsky, A., Hellemann, G., & Bookheimer, S. (2010). Narušené rozpoznávání identity tváří s emočními výrazy u tělesné dysmorfické poruchy. Psychiatry Research, 179, 318-323.

Feusner, J. D., Townsend, J., Bystritsky, A., & Bookheimer, S. (2007). Zpracování vizuálních informací o tvářích u tělesné dysmorfické poruchy. Archives of General Psychiatry, 64, 1417-1425.

Grant, J. E., Kim, S. W., & Crow, S. J. (2001). Prevalence a klinické rysy tělesné dysmorfické poruchy u dospívajících a dospělých psychiatrických hospitalizovaných pacientů. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 517-522.

Gunstad, J., & Phillips, K.A. (2003). Komorbidita v rámci osy I u tělesné dysmorfické poruchy. Comprehensive Psychiatry, 44, 270-276.

McKay, D. (1999). Dvouleté sledování behaviorální léčby a udržovací léčby tělesné dysmorfické poruchy. Behavior Modification, 23, 620-629.

McKay, D., Todaro, J., Neziroglu, F., Campisi, T., Moritz, E.K., Yaryura-Tobias, J.A. (1997). Body dysmorphic disorder (Tělesná dysmorfická porucha): A preliminary evaluation of treatment and maintenance using exposure with response prevention. Behaviour Research and Therapy, 35, 67-70.

Miller, W.R. & Rollnick, S. (2002). Motivační rozhovory: Motivační motivace: příprava lidí na změnu (2. vydání). New York: Guilford Press.

Phillips, K. A., Dufresne, R. G., Jr, Wilkel, C. S., & Vittorio, C. C. (2000). Míra výskytu tělesné dysmorfické poruchy u dermatologických pacientů. Journal of the American Academy of Dermatolology, 42, 436-441.

Phillips, K. A., & Hollander, E. (2008). Léčba tělesné dysmorfické poruchy pomocí léků: důkazy, mylné představy a navrhovaný přístup. Body Image, 51, 13-27.

Rosen, J. C., Reiter, J., & Orosan, P. (1995). Kognitivně-behaviorální terapie obrazu těla u dysmorfické poruchy těla. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 63, 263-269.

Sarwer, D. B., & Crerand, C. E. (2008). Body dysmorphic disorder and appearance enhancing medical treatments [Tělesná dysmorfická porucha a léčba zlepšující vzhled]. Body Image, 5, 50-58.

Veale, D. (2004). Pokroky v kognitivně behaviorálním modelu tělesné dysmorfické poruchy. Body Image, 1, 113-125.

Veale, D., Gournay, K., Dryden, W., Boocock, A., Shah, F., Willson, R. & Walburn, J. (1996). body dysmorphic disorder: A cognitive behavioral model and pilot randomized control trial. Behaviour Research and Therapy, 34, 717-729.

Wilhelm, S., Otto, M. W., Lohr, B., & Deckersbach, T. (1999). Skupinová kognitivně behaviorální terapie tělesné dysmorfické poruchy: série případů. Behavior Research and Therapy, 37, 71-75.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Didie, E., Buhlmann, U., Greenberg, J. L., Fama, J. M., Keshaviah, A., & Steketee, G. (2014). Modulární kognitivně-behaviorální terapie tělesné dysmorfické poruchy: A Randomized Controlled Trial (Randomizovaná kontrolovaná studie). Behavior Therapy, 45, 314-327.

Wilhelm, S., Phillips, K. A., Fama, J. M., Greenberg, J. L., & Steketee, G. (2011). Modulární kognitivně-behaviorální terapie tělesné dysmorfické poruchy. Behavior Therapy, 42, 624-633.

Wilhelm S., Phillips K.A., & Steketee G. (2013). Manuál kognitivně behaviorální léčby tělesné dysmorfické poruchy. New York: Guilford Press.