US Pharm. 2018;43(12):HS-2-HS-6.

ABSTRAKT: Gastrointestinální krvácení (GIB) jsou ve Spojených státech významným zdrojem hospitalizací. GIB se dělí na dva typy: krvácení do horní části trávicího traktu a krvácení do dolní části trávicího traktu. Každý typ se může projevovat odlišnými charakteristickými projevy a vyžaduje odlišnou léčbu. Horní GIB je závislý na endoskopické léčbě a ve specifických scénářích může mít prospěch z různých farmakologických postupů, jako jsou inhibitory protonové pumpy a makrolidy. Léčba dolní GIB je zaměřena na kolonoskopii a mechanickou léčbu krvácení, s malou farmakologickou intervencí. Farmaceuti mohou těmto pacientům poskytovat účinné služby na více místech péče o pacienta.

Krvácení z gastrointestinálního traktu (GIB) je poměrně častým zdravotním problémem, který ve Spojených státech každoročně způsobuje významnou část morbidity, hospitalizací a dokonce i mortality. Odhadovaná hrubá míra hospitalizací sekundárně způsobených jakýmkoli typem GIB se v USA odhaduje na přibližně 375 případů na 100 000 obyvatel ročně.1-3 U akutních příhod GIB některé studie uvádějí 30denní mortalitu až 14 %, zatímco jiné uvádějí rozmezí mezi 6 a 10 % ročně, přičemž míra se zvyšuje u pacientů s postupujícím věkem a vyšším počtem přidružených základních komorbidit.4-7 Odhaduje se, že na péči o hospitalizované pacienty s GIB se ročně vynaloží více než 2,5 miliardy dolarů.8

Vzhledem k povaze GIB je důležité rozlišit stav onemocnění, protože lokalizace krvácení může diktovat prezentaci i léčbu (TABULKY 1-3). Historicky bylo rozlišení horního GIB (UGIB)a dolního GIB (LGIB) založeno na lokalizaci krvácení ve vztahu k Treitzovu vazu.9,10 Při této definici je krvácení proximálně od Treitzova vazu klasifikováno jako UGIB, zatímco krvácení distálně od Treitzova vazu jako LGIB. I když v některých publikacích existují i jiné definice, tato definice je obecně zavedena ve většině praxe.11,12

Při prezentaci je vyšetření každého podezření na GIB zpočátku podobné, ať už je původ krvácení jakýkoli. Okamžité hodnocení by se mělo zaměřit na hemodynamickou stabilitu pacienta. Tato priorita byla dobře stanovena u jiných modelů krvácení a platí i v případě GIB.16-18 Mělo by být provedeno fyzikální posouzení krevního tlaku, srdeční frekvence a ortostatického stavu a podle potřeby poskytnuta resuscitace. Tato resuscitace by měla začít intravenózním podáním tekutin, ale může vyžadovat i transfuzi balených červených krvinek.

Další hodnocení pacientů s GIB by mělo zahrnovat cílenou anamnézu zaměřenou na zjištění povahy, délky trvání a potenciálního zdroje krvácení, jakož i laboratorní vyšetření (krevní obraz, BMP, koagulační studie).17,18 Při hodnocení těchto pacientů z pohledu lékárníka je důležité zaznamenat jakékoli současné nebo nedávné užívání léků, které mohou zvyšovat riziko krvácení, včetně látek, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky, protidestičkové látky a/nebo antikoagulancia. Včasná identifikace těchto faktorů může pomoci urychlit diagnózu i vhodnou léčebnou odpověď.

Zhodnocení a stratifikace rizika je klinicky užitečná a pomáhá rozlišit pacienty s vysokým a nízkým rizikem nežádoucích účinků.17,18 Při stratifikaci pacientů do hodnocených rizikových skupin lze učinit počáteční informované rozhodnutí. Konkrétně může stratifikace poskytnout náhled na faktory, jako je načasování endoskopie nebo kolonoskopie, nezbytná úroveň péče a načasování propuštění. K dispozici jsou různé zavedené nástroje, které pomáhají při hodnocení individuálního rizika.

Pro pacienty s akutní UGIB bylo vyvinuto několik klinických predikčních nástrojů, včetně dvou dobře hodnocených nástrojů citovaných v pokynech založených na důkazech: Blatchfordovo skóre (TABULKA 4) a Rockallovo skóre (TABULKA 5).17-20 Rockallovo skóre využívá klinické údaje bezprostředně při prezentaci.19 Faktory hodnotící závažnost krvácení, jako je systolický krevní tlak a srdeční frekvence, jsou hodnoceny spolu s charakteristikami pacienta, jako je věk a komorbidní onemocnění, a výsledkem je nástroj pro hodnocení prognózy a potenciální mortality. Podobně Blatchfordovo skóre využívá jak klinické, tak laboratorní údaje, které pomáhají při predikci rizika intervence a mortality.20 U akutní LGIB jsou dostupná prognostická pravidla pro hodnocení rizika omezená a ve srovnání s UGIB méně validní.22

Farmakoterapie krvácení do horní části trávicího traktu

Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou skupinou léků nejvíce spojovanou s léčbou UGIB. U pacienta s UGIB může žaludeční kyselina inhibovat agregaci krevních destiček a oslabovat potenciální koagulaci, což vede ke zhoršení zástavy krvácení. K inhibici tohoto procesu může přispět inhibice sekrece žaludeční kyseliny, jejímž cílem je zvýšit pH žaludku na hodnotu 6 nebo vyšší, což může pomoci stabilizovat sraženiny a zlepšit klinické výsledky.24

PPI jsou jedinečné v tom, že mají potenciální využití jak před, tak po endoskopii. V rámci preendoskopie guidelines nevytvářejí konsenzus ohledně jejich použití, ale mohou snížit podíl pacientů s vysokým rizikem stigmatického krvácení v době zákroku.25 Navzdory potenciálnímu přínosu v této populaci důkazy naznačují, že použití IPP nemá vliv na opětovné krvácení, nutnou operaci nebo mortalitu, což vede k určitým klinickým kontroverzím ohledně jejich použití. U pacientů, u nichž nelze endoskopii provést nebo bude odložena, však bylo prokázáno potenciální snížení rizika rekrvácení díky využití PPI. Důkazy naznačují, že IPP snižují výskyt vysoce rizikových stigmat krvácení v době endoskopie, ale neovlivňují rekrvácení, nutný chirurgický zákrok ani mortalitu.17,26 Po endoskopické léčbě lze IPP užívat jak akutně, tak chronicky.17

Kontinuální infuze versus intermitentní IPP

Vhodné dávkování a podávání IPP bylo v posledních letech podrobně hodnoceno (TABULKA 6). Bolusová intravenózní dávka následovaná infuzí byla dlouho běžným postupem léčby a zůstává léčbou volby v aktuálně dostupných doporučeních, ale údaje naznačují, že dvakrát denně podávaná bolusová intravenózní dávka je noninferiorní ve výsledcích recidivy krvácení, mortality a délky hospitalizace.17,27 Nejnovější literatura prokázala, že intermitentní podávání IPP bylo noninferiorní a nabízí jasný přínos v dávce léku, nákladech a využití zdrojů. Autoři navrhují, aby byla aktualizována doporučení pro intermitentní léčbu PPI u endoskopicky léčených GIB.27 V praxi nyní mnoho institucí upřednostňuje intermitentní dávkování s cílem snížit spotřebu zdrojů a celkové náklady.

Intravenózní PPI versus intravenózní H2 antagonisté

Vzhledem k tomu, že H2 antagonisté (H2A) se s podobným záměrem používají i u jiných chorobných stavů, bylo jejich použití u UGIB zkoumáno společně s PPI. Metaanalýza z roku 2015 hodnotící obě třídy v rámci UGIB zjistila, že zatímco rozdíl v mortalitě byl shledán jako nesignifikantní, výsledky jako míra rekurentního krvácení a míra podstoupení operace vykazovaly jasný přínos u PPI. Tento deficit je pravděpodobně způsoben horší schopností H2A udržovat žaludeční pH nad hodnotou 6,0, což je přibližné pH, při kterém mohou fungovat koagulační procesy.29

Makrolidy

Ve snaze zlepšit vizualizaci během endoskopie a snížit tak potřebu opakované endoskopie se běžně používá intravenózní erytromycin, antimikrobiální makrolid, který působí také jako prokinetikum. Jednorázová dávka 250 mg nebo 3 mg/kg je obecně dobře snášena.17,30 Metaanalýza z roku 2016 dospěla k závěru, že použití erytromycinu před endoskopií významně snižuje potřebu endoskopie s druhým pohledem a délku hospitalizace, a proto nese doporučení k použití ve směrnicích Evropské společnosti pro gastrointestinální endoskopii.30,31

Je na místě se ptát, zda je možný přínos účinkem třídy nebo specifickým pro erytromycin. Azitromycin, obecně častěji používaný makrolid, byl hodnocen a zdá se být noninferiorní alternativou k erytromycinu. Azitromycin může mít určité logistické výhody, například nevyžaduje rekonstituci a je obecně dostupnější díky svému použití při empirické léčbě pneumonie.32

Léčba H pylori

Pacienti s diagnózou krvácení spojeného s infekcí Helicobacter pylori by měli být léčeni prostřednictvím doporučené eradikační léčby s cílem úplného vymizení infekce.17 Dostupná literatura uvádí, že eradikace H pylori je u pacientů s UGIB výrazně účinnější než samotná antisekreční léčba. Režimy první volby pro eradikaci H pylori jsou podrobně uvedeny v TABULCE 7 na základě pokynů American College of Gastroenterology pro léčbu infekce H pylori.33 Po vyřešení infekce tato skupina pacientů obvykle nemusí dostávat udržovací antisekreční léčbu, pokud nevyžaduje nesteroidní protizánětlivé léky nebo antitrombotickou léčbu, při které je nutná dlouhodobá antisekreční léčba, protože jejich užívání může významně zvýšit riziko opětovného krvácení.17,18

Přehled léčby

Po úvodním zhodnocení a stratifikaci rizika a poté, co je pacient hemodynamicky stabilní, je kolonoskopie, které předchází vyčištění tlustého střeva, úvodním diagnostickým postupem u většiny pacientů, kteří se dostaví s LGIB.21 Léčba LGIB většinou zahrnuje nefarmakologické intervence; stále však existují možnosti, jak se farmaceuti mohou zapojit do péče o pacienty.

Aplikace PPI u LGIB

Na rozdíl od UGIB dostupná literatura hodnotící užívání PPI u LGIB neprokazuje přínos. Studie hodnotící UGIB a LGIB prokázaly, že zatímco PPI neprokazují lepší výsledky u LGIB, mohou ve skutečnosti zvyšovat riziko LGIB.34 Teoretické mechanismy tohoto zvýšeného rizika se často zaměřují na možné změny mikrobioty, a mohou tak potencovat případné riziko z NSAID. Tyto výsledky se ukázaly jako kontroverzní; nabízejí však důkaz, že pacienti s LGIB nemají z léčby PPI prospěch. Toto potenciální riziko by mělo být u pacientů, zejména těch s rizikem UGIB, pečlivě posouzeno, protože může být nutné pečlivě posoudit poměr rizika a přínosu.34

Úloha farmaceuta

Farmaceuti mnoha specializací mají jedinečnou možnost pomoci při léčbě a léčbě pacientů s GIB. Ambulantní lékárníci mají vynikající pozici k tomu, aby aktivně sledovali potenciální rizikové faktory u pacientů, včetně vysokých dávek NSAID a antikoagulancií, a snížili možnost vzniku GIB v první linii. Kromě toho mohou pacientům poskytnout důležité poradenství a optimalizaci dávkování, a to jak před diagnózou GIB, tak i po ní. Podobně velkou roli při léčbě GIB mohou hrát i kliničtí farmaceuti v lůžkových zařízeních. Během počátečního hodnocení a léčby mohou být nápomocni ve více oblastech. Počáteční odsouhlasení medikace může odhalit podrobnosti důležité pro diagnózu a léčbu pacientů, například identifikaci ambulantního užívání NSAID nebo antikoagulancií. Lékárníci také mohou zdravotnickému týmu poskytnout doporučení, které léky mohou být pro každý případ GIB přínosem.

1. Lékárníci mohou v rámci léčby GIB doporučit, které léky mohou být pro pacienta přínosem. El-Tawil A. Trendy v oblasti gastrointestinálního krvácení a mortality: jak si stojíme? World J Gastroenterol. 2012;18(11):1154-1158.
2. Zhao Y, Encinosa W. Hospitalizace pro gastrointestinální krvácení v letech 1998 a 2006. Statistical Brief #65. Statistické přehledy Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). December 2008.
3. Whelan CT, Chen C, Kaboli P, et al. Upper versus lower gastrointestinal bleeding: a direct comparison of clinical presentation, outcomes, and resource utilization. J Hosp Med. 2010;5(3):141-147.
4. Wilcox CM, Cryer BL, Henk HJ, et al. Mortalita spojená s gastrointestinálními krvácivými příhodami: srovnání krátkodobých klinických výsledků pacientů hospitalizovaných pro krvácení do horní části trávicího traktu a akutní infarkt myokardu v prostředí řízené péče v USA. Clin Exp Gastroenterol. 2009;2:21-30.
5. Garcia Rodriguez LA, Ruigómez A, Hasselgren G, et al. Srovnání mortality na krvácení z peptického vředu mezi pacienty s předchozím peptickým vředem nebo bez něj. Epidemiologie. 1998;9(4):452-456.
6. Wilcox CM, Clark WS. Příčiny a výsledky krvácení z horní a dolní části gastrointestinálního traktu: zkušenosti nemocnice Grady Hospital. South Med J. 1999;92:44-50.
7. Yavorski RT, Wong RK, Maydonovitch C, et al. Analysis of 3 294 cases of upper gastrointestinal bleeding in military medical facilities. Am J Gastroenterol. 1995;90:568-573.
8. Johanson JF. Omezování nákladů na krvácení do trávicího traktu. Am J Gastroenterol. 1998;93:1384-1385.
9. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Management of acute upper and lower gastrointestinal bleeding (Léčba akutního krvácení z horní a dolní části trávicího traktu). September 2008. www.sign.ac.uk/assets/sign105.pdf.
10. Kim, SK, Cho CD, Wojtowycz AR. Treitzův vaz (závěsný vaz duodena): anatomická a radiografická korelace. Abdom Imaging. 2008;33:395-397.
11. Matthew B, et al. Diagnostika gastrointestinálního krvácení: praktická příručka pro lékaře. World J Gastrointest Pathophysiol. 2014;5(4):467-478.
12. Srov. např. Raju GS, et al. Lékařské stanovisko Institutu Americké gastroenterologické asociace (AGA) k nejasnému gastrointestinálnímu krvácení. Gastroenterologie. 2007;133(5):1694-1696.
13. Tielleman T, Bujanda D, Cryer B, et al. Epidemiologie a rizikové faktory krvácení do horní části gastrointestinálního traktu. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2015;25(3):415-428.
14. Rodriguez-Hernandez H, Rodríguez-Morán M, González JL, et al. Risk factors associated with upper gastrointestinal bleeding and with mortality. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2009;47(2):179-184.
15. Strate L. Krvácení do dolní části trávicího traktu: epidemiologie a diagnostika. Gastroenterol Clin North Am. 2005;34(4):643-664.
16. Cocchi MN, Kimlin E, Walsh M, et al. Identifikace a resuscitace pacienta s úrazem v šoku. Emerg Med Clin N Am. 2007;25:623-642.
17. Laine L, Jensen DM. Management pacientů s vředovým krvácením. Am J Gastroenterol. 2012;107:345-360.
18. Siau K, Chapman W, Sharma N, et alManagement of acute upper gastrointestinal bleeding: an update for the general physician. J R Coll Physicians Edinb. 2017;47:218-230.
19. Rockall T, Logan R, Devlin H, et al. Hodnocení rizik po akutním krvácení do horní části trávicího traktu. Gut. 1996;38:316-321.
20. Blatchford O, Murray W, Blatchford M. A risk score to predict need for treatment for uppergastrointestinal haemorrhage. Lancet. 2000;356:1318-1321.
21. Recio-Ramirez, JM, Sánchez-Sánchez Mdel P, Peña-Ojeda JA, et al. Prediktivní schopnost Glasgow-Blatchfordova skóre pro stratifikaci rizika krvácení do horní části gastrointestinálního traktu na oddělení urgentního příjmu. Revista Española de Enfermedades Digestivas. 2015;107(5):262-267.
22. Strate L, Grainek IM. Klinické pokyny ACG: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding (Management pacientů s akutním krvácením do dolní části trávicího traktu). Am J Gastroenterol. Advance online publication March 1, 2016. 2016;111:459-474.
23. Bessa X, O’Callaghan E, Balleste B, et al. Použitelnost Rockallova skóre u pacientů podstupujících endoskopickou léčbu krvácení do horní části gastrointestinálního traktu. Dig Liver Dis. 2006;38:12-17.
24. Chaimoff C, Creter D, Djaldetti M. Vliv pH na aktivitu krevních destiček a koagulačních faktorů. Am J Surg. 1978;136(2):257-259.
25. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Léčba inhibitory protonové pumpy zahájená před endoskopickou diagnózou u krvácení z horní části gastrointestinálního traktu. Cochrane Database Syst Rev. 2010(7):CD005415.
26. Leontiadis GI , Sharma VK , Howden CW. Léčba inhibitory protonové pumpy při krvácení z peptického vředu: Cochrane collaboration meta-analýza randomizovaných kontrolovaných studií. Mayo Clin Proc. 2007;82:286-296.
27. Srov. např. Sachar H, Vaidya K, Laine L, et al. Intermitentní vs kontinuální léčba inhibitory protonové pumpy u vysoce rizikových krvácejících vředů: systematický přehled a metaanalýza. JAMA Intern Med. 2014;174(11):1755-1762.
28. Cheng H, Sheu B. Intravenózní inhibitory protonové pumpy u krvácejících peptických vředů: klinický přínos a limity. World J Gastrointest Endosc. 2011;3(3):49-56.
29. Zhang YS, Li Q, He BS, et al. Terapie inhibitory protonové pumpy vs terapie antagonisty H2 receptorů u krvácení z horní části gastrointestinálního traktu po endoskopii: metaanalýza. World J Gastroenterol. 2015;21(20):6341-6351.
30. Rahman R, Nguyen D, Sohail U, et al. Pre-endoskopické podávání erytromycinu u krvácení do horní části gastrointestinálního traktu: aktualizovaná metaanalýza a systematický přehled. Ann Gastroenterol. 2016,29:312-317.
31. Gralnek IM, Dumonceau JM, Kuipers EJ, et al. Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: ESGE (European Society of Gastrointestinal Endoscopy) Guideline. Endoscopy. 2015;47:1-46.
32. Issa D, Solomon S, Di Pace B, et al. A Comparison of Azithromycin to Erythromycin Infusions in Improving Visualization of Endoscopy for Upper Gastrointestinal Bleeding (Srovnání infuzí azitromycinu a erytromycinu při zlepšení vizualizace endoskopie při krvácení do horní části trávicího traktu). Světový kongres na ACG2017. Session 2A.
33. Chey WD, Wong BC. Výbor pro praktické parametry American College of Gastroenterology. American College of Gastroenterology guideline on the management of Helicobacter pylori infection [Pokyny American College of Gastroenterology pro léčbu infekce Helicobacter pylori]. Am J Gastroenterol. 2007; 102:1808-1825.
34. Luée A, Lanas A. Léčba inhibitory protonové pumpy a krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu: vyvážení rizik a přínosů. World J Gastroenterol. 2016;22(48):10477-10481.