Traumatické poranění mozku (TBI) je časté a přináší společnosti i jednotlivcům velké náklady. Diagnóza traumatického poranění mozku je klinickým rozhodnutím, nicméně zobrazovací metody, zejména CT, hrají klíčovou roli při diagnostickém zpracování, klasifikaci, prognóze a následném sledování.

Můžeme je obecně rozdělit na uzavřená a penetrující poranění hlavy 4:

• uzavřená poranění hlavy
  • velmi častá
  • tupá poranění: srážka s motorovým vozidlem, napadení, sport, průmyslové/pracovní úrazy atd.
  • úderová poranění
  • neúrazová poranění u dětí
• penetrující poranění hlavy
  • penetrující poranění mozku s vysokou rychlostí, např. střelná poranění
  • penetrující poranění mozku s nízkou rychlostí, např. bodná poranění

Zbytek tohoto článku je zaměřen na zavřené poranění hlavy.

Epidemiologie

Traumatická poranění mozku se častěji vyskytují u mladých pacientů a většinu případů (75 %) tvoří muži4. Přestože sport je častou příčinou relativně lehkých opakovaných poranění hlavy potenciálně vedoucích nakonec k chronické traumatické encefalopatii, k závažnějším poraněním dochází nejčastěji v důsledku dopravních nehod a napadení.

Klinický obraz

Pacienti se obvykle projevují kombinací snížené Glasgowské škály kómatu (GCS), nevolnosti/zvracení a/nebo amnézie 3. Závažnost poranění lze posoudit pomocí GCS 4:

• lehké traumatické poranění mozku (TBI): GCS 14-15
• středně těžké TBI: GCS 9-13
• těžké TBI: GCS 3-8

Tato stupnice má svá omezení, protože existují i jiné příčiny snížení GCS při úrazu (alkohol, drogy, záchvat atd.).

Termín otřes mozku označuje klinickou diagnózu, která se překrývá s lehkou částí spektra traumatického poškození mozku, a obvykle se používá ve vztahu k přechodnému poškození mozku 8.

Potenciální dlouhodobé následky opakovaného traumatického poškození mozku jsou v současné době předmětem výzkumu. Chronická traumatická encefalopatie popisuje neurodegeneraci spojenou s opakovanými poraněními hlavy a charakterizovanou mikroskopicky hromaděním hyperfosforylovaného tau v neuronech.

Patologie

V akutním stadiu se u pacientů může vyskytovat primární poškození mozku 4:

• traumatické subarachnoidální krvácení (tSAH)
• subdurální hematom (SDH)
• extradurální hematom (EDH)
• intraventrikulární krvácení
• . mozková hemoragická kontuze
  • intermediární poranění
• difuzní axonální poranění (DAI)

Může dojít i k sekundárnímu poškození mozku, které se projevuje jako 4:

• generalizovaný edém mozku
• hypoxicko-ischemické poškození mozku
• ischemická cévní mozková příhoda z traumatické disekce tepny
• „velký černý mozek“

Dlouhodobé následky úrazu hlavy zahrnují:

• encefalomalacie/glióza
• chronické subdurální hematomy / hygromy mozkomíšního moku
• chronická traumatická encefalopatie
• deprese, úzkost a nadbytek alkoholu 5
• zvýšené riziko schizofrenie, bipolární poruchy a organických duševních poruch 6

Komplikace

Závažný hromadný účinek může mít za následek:

• posun střední čáry: spojeno s horší prognózou
• mozková herniace: často vyžaduje urgentní léčbu
• hydrocefalus: může být také chronickou komplikací nesouvisející s masivním účinkem

Souvislosti

Další traumatická poranění jsou častá:

• poranění krční páteře: pacienti s GCS <8 jsou nejvíce ohroženi 7
• fraktura lebky
• fraktura obličeje
• pneumocefalus
• extrakraniální poranění v 35 % 4

Indikace zobrazovacích metod

Rozhodnutí o provedení zobrazovacích metod při úrazu hlavy bude záviset na mnoha faktorech, včetně místních směrnic oddělení a dostupnosti zobrazovacích metod. Existují různé klinické nástroje, které pomáhají při výběru pacientů vyžadujících akutní neurozobrazení, včetně: kanadského pravidla pro CT hlavy, kritérií National Emergency X-Radiography Utilization study II (NEXUS-II) a American College of Radiology Appropriateness Criteria pro trauma hlavy.

Potenciální indikace k provedení CT v akutním stavu u pacientů s otřesem mozku (k vyloučení závažnějších forem traumatického poranění mozku, jako je intrakraniální krvácení) mohou zahrnovat následující: ztráta vědomí, posttraumatická amnézie, přetrvávající změněný duševní stav, ložisková neurologie, známky fraktur lebky nebo známky klinického zhoršení 8.

Radiografické znaky

• zlomeniny lebky
  • mohou být spojeny s roztržením spodních mozkových blan a extraaxiálním krvácením
  • zlomeniny přední jámy lební jsou často spojeny s únikem mozkomíšního moku
  • zlomeniny procházející durální žilní dutinou nebo jugulárním bulbem jsou často spojeny s poraněním žilních struktur (např. únik mozkomíšního moku). kompresí z extraaxiálního hematomu a/nebo trombózou)
• extradurální hematom
• subdurální hematom (SDH)
  • smíšené atenuované SDH nemusí být nutně akutní na chronické; mezi další příčiny hypoatenuovaných částí subdurálních hematomů patří hyperakutní krvácení a nesrážlivé chronické krevní produkty (zejména u pacientů s koagulopatií) 8. V případě subdurálních hematomů se jedná o akutní krvácení.
• subdurální hygrom
  • způsobený roztržením arachnoidální membrány s nahromaděním mozkomíšního moku v subdurálním prostoru.
  • může se objevit v první den úrazu, ale průměrná doba do objevení je 9 dní po úrazu 8.
• traumatická SAH
  • obvykle se jedná o malou objemovou síňovou SAH vyskytující se v místě nárazu (coup) nebo naproti místu nárazu (contrecoup).
  • střední traumatická SAH v inter-hemisférické štěrbině nebo perimesencefalických cisternách může být markerem difuzního axonálního poškození. SAH v interpedunkulárních cisternách může ukazovat na poranění mozkového kmene.
  • Izolovaná SAH v bazilárních cisternách může vyžadovat vyšetření na základní cévní aneuryzma.
• intraventrikulární krvácení
  • v rámci traumatu může vzniknout z prasklé subependymální žíly, rozšířením z intraparenchymálního krvácení nebo retrográdní distribucí ze subarachnoidálního prostoru.
• poškození mozku
  • pouze v oblasti dolních čelních laloků a předních-dolních spánkových laloků v důsledku hřebenové morfologie vnitřní tabule.
• poškození axonů
  • vzniká v důsledku axonálního roztažení nebo smykového napětí, obvykle postihuje organizované dráhy bílé hmoty (např.Např. corpus callosum, vnitřní kapsulu, dorzální střední mozek nebo pons) nebo rozhraní šedé a bílé hmoty (zejména ve frontálních lalocích).
  • citlivěji detekovatelné na MRI. Může být spojeno s omezenou difuzí. Zobrazení často podceňuje plný rozsah přítomného axonálního poškození
  • může být hemoragické nebo nehemoragické.
  • třídí se podle vzrůstající závažnosti;
    • stupeň 1: zahrnuje subkortikální bílou hmotu
    • stupeň 2: zahrnuje corpus callosum
    • stupeň 3: zahrnuje mozkový kmen
    • talamické léze nejsou zahrnuty do systému třídění, ale jsou spojeny se špatnou prognózou, pokud jsou přítomny. 8. Postižení mozku a mozkového kmene
• difuzní mozkový edém
  • předpokládá se, že souvisí s dysfunkční mozkovou autoregulací nebo narušením hematoencefalické bariéry; může se vyskytnout vazogenní i cytotoxický edém.
• cévní poranění
  • arteriální disekce (zejména při zlomeninách baze lební)
  • pseudoaneuryzma (nejčastěji postihující vertebrální tepnu nebo přední mozkovou tepnu)
  • extrakce
  • cévní okluze
  • traumatická karotická-kavernózní píštěl
  • traumatická durální arteriovenózní píštěl
  • venózní trombóza (zejména pokud zlomenina prochází durální žilní dutinou)
• druhé poranění mozku a herniace
  • subfalkální herniace, transtentoriální herniace (jednostranná nebo oboustranná, sestupná nebo vzestupná), mozečková tonzilární herniace
  • různé herniační vzorce mohou také vést k zachycení komor

CT

CT je pracovním koněm zobrazovacích metod u TBI, zejména v akutním stadiu, a dokáže identifikovat většinu poranění v době prezentace. Je běžné, že je přítomno více poranění současně, například kombinace mozkových kontuzí a traumatického subarachnoidálního, subdurálního a extradurálního krvácení, stejně jako fraktury lebky a obličeje – ty jsou diskutovány samostatně. Výhody CT v akutním stavu oproti MRI zahrnují vyšší citlivost pro detekci zlomenin, cévních poranění, úniku mozkomíšního moku a nepotřebu hodnotit bezpečnost MRI (zejména v případě penetrujícího poranění).

CT lze také použít k formální klasifikaci stupně poranění pomocí formální stupnice (např. Marshallova klasifikace nebo Rotterdamské CT skóre).

MRI

MRI má doplňkovou úlohu, zejména při hodnocení pacientů, jejichž klinický stav neodpovídá nálezům na CT (to se může často vyskytnout u DAI) 1,2. MRI má zvýšenou citlivost při detekci krevních výronů (SAH, EDH, SDH a hemoragických kontuzí), nehemoragických kortikálních kontuzí, poranění mozkového kmene a axonálních poranění 8. MRI má také zvýšenou citlivost při detekci krevních výronů (SAH, EDH, SDH a hemoragických kontuzí). Existují důkazy podporující použití MRI v případě normálního CT, pokud přetrvává nevysvětlitelný neurologický nález a je podezření na klinicky traumatické poranění mozku. MRI je preferovanou zobrazovací metodou v případě subakutního nebo chronického traumatického poranění mozku s neurologickými příznaky díky své vyšší citlivosti 8. Zobrazovací nálezy naleznete v příslušných článcích.

Léčba a prognóza

Velké hematomy s výrazným masivním efektem vyžadují urgentní neurochirurgickou evakuaci. Může se vyvinout hydrocefalus a může být nutná urgentní komorová drenáž. Zavedení monitoru nitrolebního tlaku (ICP) je běžný postup používaný jako pomoc při hodnocení závažné TBI.

Často je nutné průběžné sledování pomocí CT. U pacientů s difuzním poraněním se u ~15 % vyvinou nové léze a ~35 % (rozmezí 25-45 %) mozkových kontuzí se zvětší, přičemž se předpokládá, že k progresi dochází obvykle 6-9 hodin po poranění 4.