Spojení vystavení stresu a deprese
Genetický versus environmentální příspěvek k depresi: Metaanalýza genetických epidemiologických studií zjistila, že dědičnost odpovědnosti za MDD je ∼37 % (95% interval spolehlivosti , 31-42 %), což je na spodní hranici dědičnosti psychiatrických poruch. Dále, i když je příspěvek sdílených faktorů prostředí minimální (95% CI, 0-5 %), existuje velký vliv individuálně specifického prostředí ∼63 % (95% CI, 58-67 %) (Sullivan, Neale, & Kendler, 2000). To naznačuje, že faktory prostředí významně přispívají k riziku vzniku deprese. Zkušenost se stresujícími a traumatickými životními událostmi, zejména stresem v raném věku (ELS), je uváděna jako jeden z hlavních individuálních environmentálních faktorů přispívajících k riziku MDD (Green et al., 2010; Kendler, Karkowski-Shuman, & Prescott, 1999; Kendler et al., 1995; Kendler, Kuhn, & Prescott, 2004; Kessler & Magee, 2009).
Proximální stres: Ačkoli se tento přehled zaměřuje na účinky ELS, existuje také jasný a přímý vliv proximálnějších stresorů na vznik MDD. Konkrétně velké části prvních nástupů MDD předchází stresující událost (např. Stroud, Davila, & Moyer, 2008). Některé studie se zaměřily na objasnění tohoto účinku na základě charakteristik vyvolávajících stresorů. Například riziko deprese bylo zvláště zvýšené po ohrožujících nebo interpersonálních stresorech, jako je napadení, vážné bytové, manželské nebo finanční problémy atd. (Kendler et al., 1999). U dospělých byly s nástupem deprese spojeny zejména události charakterizované ztrátou (snížený pocit sounáležitosti), zatímco události charakterizované nebezpečím jsou častěji spojeny s nástupem úzkosti (Finlay-Jones & Brown, 1981; Kendler, Hettema, Butera, Gardner, & Prescott, 2003). Podobné rozlišení bylo pozorováno také u dětského vzorku dvojčat (Eley & Stevenson, 2000). Další práce se zabývaly vlivem specifických stresorů v dospělosti na riziko MDD. Například se předpokládá, že téměř polovina žen, které se stanou oběťmi násilí ze strany intimního partnera, bude trpět MDD (průměrný poměr šancí (OR) 3,8), přičemž tento poměr je závislý na dávce násilí (Golding, 1999). Nízký socioekonomický status (SES) byl rovněž zkoumán jako rizikový faktor deprese; metaanalýza ukázala, že nízký SES (index podle příjmu nebo úrovně vzdělání) předpovídá zvýšenou pravděpodobnost deprese (OR, 1,81), zejména u přetrvávající MDD (OR, 2,06) (Lorant et al., 2003). Nízký SES má pravděpodobně více chronických a difuzních účinků než akutní stresory nebo může sloužit jako proxy pro konkrétní stresory, jako je finanční stres, nejistota zaměstnání atd.
Stres v raném věku: Kromě vlivu proximálních stresorů na vznik MDD se na zvýšení rizika MDD podílí i ELS. Ve vztahu k MDD byly studovány různé typy ELS, včetně fyzického a sexuálního zneužívání, zanedbávání, neshod/rozpadu rodiny, rozvodu rodičů, úmrtí přátel/rodiny, přírodních katastrof, nízkého SES, psychopatologie rodičů atd. Epidemiologická práce Kesslera, Davise a Kendlera (1997) naznačuje, že velké procento jedinců s MDD zažilo alespoň nějakou formu významné ELS (74,4 % uvádí alespoň jednu nepříznivou situaci v dětství, včetně ztráty, rodičovské psychopatologie, interpersonálního traumatu/zneužívání, nehod/katastrof atd.) Kromě toho zkušenost s ELS předpovídala zvýšenou odpovědnost ke všem formám psychopatologie v dospělosti, i když nejspecifičtější účinky byly pozorovány u poruch nálady. Zejména zkušenost s rozvodem rodičů, fyzickým nebo sexuálním zneužíváním, nehodami a katastrofami předpovídala zvýšenou pravděpodobnost prvního výskytu MDD (všechna OR > 1,5, nejvyšší byla 3,01 pro opakované znásilnění). Obecně tyto účinky přetrvávaly i při kontrole komorbidních poruch, což naznačuje určitou míru specifičnosti ELS na riziko MDD. V neposlední řadě byl v této práci zaznamenán také potenciální časový rozpad rizika patologie po zkušenosti s určitými typy ELS (rozvod rodičů, fyzické napadení nebo sexuální zneužití), kdy se pravděpodobnost výskytu MDD snižovala po dobu 10 let po nepříznivé události (až do dosažení OR 1). Riziko nástupu patologie nálady bylo tedy nejvyšší brzy po zátěži, ale „jizvy“ přetrvávaly až ∼10 let, i když existuje také předpoklad, že jedinci, kteří do té doby patologii nezažili, mohou být potenciálně odolnější vůči rozvoji pozdější patologie (Kessler et al., 1997). Existuje tedy mnoho důkazů o tom, že různé stresory prožité v raném věku mohou sloužit jako silné rizikové faktory pro rozvoj MDD. Práce však dále zkoumaly specifické účinky konkrétních typů ELS, jako je sexuální zneužívání v dětství, nízký SES, a dokonce i rodičovská patologie, které mohou propůjčovat riziko jak prostřednictvím genetických, tak environmentálních mechanismů.
Sexuální zneužívání v dětství (CSA): Stále více prací se zaměřuje na účinky konkrétních raných stresorů nebo traumat, například CSA. CSA je důsledně spojováno s MDD v dospělosti jak u mužů, tak u žen, ačkoli zprávy o CSA jsou mnohem častější u žen (přehled viz Weiss, Longhurst, & Mazure, 1999). Konkrétně výsledky Národního průzkumu komorbidity ukázaly, že ∼13,5 % žen uvádí anamnézu CSA oproti pouze ∼2,5 % mužů; tato hlášení byla rozdělena na ojedinělé a opakované případy a většina z nich byla spáchána příbuzným nebo známým. Důležité je, že CSA bylo spojeno se zvýšeným rizikem poruch nálady u žen (OR, 1,8 pro MDD), přičemž téměř 40 % žen s MDD mělo v anamnéze CSA. Na druhou stranu, ačkoli početně zvýšené, riziko MDD u mužů po CSA nebylo významně zvýšené, ačkoli riziko PTSD a užívání návykových látek bylo zvýšené jak u mužů, tak u žen, které zažily CSA. Zajímavé je, že účinek CSA byl zvláště výrazný u žen bez dalších hlášených nepříznivých událostí z dětství (OR, 3,8 pro MDD), což podle autorů může naznačovat zvláště škodlivé účinky této nečekané zrady důvěry v jinak zdravém prostředí (Molnar, Buka, & Kessler, 2001). To představuje důležitý kontrast k jiným pracím, které ukazují nadměrné účinky více typů ELS (např. Kessler et al., 1997). Důležité je, že tento výzkum také naznačil určitý stupeň časového rozpadu účinků zneužívání, což obecněji naznačili také Kessler et al (1997). Opět platí, že pravděpodobnost deprese byla vyšší dříve po zneužívání (menší MDD u dospívajících, OR, 15,5) než v dospělosti (OR, 2,19 pro MDD, 7,80 pro recidivující MDD) (Collishaw et al., 2007).
Socioekonomický status: Nízký SES v dětství (obecně indexovaný příjmem domácnosti, dosaženým vzděláním rodičů nebo zaměstnáním rodičů) je uváděn jako rizikový faktor pro rozvoj MDD (poměr rizika1 = 1,57) i pro častější recidivu/recidivu (poměr rizika = 1,61) (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice, & Buka, 1999). Tento účinek byl naznačen jako robustní, a to i při kontrole rodinné anamnézy MDD a SES v dospělosti, což naznačuje klíčovou roli nízkého SES v dětství (Gilman, 2002). Ukázalo se také, že vystavení chudobě před pátým rokem života longitudinálně předpovídá zvýšený výskyt úzkostně depresivních příznaků ve věku 14 let (Spence, Najman, Bor, O’Callaghan, & Williams, 2002). Existují také určité důkazy o tom, že účinky nízkého SES mohou být výraznější u žen (Gilman, 2002; Spence et al., 2002). Zajímavé je, že jiné práce naznačují, že zatímco děti z chudých rodin vykazovaly jak více internalizační, tak více externalizační symptomatologie poruch, přestěhování z chudoby zmírnilo pouze externalizační symptomatologii (i když to bylo v relativně krátkém časovém měřítku ∼4 let během dětství) (Costello, Compton, Keeler, & Angold, 2003).
Důležité je poznamenat, že nízký SES se obecně shoduje s řadou dalších specifických chronických a akutních stresorů, a může tak sloužit jako marker obecně zvýšené expozice stresu nebo konkrétních stresorů relevantních pro riziko MDD. Doucet a Doucet (2003) podali přehled různých způsobů, kterými může chudoba ovlivňovat riziko deprese u žen. Ačkoli se nezaměřili na zkušenosti s nízkým SES v dětství, upozornili na mnoho faktorů, které mohou ovlivnit i děti v domácnostech s nízkým SES, a to buď přímo, nebo nepřímo prostřednictvím stresu jejich rodičů, včetně většího prožívání stresových událostí, vyšší míry zneužívání, chronického finančního stresu/nestability, diskriminace, ztráty finančních a zdravotních zdrojů, rodičovského stresu, ztráty sociální opory a sociálního stresu. Nakonec je třeba také poznamenat, že některé práce naznačují, že nízký SES může více souviset s úzkostnými než depresivními poruchami (Kessler et al., 1994; Miech, Caspi, Moffitt, Wright, & Silva, 1999).
Rodičovská psychopatologie: Rodičovská psychopatologie v anamnéze, zejména MDD, je často uváděna jako jeden z největších rizikových faktorů pro rozvoj vlastní deprese. Několik prospektivních, longitudinálních studií ukázalo, že u potomků (dětí a dospívajících) depresivních rodičů je přibližně třikrát vyšší riziko rozvoje MDD a také úzkostných poruch a poruch užívání návykových látek (Lieb, Isensee, Höfler, Pfister, & Wittchen, 2002; Weissman et al., 2006; Williamson, Birmaher, & Axelson, 2004). MDD rodičů je také spojena s časnějším nástupem MDD a závažnějším průběhem (Lieb et al., 2002). Metaanalýzy ukázaly, že jak mateřská MDD (Goodman et al., 2011), tak otcovská MDD (Kane & Garber, 2004) robustně predikují zvýšenou internalizační symptomatologii u potomků.
Je důležité poznamenat, že z těchto výsledků je často obtížné rozebrat mechanismy, kterými rodičovská MDD zvyšuje riziko u potomků. Jak naznačují výše uvedené výsledky dědičnosti, část tohoto rizika je pravděpodobně způsobena dědičnými genetickými a epigenetickými faktory. Důležité však je, že rodičovská deprese byla také zdůrazněna jako environmentální rizikový faktor, tj. zprostředkovaná expozicí rodičovské depresi nebo koincidenčním stresorům. To bylo spolehlivě prokázáno v různých designech/populacích studií, včetně modelování dat z designu dětí dvojčat (Silberg, Maes, & Eaves, 2010) a prací ukazujících zvýšenou depresivitu u geneticky nepříbuzných potomků depresivních rodičů při adopci (Tully, Iacono, & McGue, 2008) nebo při oplodnění in vitro (Harold et al., 2011). Zvýšená expozice ranému stresu je tedy pravděpodobně významným mediátorem účinku rodičovské deprese. Zejména se ukázalo, že rodičovská psychopatologie se shlukuje s jinými typy nepříznivých událostí v dětství, včetně zneužívání návykových látek a kriminality rodičů, násilí v rodině, zneužívání a zanedbávání, kde bylo málo důkazů o specifickém vlivu určitého typu stresoru na riziko patologie (Green et al., 2010). Dále několik studií označilo SLE u potomků (Hammen, Hazel, Brennan, & Najman, 2012) a špatné rodičovské/rodinné prostředí (Burt et al., 2005; Garber & Cole, 2010) za důležité environmentální mediátory v mezigeneračním přenosu deprese. Významným faktorem mohou být také rodičovské praktiky, tj. matky s anamnézou deprese a zejména s aktuální depresí vykazují méně pozitivní a více negativní rodičovské chování (Lovejoy, Graczyk, O’Hare, & Neuman, 2000). Důležité je, že rodičovská anamnéza MDD může také sloužit jako moderátor vlivu stresu na riziko MDD. Například práce zjistily, že SLE předpovídá MDD pouze u dívek s anamnézou MDD, což potenciálně naznačuje interakci gen × prostředí nebo interakci s dalšími koincidenčními faktory, jako jsou rozdíly v rodičovství atd. (Silberg, Rutter, Neale, & Eaves, 2001)
.