Americká kardiologická asociace definuje ejekční frakci srdce jako „měření, vyjádřené v procentech, kolik krve levá komora vypumpuje při každé kontrakci“.4 V podstatě se jedná o porovnání množství krve vypumpované a krve uvnitř komory.

K dosažení správné diagnózy se používá podrobná anamnéza, fyzikální vyšetření a zhodnocení rizikových faktorů, podle potřeby navíc některé nebo všechna následující vyšetření5:

• Krevní testy
• Hrudní rtg.ray
• Elektrokardiogram
• Echokardiogram
• Zátěžový test
• CT srdce
• MRI
• Koronární angiogram
• Biopsie myokardu

Tuto klasifikaci srdečních onemocnění pomáhají dále definovat tři skupiny, a slouží nejprve k diagnostice a následně k léčbě onemocnění tím, že umožňují ošetřujícím lékařům navrhnout vhodný program léčby selhání u pacienta, který obvykle zahrnuje kombinaci cvičení, léků a pravidelných kontrol u zdravotníků:

Mezi těmito 3 typy HF se výsledky nedávné studie zaměřují na HFrEF a použití přípravku Entresto (sacubitril/valsartan) k léčbě pacientů s úhradou zdravotní péče. Abstrakt týmu výzkumníků z University of Mississippi a Mississippi Division of Medicaid8 , který byl prezentován na letošním říjnovém setkání Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) Nexus 2020 Virtual, ukazuje výsledky šetření adherence a nákladové efektivity 3 dávek tohoto léku. Poster z Commonwealth Medicine v Massachusetts,9 prezentovaný na letošním dubnovém setkání AMCP eLearning Days, zobrazuje výsledky šetření poměru nákladů a přínosů sakubitrilu/valsartanu.

Přestože je tato kombinace léků schválena a dostupná ve 3 dávkovacích úrovních, existuje jen málo reálných údajů o jejím ekonomickém dopadu u pacientů se srdečním selháním, zejména u těch s úhradou Medicaid.

Předchozí studie zkoumala nákladovou efektivitu tohoto léku mezi hospitalizovanými pacienty, kteří mají HFrEF,10 ale redakční článek doprovázející tato zjištění poznamenal, že „rovný přístup zůstává pro mnoho pacientů s HFrEF problémem. K dalšímu ověření těchto předpokladů v reálných aplikacích, zhodnocení jejich zobecnitelnosti a zvážení individuální, systémové a společenské hodnoty této indikace jsou zapotřebí pečlivé průběžné analýzy.“11

Cost-effectiveness of Sacubitril/Valsartan at 3 Dosing Levels8

Autoři abstraktu této studie z Mississippi zkoumali dopad každé ze 3 schválených dávek sakubitrilu/valsartanu na jednotlivé dávky:

• Nízká: 24/26 mg
• Střední: 49/51 mg
• Vysoká: V rozhovoru pro AJMC® autoři posteru uvedli: „Jeden z našich poskytovatelů lékařské péče nám sdělil, že titrace dávky směrem nahoru nemá být u mnoha pacientů v běžné klinické praxi proveditelná, a zpochybnil nákladovou efektivitu přípravku v nižší dávce,“ uvedli autoři posteru. „Naším hlavním cílem v této studii bylo prozkoumat dopad 3 úrovní dávkování sakubitrilu/valsartanu na náklady a zjistit, zda nižší dávky sakubitrilu/valsartanu mají srovnatelný poměr nákladů a přínosů jako jeho vysoká dávka.“

  Z výsledků vyplývá, že pacienti užívající vysokou dávku měli nejvyšší míru adherence, následovali pacienti užívající nízkou a střední dávku: 58,5 % oproti 53,7 % a 50,4 %. „Rozdíly v míře adherence byly malé a nepovažovaly bychom je za klinicky významné,“ vysvětlili autoři. „Adherenci k léčbě jsme měřili, abychom ji zohlednili v konečných statistických modelech měřících souvislost mezi dávkou sakubitrilu/valsartanu a náklady na zdravotní péči, protože adherence by mohla významně ovlivnit náklady na léky a výsledky.“

  Potenciální nežádoucí účinky zahrnují hypotenzi, hyperkalémii, angioedém a riziko poškození ledvin, dodali v rozhovoru, „ale hodnocení konkrétních nežádoucích účinků spojených s léčbou sakubitrilem/valsartanem bylo mimo rozsah této studie a je obtížné je vyhodnotit pomocí klinických údajů.“

  Naproti tomu pacienti užívající nejnižší dávku měli také nejvyšší nárůst neupravených nákladů na lékárny po léčbě ve srovnání s pacienty užívajícími střední a vysoké dávky: 1434 USD vs 1180 USD (P < .001), resp. 1113 USD (P = .002). Autoři toto zjištění označili za významné.

  Možným důvodem téměř čtyřnásobně většího rozdílu 254 dolarů mezi nízkou a střední dávkou ve srovnání s 67 dolary mezi střední a vysokou dávkou je titrace dávky během 90denního období po léčbě, uvedli autoři v rozhovoru pro AJMC®.

  „Například pacient, který byl uptitrován na střední nebo vysokou dávku, může mít stále zbytky léku z předchozí nižší dávky. Může vyplnit recept na vyšší dávku v den, kdy mu poskytovatel změnil dávku, a může mu být doporučeno, aby dopil zbytek předchozí nízké dávky. Vzhledem k tomu, že začátek období stabilní medikace a následného období je definován jako datum prvního naplnění pro stabilní dávku, mohlo dojít k mírně nižšímu počtu naplnění spojených se středními a vysokými dávkami z důvodu tohoto titračního období,“ uvedli.

  Její retrospektivní observační studie získala poznatky z údajů o 475 příjemcích léků Medicaid v Mississippi, z nichž 179 (37,7 %) užívalo nízkou dávku, 125 (26,3 %) střední dávku a 171 (36,0 %) vysokou dávku. Všichni podali žádosti o dávky Medicaid v období od 1. ledna 2015 do 31. srpna 2019 a měli nepřetržitou registraci po dobu 3 měsíců před zahájením léčby sakubitrilem/valsartanem do 3 měsíců po dosažení jejich stabilní dávky.

  Ve skutečnosti byly 3 měsíce použity jako referenční hodnota v celé této studii. „Stabilní dávka byla definována jako 3 měsíce léčby bez změny dávky,“ uvedli autoři. “ Náklady na lékařskou péči a lékárny byly vypočteny pro 3 měsíce před zahájením léčby a 3 měsíce léčby stabilní dávkou.“

  Datum po zahájení léčby bylo definováno jako první den, kdy byla stanovena stabilní dávka sakubitrilu/valsartanu, a pacienti byli klasifikováni jako adherentní k léčbě, pokud měli podíl pokrytých dnů (PDC) alespoň 80 %.

  „K úspoře nákladů došlo u příjemců udržovaných na ,“ uzavřeli autoři. „Ačkoli zvýšení celkových nákladů pro tuto skupinu nebylo významné, může být zapotřebí dalšího výzkumu, aby se zjistilo, zda je tato dávka nákladově efektivní.“

  Poměr nákladů a přínosů sakubitrilu/valsartanu9

  Výzkumníci z Commonwealth Medicine v Massachusetts se zabývali potřebou více reálných údajů o sakubitrilu/valsartanu tím, že porovnávali nákladové výsledky související s hospitalizacemi v souvislosti se srdečním selháním a návštěvami pohotovosti (ED) před a po léčbě touto kombinovanou medikací.

  „Zatímco klinická studie PARADIGM-HF zjistila, že sacubitril/valsartan je účinnější než enalapril při snižování počtu úmrtí a hospitalizací souvisejících s onemocněním, reálné údaje o ekonomickém dopadu sacubitrilu/valsartanu jsou omezené, zejména v populaci lékárníků,“ poznamenal Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, vedoucí týmu klinických konzultantů, Clinical Pharmacy Services, Commonwealth Medicine, University of Massachusetts Medical School, jeden z autorů posteru. „Vzhledem k fiskálním omezením, kterým čelí mnoho státních programů Medicaid, jsme se rozhodli posoudit nákladový přínos sacubitrilu/valsartanu u této zranitelné populace.“

  Zjistili negativní korelaci mezi zahájením léčby a jejím celkovým přínosem, což ukazuje, že ačkoli náklady a počet hospitalizací a návštěv na pohotovosti klesly, náklady na farmakoterapii související se srdečním selháním se zvýšily.

  Na základě údajů Massachusetts Medicaid za období od 7. července 2014 do 31. srpna 2019 – z nároků na lékárenskou a lékařskou péči a žádostí o předchozí povolení (PA) – tým zkoumal jejich výsledky u členů placených služeb, lékařů primární péče a členů organizace odpovědné péče. Všichni museli mít 1 rok nepřetržitého pojištění před (období před indexem) a po (období po indexu) zahájení léčby sakubitrilem/valsartanem; být starší 18 let; mít alespoň 1 žádost o PA na sakubitril/valsartan v období od 7. července 2015 do 31. srpna 2018; a mít alespoň 2 žádosti o lékárnu na léčbu v období po indexu.

  Podobně jako v předchozí studii8 byli jedinci považováni za adherentní, pokud v postindexovém období dodržovali léčebný režim sakubitrilem/valsartanem na PDC alespoň z 80 %. Téměř 55 % (n = 12) pacientů ve studii bylo považováno za adherentní.

  Výsledky ukazují, že náklady na hospitalizace a/nebo návštěvy ED spojené se srdečním selháním v preindexovém období převažovaly nad náklady v postindexovém období, a to jak u celé studované populace, tak u 12 pacientů považovaných za adherentní. To bylo v příkrém rozporu s náklady na farmakoterapii, které byly v postindexovém období exponenciálně vyšší u obou skupin:

  Jisté světlo lze spatřovat v tom, že skupina adherentů měla vyšší průměrné náklady na vyhnutí se hospitalizaci/návštěvě ED na jednoho člena, rozdíl nákladů na farmakoterapii, čistý přínos a poměr přínosů a nákladů ve srovnání s celkovou populací:

  • Vyhnuté náklady: $7734 vs $3603
  • Náklady na farmakoterapii: $5397 vs $3939
  • Čistý přínos: $2337 vs -$336
  • Ratio: 1.43 vs 0,91

  Zejména u poměru autoři uvádějí: „V celkové studijní populaci záporný čistý přínos a poměr přínosů a nákladů, který byl <1,0, prokázal, že náklady na farmakoterapii HF byly vyšší než náklady na vyhnuté hospitalizace a návštěvy ED související s HF.“

  V porovnání s obdobím před indexem navíc v postindexovém období poklesl počet hospitalizací a návštěv ED: z 26 na 23 celkově a z 12 na 10 ve skupině adherentních pacientů. Medián nákladů na vyhnuté návštěvy však také poklesl, a to z 21 301 USD na 12 552 USD. Celkem 89 % výdajů na lékárny v postindexovém období bylo způsobeno sacubitrilem/valsartanem.

  „Výsledky ukázaly, že celkový ekonomický přínos, jak se projevil v zamezení nákladů na hospitalizace související se srdečním selháním a návštěvy ED, nepřevýšil dodatečné náklady na sacubitril/valsartan,“ uvedl Lavitas. „U podskupiny členů, kteří dodržovali léčbu sakubitrilem/valsartanem, však přínos převážil nad náklady. Je zapotřebí dalších studií, které by hodnotily větší populaci se srdečním selháním po delší dobu, která by přesahovala 1 rok.“

  Zásadním omezením jejich zjištění je riziko nepřesných nebo neúplných údajů, které se často vyskytují u retrospektivních analýz nároků, přestože současná zjištění odrážejí výsledky předchozích studií, dodal.

  „Velká retrospektivní studie založená na nárocích, kterou provedli Albert et al12 u pacientů s HFrEF zařazených do komerčních a Medicare Advantage zdravotních plánů, zjistila, že sacubitril/valsartan je spojen s nižšími náklady na hospitalizaci a zdravotní péči než u pacientů léčených /ARB,“ uvedl Lavitas. „Další nedávná studie Burke et al13 komerčně pojištěných pacientů s HFrEF, kteří zahájili léčbu sakubitrilem/valsartanem a dodržovali ji po dobu 1 roku, prokázala nižší celkové náklady na péči.“

  6. Healthwise staff. Srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí (diastolické srdeční selhání). Michigan Medicine. Aktualizováno 14. prosince 2019. Dostupné 23. listopadu 2020. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

  8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Hodnocení způsobů léčby chronického srdečního selhání a souvisejících nákladů při různých úrovních dávkování sakubitrilu/valsartanu mezi příjemci léků Medicaid v Mississippi. Předneseno na konferenci: AMCP Nexus 2020 Virtual; 19.-23. října 2020. Abstrakt I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

  12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Nižší náklady na hospitalizaci a zdravotní péči u sacubitrilu/valsartanu oproti inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu nebo blokátoru angiotenzinových receptorů v retrospektivní analýze pacientů se srdečním selháním. J Am Heart Assoc. Publikováno online 26. dubna 2019. doi:10.1161/JAHA.118.011089

  .