Samterova triáda | Marea Brava

Doktor Andrew Baker, odborník na imunologii v Aucklandské nemocnici, napsal tyto informace pro časopis Allergy Today, jaro 2010.

Děti s astmatem mají často specifické alergie. U pacientů, u nichž astma začíná v dospělosti, není často příčinou skutečná alergie. Jedním z takových příkladů je Samterova triáda. Jedná se o stav, kdy pacienti mají kombinaci příznaků, jako jsou problémy s dýchacími cestami, například astma; problémy s nosem, jako je ucpání aunningův výtok s nosními polypy; a poté se u nich vyvine reakce přecitlivělosti na aspirin. Tato hypersenzitivní reakce není alergická.

Kde to všechno začalo

Tento stav byl poprvé popsán v roce 1922 Widalem a spol. Článek byl publikován ve francouzštině a následujících 45 let byl z velké části ignorován. Teprve v roce 1968, kdy Samter a Beers popsali pacienty s triádou příznaků astmatu, citlivosti na aspirin a nosních polypů, byl tento stav uznán a znám jako Samterova triáda. Chronická hyperplastická sinusitida (zvětšení způsobené nadměrným množením buněk) je nyní považována za čtvrtý charakteristický znak onemocnění, přičemž preferovaný název je nyní aspirinem zhoršené respirační onemocnění (AERD).

Příznaky

Nosní příznaky nejsou jen nosní polypy, ale mohou zahrnovat rinitidu (zánět nosu) s kýcháním, tekoucím nosem a překrvením. Typická je také anosmie (ztráta čichu). Ve skutečnosti v jedné studii normální čich silně koreluje s tím, že nemáte AERD. Astma se skládá z obvyklých příznaků, jako je sípání, kašel a svírání na hrudi. Může se také objevit zarudnutí obličeje. U pacientů se obvykle během třicítky objeví rýma, která nemusí reagovat na obvyklé léky. Později často zasahuje ztráta čichu, ucpání nosu, zánět vedlejších nosních dutin a nakonec astma. Citlivost na aspirin se také může projevit až časem.

AERD se často může objevit u lidí, kteří již mají pravou alergickou rýmu nebo astma. V jedné studii 300 pacientů s AERD mělo 64 % z nich pozitivní kožní prick testy na alergeny z prostředí a většina z nich měla klinické alergické onemocnění dýchacích cest. To také znamená, že u jedné třetiny pacientů se AERD objevila bez předchozího přidruženého alergického onemocnění.

Co je základní příčinou Samterovy triády?

Proč se tedy nejedná o pravou alergii? Samterova triáda se někdy označuje jako pseudoalergie. Pravou alergii vyvolává imunoglobulin E (IgE), protilátka, která u citlivých jedinců reaguje na některé cizorodé látky. Samterova triáda je pseudoalergie, protože vyvolává příznaky podobné alergii, ale jiným mechanismem. Aspirin a nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) blokují enzym zvaný cyklooxygenáza1 (COX1); předpokládá se, že to vede k nadbytku látek zvaných leukotrieny, které vyvolávají závažné účinky podobné alergii.

Co je to citlivost na aspirin?

Citlivost na aspirin označuje zhoršení příznaků 30 minut až tři hodiny po požití aspirinu. Pacienti často reagují i na jiná protizánětlivá léčiva, jako je Brufen (nurofen) nebo Voltaren (diklofenak), známá také jako NSAID. Ty mohou být přítomny také v přípravcích proti kašli nebo nachlazení, jako jsou pastilky, takže pacienti musí číst jejich etikety. Zdá se, že reakce je závislá na dávce, přičemž malé dávky způsobují mírné příznaky a větší dávky vyvolávají závažnější reakce. Reakce je také třídním účinkem, takže pravděpodobnost zkřížené reakce jednoho NSAID na druhé, za předpokladu, že jsou podávány v plných terapeutických dávkách, se blíží 100 %.

Takže jak častá je?

Mezi astmatiky odhadla metaanalýza studií prevalenci na 21 %. U těch, kteří mají kromě astmatu i výrazné nosní příznaky nebo abnormální CT dutin, byla prevalence ještě vyšší, a to 30 až 40 procent.

Jak se tedy AERD diagnostikuje?

Diagnóza se stanovuje na základě klinické anamnézy a někdy i aspirinové výzvy. Pokud je citlivost na aspirin/NSAID zřejmá z anamnézy pacienta, nemusí být aspirinová výzva nutná. U těch, u nichž je podezření na citlivost na aspirin, ale není jisté, je aspirinová výzva jedinou definitivní metodou diagnózy. Bez prokázané citlivosti na aspirin nelze diagnózu stanovit.

V jedné studii na 300 pacientech ukázaly CT nebo prosté rentgenové snímky vedlejších nosních dutin, že jsou v 96 % případů zcela neprůhledné, se ztluštěním mukoperiostu (sliznice a hustý kostní kryt se spojují

dokud nevytvoří téměř jedinou membránu) v 6 % případů. Proto pacient s normálním čichem a normálním CT dutin nemá AERD.

Aspirinový zátěžový test by měl provádět alergolog nebo respirační specialista s potřebnými léky, vybavením a pomocným personálem, protože reakce mohou být významné. Pokud má pacient v anamnéze velmi závažnou reakci, například anafylaxi, může být nutné provést test na jednotce intenzivní péče. Před testem lze vysadit antihistaminika a pacienti mohou být předem léčeni přípravkem modifikujícím leukotrieny, jako je Singulair. Bylo prokázáno, že to snižuje závažnost respiračních reakcí, ale nemění nosní reakce, takže výsledek testu je obvykle stále jasný. Pokud pacient užívá perorální a lokální kortikosteroidy nebo dlouhodobě působící bronchodilatancia, měl by v nich pokračovat, ale antihistaminika může vysadit.

Potřebují všichni pacienti aspirinovou výzvu?

Jedna studie zjistila, že u pacientů s anamnézou reakcí na NSAID byla pravděpodobnost pozitivní aspirinové výzvy 86 % (198/231). Pokud pacient prodělal dvě reakce, zvýšila se tato hodnota na 89 procent. Pokud byl pacient přijat na jednotku intenzivní péče, byl test pozitivní ve 100 procentech (45/45). Proto pacienti s dobrou anamnézou významných jasných reakcí na NSAID nepotřebují aspirinovou výzvu. To také ukazuje, jak nebezpečné mohou být plné dávky NSAID pro pacienty s AERD.
Případně ti, kteří nemají v anamnéze citlivost na aspirin, vyžadují výzvu k této diagnóze a výtěžnost může být významná, pouze 3 procenta astmatiků uvedla v anamnéze reakci na aspirin nebo NSAID, při testování byla pozitivita 21 procent. U pacientů s nosními polypy a pan-sinusitidou se tato hodnota v jedné studii u 12 pacientů zvýšila na 42 procent.

Jak se AERD léčí?

V první řadě je třeba se vyhnout NSAID a aspirinu ve všech jejich formách. V první řadě je třeba pokusit se o kontrolu příznaků pomocí medikamentózní léčby. U některých pacientů s mírným průběhem onemocnění může příznaky zvládnout přípravek Singulair; mnozí však skončí na více lécích. V jedné studii 300 pacientů odeslaných k desenzibilizaci na aspirin byla jedna třetina z nich na každodenní léčbě kortikosteroidy a dalších 45 % vyžadovalo krátkodobou léčbu.

Pokud medikamentózní léčba selže, což se může často stát, měl by být pacient odeslán k otolaryngologovi, aby zvážil chirurgický zákrok. Pacienti s AERD mají tendenci mít velké množství polypoidní tkáně (tj. polypů) a dochází k jejich významnému opětovnému růstu, přičemž průměrná doba opakované operace nosních polypů je pouhé tři roky.

Desenzibilizace na aspirin je proces, kdy pacienti postupně užívají postupné množství aspirinu počínaje dávkou pouhých 10 mg. Cílem je často dávka 325 mg, ale může to být až 650 mg dvakrát denně. Účinnost desenzibilizace na aspirin prokázala řada studií.

Pacienti mají lepší příznaky astmatu; lepší nosní příznaky; méně sinusových infekcí; méně požadavků na nosní, inhalační a systémové kortikosteroidy; méně hospitalizací pro astma a méně operací dutin. Jedna studie zjistila, že průměrná doba, než pacient potřeboval další operaci dutin, se prodloužila z průměrných tří na deset let. Zlepšení příznaků bylo statisticky významné během jednoho měsíce.

Problémem v průběhu času může být přerušení užívání aspirinu. Pokud se jedná pouze o 24 nebo 48 hodin, lze aspirin znovu nasadit ve stejné dávce. Pokud byl přerušen na tři dny, nelze aspirin znovu nasadit, dokud neproběhne proces desenzibilizace znovu od začátku. Také při vyšších dávkách se u některých pacientů objevují nežádoucí účinky, jako jsou zažívací potíže. To způsobilo, že u 14-40 % pacientů byla léčba aspirinem po jednom roce ukončena. Z tohoto důvodu se někdy používá dávka 325 mg nebo nižší, ale účinnost tohoto postupu je nejasná.

Kteří pacienti s AERD by měli být odesláni na denzitizaci aspirinem? Pokud jsou příznaky pacienta mírné, může být nezbytné pouze vyhnout se užívání NSAID a aspirinu. Pokud jsou však příznaky problematické i přes optimální medikamentózní léčbu, jsou pravidelně vyžadovány kortikosteroidy,. Pokud pacient vyžaduje operaci nosu nebo vedlejších nosních dutin nebo potřebuje aspirin či NSAID z jiného zdravotního důvodu, měl by být odeslán na desenzibilizaci na aspirin.

Vyvstává otázka, co může pacient s AERD nyní užívat na úlevu od bolesti? Paracetamol je slabý inhibitor COX1 (enzymu), takže ve vysokých dávkách může vyvolat mírnou reakci. Totéž platí pro částečně selektivní inhibitory COX2, jako je meloxikam. Vzhledem k tomu, že pacienti s AERD nemohou užívat NSAID, je jim někdy předepisován jiný typ protizánětlivého přípravku proti bolesti zvaný inhibitor COX2. V jedné studii provedené u 172 pacientů s AERD žádný z nich nereagoval na inhibitor COX2.

Existují ojedinělé případy jasných reakcí; na základě současných údajů se však zdá, že je to vzácné, i když relativně omezené. Přesto je na varovných štítcích všech koxibů uvedena AERD jako kontraindikace pro předepisování inhibitorů COX2, což by většina alergologů považovala spíše za varování. Existuje možnost, že tyto případy jsou způsobeny jiným mechanismem, např. zprostředkovaným IgE. Standardem péče je, aby první dávka inhibitoru COX2 pacientovi s AERD byla podána v ordinaci lékaře.

Měli by pacienti s astmatem, ale bez známého AERD, dostat svou vůbec první dávku NSAID jako testovací dávku v ordinaci lékaře?

Hlavní riziko úmrtí nastává, když je astmatickému pacientovi ve středním věku podána plná terapeutická dávka NSAID. Nicméně 80 % astmatiků tyto často užitečné léky skutečně toleruje bez reakce. Pokud je to praktické, měla by být první dávka NSAID u astmatického pacienta podána v ordinaci lékaře. To je naprosto nezbytné, pokud má pacient anosmii, sinusitidu nebo nosní polypy, kdy může být pravděpodobnost reakce až 40 procent.