Revmatoidní artritida (RA) je chronické autoimunitní multisystémové zánětlivé onemocnění, které postihuje mnoho orgánů, ale převážně napadá synoviální tkáně a klouby.

Epidemiologie

Celková prevalence je 0,5-1 % a onemocnění je 2-3krát častější u žen 1.

Zahájení je obvykle v dospělosti, vrcholí ve 4. a 5. dekádě. O dětském onemocnění, juvenilní revmatoidní artritidě, se pojednává samostatně.

Rizikové faktory

• kouření (séropozitivní RA) 12
• obezita
• nízký socioekonomický status

Asociace

• Feltyho syndrom: Caplanův syndrom 7: revmatoidní artritida a pneumokonióza

Klinický obraz

Onset může být zákeřný nebo náhlý. Mezi časné příznaky běžně patří únava, malátnost a generalizované bolesti. Příznaky artritidy se obvykle nejprve rozvíjejí v rukou a zápěstí v symetrickém, proximálním rozložení. Mohou být také postiženy nohy a velké klouby.

Patologie

Etiologie není známa, ale je pravděpodobně multifaktoriální. Obecně se má za to, že genetická predispozice (HLA-DR B1, což je nejčastější alela HLA-DR4, která se podílí na revmatoidní artritidě) a spouštěč z prostředí (virus Epsteina-Barrové postulovaný jako možný antigen, ale neprokázaný) vedou k autoimunitní reakci, která je zaměřena proti synoviálním strukturám a dalším orgánům.

Aktivace a nahromadění T CD4 buněk v synovii spouští kaskádu zánětlivých reakcí, které mají za následek:

• aktivaci makrofágů a synoviálních buněk a produkci cytokinů, jako jsou IL4 a TNF, které následně způsobují proliferaci synoviálních buněk a zvyšují produkci destruktivních enzymů, jako je elastáza a kolagenáza, makrofágy
• aktivují B buněčné lymfocyty k produkci různých protilátek včetně revmatoidního faktoru (RF-IgM protilátky proti Fc části IgG), který vytváří imunitní komplexy, jež se ukládají v různých tkáních a přispívají k dalšímu poškození
• přímo aktivují endoteliální buňky prostřednictvím zvýšené produkce VCAM1, což zvyšuje adhezi a akumulaci zánětlivých buněk
• produkujících RANKL, které následně aktivují osteoklasty způsobující destrukci subchondrální kosti

Zánětlivá reakce vede k tvorbě pannusu. Pannus je edematózní ztluštělé hyperplastické synovium infiltrované lymfocyty T a B, plazmocyty, makrofágy a osteoklasty. Pannus zpočátku postupně eroduje obnažená místa a následně kloubní chrupavku. Způsobuje fibrózní ankylózu, která nakonec osifikuje 2,3.

Diagnostická kritéria

Diagnostika je založena na kombinaci klinických, radiografických a sérologických kritérií. Klasifikační kritéria ACR – EULAR 2010 pro revmatoidní artritidu 4 mají maximální skóre 10 a pro stanovení diagnózy revmatoidní artritidy vyžadují skóre >6:

• postižení kloubů
  • 0: 1 velký kloub
  • 1: 2-10 velkých kloubů
  • 2:
  • 3: 4-10 malých kloubů (s postižením velkých kloubů nebo bez něj)
  • 5: >10 kloubů (alespoň 1 malý kloub)
• serologie
  • 0: negativní RF a negativní anti-CCP
  • 2: málo pozitivní RF nebo málo pozitivní anti-CCP
  • 3: vysoce pozitivní RF nebo vysoce pozitivní anti-CCP
• reaktanty akutní fáze
  • 0: normální CRP a normální ESR
  • 1: abnormální CRP a abnormální ESR
• trvání příznaků
  • 0: <6 týdnů
  • 1: >6 týdnů

Nemuskuloskeletální příznaky revmatoidní artritidy se obvykle objevují v pozdní fázi onemocnění a zahrnují:

• plicní postižení
  • onemocnění může zahrnovat intersticium, dýchací cesty a/nebo pleuru
• kardiovaskulární onemocnění
  • zrychlená koronární arteriální a cerebrovaskulární ateroskleróza 8 významně přispívající k nadměrné úmrtnosti na RA
  • perikarditidu
  • vaskulitidu: vyskytuje se častěji při těžkém erozivním onemocnění, revmatoidních uzlinách, vysokých titrech RF
• postižení kůže
  • revmatoidní uzliny jsou obvykle vidět v tlakových oblastech: v oblasti loktů, zátylku, lumbosakrální 3
  • vyskytuje se v RF-
  • .pozitivních pacientů 9
• okulární postižení
  • keratokonjunktivitis sicca
  • uveitida
  • episkleritida

Markery

Existuje několik sérologických markerů revmatoidní artritidy:

• revmatoidní faktor (RF): je IgM protilátka proti FC části IgG protilátek a je tradičním markerem, ale je nespecifický; souvisí s několika autoimunitními a chronickými infekčními chorobami
• anticyklický citrulinovaný peptid (anti-CCP)/anti-citrulinovaná plazmatická protilátka (ACPA): je více než 80 % senzitivní a více než 95 % specifická
• zvýšené CRP nebo ESR

Radiografické znaky

Muskuloskeletální

Muskuloskeletální projevy jsou nejčasnějšími a dominantními znaky revmatoidní artritidy.

Další podrobnosti naleznete v části muskuloskeletální projevy revmatoidní artritidy.

Respirační

Plicní revmatoidní onemocnění může postihovat dýchací cesty, intersticium a/nebo pleuru; úplný popis je k dispozici v části respirační projevy revmatoidní artritidy.

Břišní

Splenomegalie může být pozorována jako součást Feltyho syndromu, obvykle u dlouhotrvající revmatoidní artritidy.

Léčba a prognóza

Léčba revmatoidní artritidy je zaměřena na zlepšení příznaků a zpomalení progrese onemocnění. K léčbě se používá kombinace kortikosteroidů, nesteroidních protizánětlivých léků (NSAID), chorobu modifikujících antirevmatik (DMARD) a antagonistů TNF (např. etanercept) Léčba anti-TNF a její varianty, které potlačují imunitní systém, se souhrnně označují jako biologická léčba.

Onemocnění s sebou nese značnou zátěž v podobě invalidity. Dochází také ke zkrácení očekávané délky života, přičemž nadměrná úmrtnost obvykle souvisí s jejími mimokloubními projevy 5,6.

Historie a etymologie

Termín revmatoidní artritida poprvé použil britský lékař Sir Alfred Baring Garrod (1819-1907) v roce 1859 11.

Diferenciální diagnostika

• psoriatická artritida
  • distální distribuce, tvorba nové kosti, entezie
• erozivní osteoartritida
  • distální distribuce, centrální eroze a tvorba „racčích křídel“
• systémový lupus erythematodes
  • neerozivní subluxace MCPJ
• robustní revmatoidní artritida

.