Dvaadvacetiletý muž s dominantní pravou rukou bez významné anamnézy se dostaví na oddělení urgentního příjmu poté, co mu těsně před příjezdem do práce spadla paleta cihel na levý prsteníček. Jeho očkování je aktuální. Při vyšetření zjistíte, že má amputovaný prsteníček těsně distálně od DIP kloubu a v místě úrazu je obnažená kost. nacházíte se na malém městě v usa. v okolí není ortopedická služba. Co uděláte?

Amputace prsteníku: V závislosti na místě, kde ordinujete, můžete být chirurgem ruky.

Dvaadvacetiletý muž, dominantní pravák, bez významné anamnézy, se dostaví na vaši pohotovost poté, co mu těsně před příjezdem do práce spadla paleta cihel na levý, prsteníček. Jeho očkování je aktuální. Při vyšetření má amputovaný prsteníček těsně distálně od DIP kloubu a v místě poranění je obnažená kost. Krvácení je kontrolováno přímým tlakem. Distální konec prstu není u lůžka. Amputace, se kterými se setkáváme na oddělení urgentního příjmu, jsou často důsledkem penetrujících poranění (zahrnujících různé stroje), tupých poranění (drtivá poranění), poranění způsobených vlastním přičiněním nebo termických poranění (popáleniny elektrickým proudem nebo omrzliny). Amputace konečků prstů jsou nejčastějším typem amputace horní končetiny. Prvním cílem při ošetřování každého pacienta s amputací je zhodnotit, zda nedošlo k souběžnému závažnému poranění. Po jeho vyhodnocení je cílem ošetření amputace konečku prstu: (1) zachovat funkční délku, (2) dosáhnout trvalého krytí, (3) dosáhnout téměř normální citlivosti, (4) zabránit kontraktuře přilehlého kloubu, (5) dosáhnout brzkého funkčního zotavení a (6) zvládnout bolest.

Amputace konečků prstů lze rozdělit do tří kategorií podle zóny poranění. Zóna I se týká poranění distálně od kostěné falangy a u dospělých může být obecně léčena konzervativně při poranění <1 cm2 (zotavení obvykle trvá až 6 týdnů a vyžaduje časté výměny obvazů). U poranění zóny II je kost obnažena. Při poranění v zóně III dochází ke ztrátě kosti a celého nehtového lůžka. Poranění v zóně II nebo III mohou vyžadovat krytí lalokem, ale většinu těchto poranění konečků prstů lze ošetřit ambulantně. Při podezření na kostní poranění nebo avulzi zvažte rentgenové vyšetření. V případě pochybností objednejte rentgenové vyšetření.

Pokud je v ráně obnažen malý kostěný výčnělek (<0,5 cm na délku) distálně od DIP, nemusí být uzávěr kůže možný bez odříznutí kosti. Chcete-li při řešení amputace konečku prstu provést rongeur kosti, postupujte podle následujících kroků:

1/ Zacházejte s nimi jako s otevřenými zlomeninami, nasaďte intravenózní antibiotika (často cefalosporiny první generace) a aktualizujte očkování proti tetanu, pokud pacient nebyl během 5 let přeočkován.

2/ Krvácení kontrolujte přímým tlakem. Za zmínku stojí, že přímý tlak může být bolestivý, takže pro kontrolu krvácení postačí jemný tlak na bázi číslice, který účinně zablokuje cévy (dokud nebude možné provést digitální blok a aplikovat přímý tlak).

3/ Zhodnoťte neurovaskulární stav. Posuďte také, zda nejsou postiženy šlachy (šlachy flexorů a extenzorů ruky). Pokud dojde k postižení šlach, je nutné neprodleně odeslat pacienta k chirurgovi ruky (pokud je k dispozici, konzultujte s chirurgem ruky; nebo proveďte kontrolu do 5 dnů).

4/ Anestetizujte prst digitálním blokem.

5/ Ránu důkladně propláchněte. K irigaci lze použít 60ccm injekční stříkačku s angiokatétrovým návlekem 18 pro správný tlak nebo použít 1000ccm sáček s fyziologickým roztokem, rozříznout špičku a irigaci provést (obrázek 1).

6/ Poté ránu znovu prohlédněte, jakmile byla pečlivě irigována. Jak ukazuje obrázek 2, všimněte si falangové kosti vyčnívající z rány.

7/ Po zavodnění ránu překryjte sterilní rukavicí (pro větší pole můžete pacienta obléci do sterilního pláště). Chcete-li zachovat nekrvavé pole, můžete odstřihnout špičku rukavice pro prst, který vás zajímá, a pak tuto špičku prstu odhrnout, dokud se pacientův prst nezobrazí. To bude fungovat jako škrtidlo, ale nezapomeňte škrtidlo co nejdříve odstranit, abyste předešli možnému poranění (obrázek 3).

8/ Dále použijte rongeur kostní frézu k pomalému odříznutí kosti (obrázek 5). Chcete-li použít rongeur, uchopte jednou rukou oba konce (jako kleště) a pak prořízněte obnaženou kost odebíráním malých milimetrových úlomků od kosti.

9/ Pokračujte v odřezávání kosti, dokud nebudete mít nad kostí dostatek měkké tkáně nebo kůže, přes kterou můžete umístit steh, aniž byste kůži nadměrně natáhli.

10/ Nakonec pomocí nevstřebatelných stehů uzavřete okraje kůže a měkkých tkání nad kostí jednoduchými přerušovanými stehy.

11/ Naneste antibiotickou mast a překryjte obvazem. Nechte pacienta přijít za 24-48 hodin na opětovnou kontrolu rány, stejně jako s operací ruky do 1 týdne. Pacienti by měli být propuštěni s antibiotiky (např. Keflex) účinnými proti kožním patogenům.

12/ Zvažte dlahování prstu, pokud je zlomený, nebo umožnění klidu měkkých tkání.

Poznámka týkající se replantace:
Po vyloučení závažného poranění je dalším krokem posouzení proveditelnosti amputace pro replantaci. Následující poranění by měla být vyhodnocena pro replantaci, protože pacientům funkčně prospějí: (1) zranění zahrnující palec, (2) více prstů, (3) ruku na úrovni zápěstí nebo distálního předloktí, (4) paži na úrovni těsně proximálně od lokte, (5) případně amputaci jedné číslice při předchozí amputaci prstů téže ruky a (6) jakoukoli část u dítěte. Dále zhodnoťte amputovanou část. Pahýl by měl být zabalen do gázy navlhčené fyziologickým roztokem, poté vložen do plastového sáčku, uzavřen a nakonec uložen do ledu. NEPOKLÁDEJTE přímo na led, protože by mohlo dojít k poranění omrzlinami. Část by také neměla být ponořena do vody, protože replantace cév je obtížnější. Okamžitě zavolejte svého chirurga. Čas je ischemie. Přibližné přípustné doby jsou: 12 hodin teplé a 24 hodin studené ischemie pro číslice, 6 hodin teplé a 12 hodin studené ischemie pro větší části těla. Pro plánování zhotovte předoperačně rentgenový snímek amputované části i pahýlu. Vyfotografujte obě části, pokud jsou k dispozici. Během čekání na operaci podávejte antibiotika, aktualizujte tetanus a resuscitujte tekutinami.

Kirsten Liu, MD je rezidentkou 3. ročníku urgentní medicíny v rezidenčním programu urgentní medicíny Denver Health. Dr. Peter Pryor je členem fakulty Denver Health, odborným asistentem urgentní medicíny na University of Colorado School of Medicine a akademicky se zaměřuje na lékařskou fotografii. Dr. Pryora můžete kontaktovat na adrese [email protected].

• Saraf S, Tiwari VK. Poranění prstů. Indian J Orthop. 2007 Apr-Jun;41(2):163-168.
• Yeo CJ, Sebastin SJ, Chong AKS. F
  ingertip injuries. Singapore Med J. 2010;51(1):78.
• Chang J, Vernadakis AJ, McClellan WT. Poranění konečků prstů. ClinOccup Environ Med. 2006;5(2):413-22.
• Lemmon JA, Janis JE, Rohrich RJ. Poranění měkkých tkání konečků prstů: metody hodnocení a léčby. Algoritmický přístup. PlastReconstr Surg. Sep 2008;122(3):105e-117e.
• Rosenthal EA. Léčba poranění konečků prstů a nehtového lůžka. OrthopClin North Am. 1983 Oct;14(4):675-97
• Lim BH, Tan BK, Peng YP. Digitální replantace včetně avulze konečku prstu a prsteníku. Hand Clin 2001; 17:419-31, viii-ix.
• Wolfson AB. (2005). Hardwood-Nuss‘ Clinical Practice of Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
• Marx J, Hockberger R, Walls R (2010). Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. Philadelphia: Mosby Elsevier.

.