Jaký je rozdíl mezi procesní, průběžnou a psychoterapeutickou poznámkou? I když se tyto pojmy často zaměňují, je to docela jednoduché. Procesní poznámka je totéž co psychoterapeutická poznámka. Jsou to synonyma. Poznámka o průběhu je něco jiného. Tento článek by vám měl vše objasnit a poskytnout vám určité vodítko, pokud jde o důsledky HIPAA a zveřejňování informací u každého z nich.
Procesní a psychoterapeutická poznámka
Psychoterapeutická poznámka je poznámka, kterou píšete během sezení. Jsou to vaše nesouvislé čmáranice, nezpracované dojmy, proud myšlenek. Tyto poznámky mohou obsahovat počáteční dojmy, hypotézy, pozorování, myšlenky nebo pocity. Je to v podstatě nástroj, který vám pomůže odvést co nejlepší práci. Je to reference, na kterou se můžete odvolávat při vytváření léčebného plánu nebo dokumentování pokroku klienta.
Psychoterapeutické poznámky jsou soukromé a klient nemá právo tyto poznámky nikdy vidět. Nejsou součástí zdravotnické dokumentace. Pojišťovny je nemohou vidět. Nebylo tomu tak vždy. Před zavedením pravidla HIPAA o ochraně osobních údajů mohly pojišťovny rozhodovat o úhradě na základě psychoterapeutických poznámek.
Protože psychoterapeutické poznámky nejsou oficiální součástí klientovy dokumentace, neexistuje pro ně žádný předepsaný formát. Můžete je psát, jak chcete. Mnoho našich uživatelů v systému iCouch sice použije naše elektronické vyplnitelné formuláře pro poznámky o průběhu léčby, léčebné plány nebo jiné standardizované formuláře, ale pro své psychoterapeutické poznámky použijí papír a pero a nahrají sken nebo fotografii poznámek, které uloží do systému. Pointa je: pište si psychoterapeutické poznámky, jak chcete!“
Psychoterapeutické poznámky neobsahují nic, co by se týkalo lékařských záznamů nebo léčby. To by zahrnovalo podrobnosti o lécích, diagnóze, shrnutí pokroku nebo léčebný plán.
Pokud chcete nebo potřebujete sdílet psychoterapeutické poznámky, musíte od klienta získat povolení, s výjimkou několika úzce vymezených případů:
- Pro obhajobu u soudu
- V rámci vyšetřování v oblasti zdravotnictví a sociálních služeb
- Pokud existuje vážné nebezpečí pro veřejnou bezpečnost
- Pro podporu soudního lékaře nebo koronera
Pokud si chcete přečíst více o soudních obsílkách a o tom, jak s nimi zacházet, Zur Institute má skvělý článek, který je povinnou četbou pro všechny lékaře v oblasti behaviorálního zdraví.
Psychoterapeutické poznámky podléhají stejným požadavkům na ochranu HIPAA jako všechny ostatní chráněné zdravotní informace, ale rozdíl oproti zbytku zdravotnické dokumentace spočívá v tom, že na psychoterapeutické/procesní poznámky se vztahuje mnohem méně situací, kdy je nutné jejich zveřejnění.
Procesní poznámky
Procesní poznámka sděluje léčebné plány, anamnézu nebo jiné podobné informace. Je určen ke sdílení s příslušnými členy zdravotnického týmu. Je součástí oficiální zdravotnické dokumentace klienta. V podstatě když si někdo vyžádá své „záznamy“, poznámky o pokroku jsou zpravidla tím, na co se odkazuje. Poznámky o pokroku pomáhají zajistit kontinuitu péče, když klient navštíví nové nebo další poskytovatele zdravotní péče.
Poznámky o pokroku se obecně řídí šablonou. Existuje mnoho různých formátů šablon poznámek o pokroku, oblíbeným příkladem je Gilmanův formát poznámek HIPAA. Poměrně běžné jsou také šablony SOAP a DAP, i když SOAP bývá populárnější mezi lékaři, ale používají ho i terapeuti.
Poznámky o průběhu léčby jsou samozřejmě chráněny podle pravidel ochrany osobních údajů HIPAA. Poznámky o pokroku musí být klientovi zpřístupněny v rámci žádosti o lékařskou dokumentaci. Poznámky o průběhu lze ve srovnání s psychoterapeutickými poznámkami zveřejnit bez souhlasu klienta ve větší škále situací. Například poznámky o pokroku mohou být se souhlasem klienta zveřejněny za následujících okolností:
- Pro podporu základní vládní funkce
- Pro dodržení zákonů o odškodnění pracovníků
- Pro ohrožení veřejné bezpečnosti
- Koronerům a soudním lékařům
- Pro soudní nebo správní řízení
- Pro orgány činné v trestním řízení
- Pro použití při zdravotním dozoru/auditu
- .
- Vládním orgánům v případech domácího násilí nebo zneužívání
- Ve veřejném zájmu podle požadavků zákona
- Pro výzkumné účely
- Jiné účely podle požadavků státních nebo federálních zákonů
Doufejme, že máte lepší jasno v rozdílech mezi psychoterapeutickými a progresivními záznamy. Tento článek má být informativní, ale samozřejmě pokud máte jakékoli pochybnosti nebo otázky relevantní pro vaši jurisdikci, obraťte se na právníka se zkušenostmi s problematikou zdravotní péče.