Diskuse

V této studii vykazovaly děti hospitalizované s RSV bronchiolitidou významně vyšší míru opakovaného sípání a alergické senzibilizace jen několik měsíců po RSV infekci. Čtyřicet dva dětí s RSV bronchiolitidou bylo sledováno během prvního měsíce života a porovnáváno s 84 kontrolními dětmi. Indexové děti trpěly závažnou RSV infekcí, která si vyžádala hospitalizaci. Tato skupina dětí obvykle tvoří pouze ∼1 % všech dětí infikovaných RSV 21. Stejně jako 35 % kontrolních dětí s pozitivním anti-RSV IgG trpěla většina dětí po kontaktu s RSV benigní infekcí horních cest dýchacích. Obě studijní skupiny se lišily počtem sourozenců a kouřením v rodině. Oba faktory mohou predisponovat ke vzniku RSV bronchiolitidy. Starší sourozenec kojence s největší pravděpodobností zavleče virus do rodiny 22 a počet osob sdílejících pokoj byl identifikován jako rizikový faktor pro RSV bronchiolitidu 23 . Stejně tak je zvýšené riziko RSV infekce u dětí navštěvujících centra denní péče 23. Vzhledem k tomu, že v západním Německu není denní péče o děti institucionalizována, nebyl tento bod v této studii hodnocen. Kouření 6, 8, 9, zejména prenatální kouření matky 24, je známým predispozičním faktorem pro RSV bronchiolitidu. Kouření matky během těhotenství je důležitým faktorem určujícím funkci plic krátce po narození, což může vysvětlovat silnou souvislost mezi expozicí kouři v děloze a následným rizikem onemocnění dolních cest dýchacích 25.

Hlavní otázkou studie však bylo, zda RSV bronchiolitida představuje riziko pro následné sípání a alergickou senzibilizaci. Multivariační analýza v celé skupině 126 dětí ukázala, že RSV bronchiolitida byla jediným nejdůležitějším rizikovým faktorem pro sípání a opakované sípání. Následovalo kouření během těhotenství pro sípání a opakované sípání a mužské pohlaví pro sípání. V tomto ohledu tato studie potvrzuje výsledky mnoha jiných 4-13. Stejně tak kouření v rodině 6, 8, 9 a zejména kouření během těhotenství 24 byly již dříve identifikovány jako rizikové faktory pro sípání. Kromě toho bylo jako rizikový faktor pro sípání identifikováno mužské pohlaví. Bylo zjištěno, že kouření a mužské pohlaví predisponují ke snížení maximálního výdechového průtoku v prvním roce života 24. V prospektivní studii byla u dětí s opakovaným sípáním pozorována nižší úroveň plicních funkcí před rozvojem jakéhokoli onemocnění dolních cest dýchacích 26. Závažná RSV bronchiolitida a recidivující sípání tedy mohou být omezeny na děti s úzkými dýchacími cestami a vyšším rizikem sípání. Na druhou stranu bylo prokázáno, že zvýšený výskyt sípání po RSV infekci se neomezuje pouze na děti s těžkou RSV bronchiolitidou, ale také na děti s lehkým průběhem onemocnění nevyžadujícím hospitalizaci 15, 16. Nelze tedy vyloučit, že infekce RSV aktivně vyvolává bronchiální hyperreaktivitu. Jedním z možných mechanismů indukce hyperreaktivity by mohla být indukce alergie.

V této studii vykazovaly děti hospitalizované s RSV bronchiolitidou významně vyšší míru alergické senzibilizace jen několik měsíců po RSV bronchiolitidě. RSV bronchiolitida byla jediným nejdůležitějším rizikovým faktorem senzibilizace. Dalšími rizikovými faktory byly mužské pohlaví a kouření matky. Tyto rizikové faktory byly identifikovány již dříve v některých 27, ale ne ve všech 28 studiích. Je možné, že tyto další rizikové faktory mohou predisponovat k RSV zprostředkované imunomodulaci, a proto nebyly identifikovány v jiných studiích zaměřených na rizikové faktory alergie obecně 29 . Senzibilizace zjištěné v této studii byly zaměřeny především na potravinové antigeny. Jediná studie, která zkoumala senzibilizaci dětí s RSV bronchiolitidou ve věku 1 roku, nepopsala rozdíl mezi dětmi s bronchiolitidou a bez ní v tomto časném časovém bodě6. Pokud jde o potravinové alergeny, byl testován pouze vaječný bílek. V současné studii byl použit citlivý multiantigenní test in vitro 18, který kromě slepičího vaječného bílku detekuje senzibilizaci na pět dalších běžných potravinových alergenů. I když by diagnostická hodnota mohla být vyšší, kdyby se senzibilizace na potraviny zjišťovala pomocí testů specifických pro jeden alergen nebo kožních testů proti běžným alergenům 19, výsledky této studie vrhají určité světlo na mechanismy alergické senzibilizace vyvolané RSV. Převaha senzibilizace na potraviny u kojenců po RSV bronchiolitidě je v souladu s představou, že RSV bronchiolitida může urychlit míru senzibilizace. IgE reakce během prvních měsíců života jsou běžně zaměřeny na potravinové bílkoviny 29 . Děti s potravinovými alergiemi v kojeneckém věku jsou náchylné k senzibilizaci na alergeny z prostředí mezi prvním a desátým rokem života 30. Zvýšená míra senzibilizace na potravinové antigeny zjištěná v této studii ve věku 1 roku tedy může předurčovat vyšší míru senzibilizace vůči inhalačním alergenům v pozdějších obdobích, jak bylo popsáno v jiných studiích u dětí s RSV bronchiolitidou 6-8.

Koncept, že RSV bronchiolitida urychluje alergickou senzibilizaci, podporuje i skutečnost, že relativní riziko senzibilizace bylo až 20.

.66 v této studii ve věku 1 roku, zatímco u dětí vyšetřovaných Sigursem a spolupracovníky 6, 7 bylo 3,6 ve věku 3 let a 2,4 ve věku 7,5 roku. V těchto studiích byl klesající vliv RSV bronchiolitidy způsoben nárůstem alergických senzitizací v kontrolní skupině. Při extrapolaci současných údajů na pozdější časové body lze spekulovat, že míra senzibilizace kontrolní skupiny se bude dále zvyšovat až na úroveň 25 %, jak je pozorováno v běžné populaci vyspělých zemí 31 , a tím se vyrovná skupině RSV. Pokud je to pravda, pak není překvapivé, že řada retrospektivních studií se staršími dětmi nedokázala zjistit žádný vliv RSV na alergickou senzibilizaci 4, 5, 11-13.

Vysoká míra senzibilizace na potraviny, ale ne na inhalační alergeny, v této studii by také mohla vrhnout určité světlo na patofyziologii zvýšení alergické senzibilizace spojené s RSV. Reakce na potravinové antigeny je pravděpodobně buď systémová, nebo se omezuje spíše na střeva 32 než na dýchací systém. V souladu s jinými studiemi 6, 7, 16 autoři zjistili, že riziko senzibilizace zvyšuje pouze těžká RSV bronchiolitida, ale ne mírná RSV infekce. Ukázalo se, že při těžké bronchiolitidě se RSV šíří i mimo dýchací cesty 33. Kromě toho byla několika autory prokázána modulace systémové imunitní odpovědi 34-36. Lze tedy předpokládat, že těžká infekce RSV může být schopna modulovat imunitní odpověď v jiných orgánových systémech než v dýchacích cestách. Kromě toho je virem indukovaná imunitní modulace nejvýraznější během akutní infekce a v následujících týdnech, jak bylo prokázáno u infekce RSV u myší 37, 38 nebo u infekce spalničkami u člověka 39 . Je proto pravděpodobné, že jeho vliv na alergickou senzibilizaci se nejzřetelněji projeví krátce po infekci.

Převaha senzibilizace na potravinové než na inhalační alergeny činí přímý vztah mezi senzibilizací a respiračními obstrukčními příznaky velmi nepravděpodobným. To koresponduje s pozorováním, které uvádí Stein a kol.16 , že u dětí s mírnou RSV infekcí nevyžadující hospitalizaci se vyskytuje zvýšený výskyt obstrukčních onemocnění průdušek a že tento zvýšený výskyt obstrukčních onemocnění nesouvisí s alergickou senzibilizací.

Přestože současná studie může pomoci objasnit souvislost mezi infekcí respiračním syncytiálním virem, opakovanými sípavými dechy a alergickou senzibilizací, je třeba objasnit omezení této studie. Studované skupiny nebyly srovnány podle kouření v rodině a počtu sourozenců. Se zdravými kontrolami byly porovnávány pouze děti s těžkou bronchiolitidou, ale ne děti s lehčími infekcemi dolních cest dýchacích. Místo testů na jednotlivé alergeny byl použit necitlivější multialergenní test a děti byly sledovány pouze během prvního roku. Tyto problémy je třeba řešit v budoucích studiích.