Úvod

Ruptura velké prsní šlachy je vzácné zranění ramene, které se nejčastěji vyskytuje u vzpěračů. S tímto poraněním se setkáváme stále pravidelněji v důsledku zvýšeného důrazu na zdravý životní styl.

Klinicky relevantní anatomie

Velký sval ramenní je při své funkci – adduktoru ramene, vnitřního rotátoru a flexoru pažní kosti – velmi výkonným ramenním svalem. Východiskem velkého prsního svalu jsou klíční kost, hrudní kost, žebra a zevní šikmá fascie, jakož i chrupavka prvních šesti žeber. k uložení šlachy velkého prsního svalu na pažní kost dochází tak, že se sval stočí sám na sebe, takže nejnižší vlákna šlachy se uloží v nejvyšším místě na pažní kosti. wolfe a kol. již dříve prokázali, že toto uložení vede k významnému napětí v dolní části velkého prsního svalu a předurčuje tuto část k ruptuře při natažení a zatížení. Wolfe a kol. měřili exkurzi jednotlivých vláken prsního svalu na sedmi různých místech podél jeho počátku pomocí tenkých drátů připojených k inzerce humeru a k číselníkovým měřidlům. dolní vlákna velkého prsního svalu se během posledních 30 stupňů extenze humeru neúměrně prodloužila. Toto uspořádání úponů může mít za následek, že částečné přetržení je mnohem častější než úplné přetržení.

Mechanismus poranění

Ačkoli se s přetržením šlachy prsního svalu nejčastěji setkáváme při vzpírání, přetržení bylo zaznamenáno i při mnoha dalších sportovních aktivitách, jako je box, fotbal,rodeo, vodní lyžování a zápas.Tato poranění se častěji vyskytují u pacientů ve druhé až čtvrté dekádě jejich života. doposud je tato ruptura zcela dominantním sportovním poraněním mužů, přičemž neexistuje ani jedna kazuistika popisující poranění ženské sportovní populace.

Klinický obraz

Diagnóza natržení prsní šlachy není obecně nepolapitelná. Pacienti často uvádějí, že provádějí maximální zdvih nebo námahu a cítí, jak něco v rameni povoluje nebo se trhá; přičemž zranění je často doprovázeno slyšitelným „prasknutím“ nebo „lupnutím“. Následuje mírný otok a často ekchymóza. Modřiny mohou být patrné na přední boční stěně hrudníku nebo v proximální části paže. Bolest obvykle není intenzivní. Fyzikální vyšetření odhalí ztrátu přední axilární řasy a normální kontury prsních svalů. Požádáme-li pacienty, aby stiskli ruce k sobě v „modlitební poloze“ a vyvolali tak izometrickou kontrakci, odhalíme asymetrii hrudní stěny. Tuto asymetrii lze snadno potvrdit hledáním mediálního pohybu bradavky na hrudní stěně. často existuje zřetelná deformita nebo prohlubeň, kde se prsní sval posune mediálně. Ztráta síly je nápadná zejména při vnitřní rotaci paže při testování v neutrální poloze. Tradiční klasifikační systém rozděluje ruptury velkého prsního svalu do 3 základních kategorií od zhmoždění přes částečné až po úplné natržení. Úplné trhliny se dále dělí podle anatomické lokalizace, ať už se jedná o svalový začátek, svalové bříško, muskulotendinózní spojení nebo šlachový inzert.

Diagnostické postupy

• Rentgenografie
• Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) může být užitečné zejména při podezření na částečné natržení

Management / intervence

Konzervativní léčba

Historicky se u starších nebo sedavých jedinců nebo u jedinců s neúplným natržením prosazuje neoperační léčba. Wolfe et al uvádí až 26% ztrátu vrcholového točivého momentu a 39,9% deficit práce v addukci ramene u neopravených ruptur. Kromě toho četné studie prokázaly, že chirurgická léčba kompletních ruptur prsní šlachy má definovanou výhodu, pokud jde o zvýšení síly oproti neoperační léčbě,zejména u sportovců.

Pooperační rehabilitace

Protože nebyly publikovány žádné studie, které by se zabývaly zátěžovými vlastnostmi opravené šlachy pectoralis major, není plně známa míra zátěže, kterou tato tkáň snese před rupturou nebo ohrožením u pacienta po operaci. proto jsou časové rámce pooperační rehabilitace měkkých tkání po opravě šlachy pectoralis založeny na klinickém dojmu a empirických důkazech při léčbě těchto sportovců. Kromě toho lze učinit některé obecné předpoklady na základě předchozí literatury týkající se hojení měkkých tkání u jiných běžných oprav šlach včetně rotátorové manžety a Achillovy šlachy.

Stejně jako u většiny pooperačních rehabilitací patří mezi konečné cíle po reparaci velké prsní šlachy:

1. zachování strukturální integrity reponovaných měkkých tkání;
2. postupné obnovení plného funkčního rozsahu pohybu (ROM);
3. obnovení nebo posílení plné dynamické svalové kontroly a stability;
4. návrat k plným neomezeným aktivitám horní končetiny včetně aktivit denního života a rekreačních a sportovních sportovních aktivit.

Konečným cílem je co nejrychlejší a nejbezpečnější návrat pacienta k jeho preferované úrovni aktivity.

Blízká pooperační fáze (0-2 týdny)

Cíle

• Chránit hojící se reponovanou tkáň
• Snížit bolest a zánět
• Nastavit omezený ROM

Cvičení

• Do konce 2. týdne necvičit

Sling

.

• Imobilizace pomocí šlingu po dobu 2 týdnů
• Pasivní klid po celé 2 týdny
• Dovolit, aby se měkké tkáně začaly nerušeně hojit
• Dovolit, aby akutní zánětlivá reakce proběhla normálně

Střednědobý post-operační fáze (3-6 týdnů)

Cíle

• Postupně zvyšovat ROM
• Podporovat hojení reponované tkáně
• Retardovat svalovou atrofii

2. týden

.
• Imobilizace v závěsu do 3. týdne
• Zahájení pasivního ROM
• Zevní rotace do začátku 2. týdne s navýšením o 5 stupňů týdně
• Flexe vpřed do 45 stupňů
• Zvýšení 5-10 stupňů za týden

3. týden

• Vyjmutí imobilizéru z praku – 3. týden
• Pokračování pasivního ROM
• Zahájení abdukce na 30 stupňů Zvyšování o 5 stupňů za týden B
• Začněte s jemnou izometrií ramene/paže EXCEPT pectoralis major
• Lopatkové izometrické cviky

Konec 5. týdne

• Mírná submaximální izometrie ramene, loket, ruka, a zápěstí
• Aktivní izotonická cvičení na lopatky
• Pasivní ROM
• Flexe do 75 stupňů
• Abdukce do 35 stupňů
• Externí rotace při 0 stupních abdukce do 15 stupňů

Pozdější posilovací fáze (6-ti hod.12 týdnů)

Cíle

• Udržet plný ROM
• Podporovat hojení měkkých tkání
• Postupně zvyšovat svalovou sílu. a vytrvalost

6. týden

• Pokračovat v pasivním ROM až do plného
• Pokračovat v jemné submaximální izometrii s postupem do izotonika
• Zahájit submaximální izometrii na velký prsní sval ve zkrácené poloze s postupem do neutrální délky svalové šlachy
• Vyhnout se izometrii v plné prodloužené poloze

8. týden

• Postupně zvyšovat svalovou sílu a vytrvalost
• Ergometr pro horní část těla
• Postupné odporové cvičení (izotonické stroje)
• Therabandová cvičení PNF diagonální vzory s manuálním odporem
• Může použít techniky ke změně zesílení řezu
• Mobilizační techniky jizvy
• Ultrazvuk ke změkčení jizevnaté tkáně

12. týden

.
• Plný ROM ramene
• Flexe ramene do 180 stupňů
• Abdukce ramene do 180 stupňů
• Vnější rotace ramene do 105 stupňů
• Vnitřní rotace ramene do 65 stupňů
• Postupné posilovací cviky
• Izotonická cvičení s činkami
• Mírné 2-.ruční submaximální plyometrické cviky
• Hrudní přihrávka Hody ze strany na stranu
• BodyBlade Flexbar
• Celkové posilování paží

Fáze pokročilého posilování (12-16+ týdnů)

Cíle

• Plný ROM a flexibilita
• Zvýšení svalové síly,sílu a vytrvalost
• Postupně zavádět sportovní aktivity

Cvičení

• Pokračovat v progresi funkčních aktivit celé horní končetiny
• Vyhněte se pohybu při tlaku na lavici s více než 50 % předchozího maxima 1 opakování (RM)
• Postupně se během následujícího měsíce dopracujte k 50 % 1 RM
• Zůstaňte na 50 % předchozího 1 RM až do 6 měsíců popo operaci, poté po uplynutí 6 měsíců pomalu postupujte na plný výkon

Klíče

• Nespěchejte s ROM
• Nespěchejte s posilováním
• Normalizovat artrokinematiku
• Využívat celkové posilování paže

Zdroje

1. 1. Vyzkoušejte si, jak se vám daří posilovat.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 Manske RC,Prohaska D. Pectoralis major tendon repair post surgical rehabilitation. N Am J Sports Phys Ther 2007; 2(1): 22-33.
2. 2.0 2.1 Wolfe SW, Wickiewicz TL, Cavanaugh JT. Ruptura velkého prsního svalu, anatomická a klinická analýza. Am J Sports Med 1992;20:587-593.
3. Tietjen R. Zavřená poranění velkého prsního svalu. J Trauma 1989;20:262-4.
4. Butt U, Funk L, Mehta SS,Monga P. J Shoulder Elbow Surg 2015 Apr;24(4):655-62.