Ultrazvukem řízená blokáda nervů kotníku

Posted by admin Articles

Catherine Vandepitte, Ana M. Lopez, Sam Van Boxstael a Hassanin Jalil

FACTS

  • Indikace: Operace distálních částí chodidla a prstů
  • Poloha převodníku: kolem kotníku; závisí na nervu, který má být blokován
  • Cíl: lokální anestetikum se šíří kolem každého jednotlivého nervu
  • Lokální anestetikum: Při použití ultrazvukové (US) techniky má lékař možnost snížit objem lokálního anestetika potřebného k blokádě kotníku: 3-5 ml na nerv

VŠEOBECNÉ POJMY

Použití ultrazvukové (US) techniky dává lékaři možnost snížit objem lokálního anestetika potřebného k blokádě kotníku. Vzhledem k tomu, že se příslušné nervy nacházejí relativně blízko povrchu, je provedení blokády kotníku snadné; pro zajištění úspěchu je však nezbytná znalost anatomie kotníku.

ULTRAZVUKOVÁ ANATOMIE

Blokáda nervu kotníku zahrnuje anestezii pěti samostatných nervů: dvou hlubokých a tří povrchových nervů. Dva hluboké nervy jsou tibiální nerv a hluboký peroneální nerv a tři povrchové nervy jsou povrchový peroneální, surální a podkolenní nerv. Všechny nervy kromě podkolenního jsou koncovými větvemi sedacího nervu; podkolenní nerv je senzorickou větví stehenního nervu.

Holenní nerv

Holenní nerv je největší z pěti nervů na úrovni kotníku a zajišťuje inervaci paty a chodidla. Při příčném umístění lineárního snímače na úrovni mediálního malleolu (nebo těsně vedle něj) lze nerv vidět bezprostředně za zadní tibiální tepnou (obrázky 1, 2 a 3). Barevný doppler může být velmi užitečný při lokalizaci zadní tibiální tepny, pokud není snadno patrná. Nerv se obvykle jeví hyperechogenní s voštinovým vzorem. Užitečnou mnemotechnickou pomůckou pro příslušné struktury v okolí je Tom, Dick ANd Harry, což znamená od předu dozadu šlachu tibialis posterior, šlachu flexor digitorum longus, tepnu/nervu/žilu a šlachu flexor hallucis longus. Tyto šlachy mohou svým vzhledem připomínat nerv, což může být matoucí. Je třeba mít na paměti úzký vztah nervu k tepně, aby nedošlo k chybné identifikaci. V případě pochybností sledujte strukturu proximálně: šlachy se změní ve svalová bříška, zatímco nerv se vzhledově nezmění.

OBRÁZEK 1. Šlachy se změní ve svalová bříška, zatímco nerv se vzhledově nezmění. Poloha snímače a zavedení jehly pro nervovou blokádu tibiálního nervu technikou v rovině.
Obr. 2. Nervová blokáda tibiálního nervu. Příčný řez anatomií tibiálního nervu na úrovni kotníku. Zobrazeny jsou zadní tibiální tepna (PTA) a žíla (PTV) za mediálním malleolem , tibialis posterior (TP) a flexor digitorum longus (FDL). Nervus tibialis (TN) je těsně za zadními tibiálními cévami a povrchově za svalem flexor hallucis longus (FHL). (Reprodukováno se svolením Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Obr. 3. Bércový nerv (TN) je vidět vzadu a hluboko od zadní bércové tepny (PTA). TP, tibialis posterior; FDL, flexor digitorum longus; FHL, flexor hallucis longus; PTV, zadní tibiální žíla.

Hluboký peroneální nerv

Tato větev společného peroneálního nervu inervuje extenzorové svaly kotníku, hlezenní kloub a pavučinový prostor mezi prvním a druhým prstem. Když se nerv blíží ke kotníku, kříží přední tibiální tepnu z mediální do laterální polohy. Snímač umístěný v příčné orientaci na úrovni extenzorového retinakula ukáže nerv ležící bezprostředně laterálně od tepny na povrchu holenní kosti (obrázky 4, 5 a 6). U některých jedinců probíhá nerv podél mediální strany tepny. Nerv se obvykle jeví jako hypoechogenní s hyperechogenním lemem, je však malý a často je obtížné jej odlišit od okolní tkáně.

OBRÁZEK 4. Nerv se obvykle jeví jako hypoechogenní s hyperechogenním lemem. Poloha převodníku a zavedení jehly pro nervovou blokádu hlubokého peroneálního nervu v úrovni kotníku.
(Reprodukováno se svolením z Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
Obrázek 5. Příčný řez anatomií hlubokého peroneálního nervu v úrovni kotníku. Hluboký peroneální nerv (DPN) se nachází těsně laterálně od přední tibiální tepny (ATA) a mezi natahovačem dlouhého bérce (extensor hallucis longus, EHL) a holenní kostí. Všimněte si blízkosti natahovače dlouhého bérce (extensor digitorum longus – EDL) a předního bérce (tibialis anterior – TA), který může sloužit jako důležitý orientační bod; pro jeho lokalizaci ohněte a natáhněte velký palec pacienta ručně. Hluboký peroneální nerv se v tomto úseku jeví jako rozdělený. (Reprodukováno se svolením z Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York:McGraw-Hill, 2011.)
Obr. 6. US obraz hlubokého peroneálního nervu (DPN), který je vidět na povrchu tibie těsně laterálně od přední tibiální tepny (ATA). Nerv je na tomto snímku rozdělen. Okolní šlachy jsou extensor hallucis longus (EHL) a extensor digitorum longus (EDL). (Reprodukováno se svolením Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

NYSORA Tips

Pokud je hluboký peroneální nerv na USG obtížně identifikovatelný, může při vizualizaci pomoci injekce kolem tepny.

Povrchový peroneální nerv

Povrchový peroneální nerv inervuje dorzum chodidla. Vzniká tak, že leží povrchově na fascii 10-20 cm nad hlezenním kloubem na anterolaterální ploše nohy a dělí se na dvě nebo tři malé větve. Snímač umístěný příčně na noze, přibližně 5-10 cm proximálně a před laterálním malleolem, identifikuje hyperechogenní větve nervu ležící v podkoží bezprostředně povrchově od fascie (obrázky 7, 8 a 9). Pro identifikaci nervu proximálně od jeho rozdělení lze snímač sledovat proximálně, dokud na laterální straně není vidět natahovač dlouhého stehenního svalu a sval peroneus brevis s výraznou rýhou mezi nimi vedoucí k lýtkové kosti (obr. 10).

OBRÁZEK 7. Nervus proximálně od jeho rozdělení lze sledovat proximálně, dokud na laterální straně není vidět natahovač dlouhého stehenního svalu a sval peroneus brevis s výraznou rýhou mezi nimi vedoucí k lýtkové kosti (obr. 10). Poloha snímače a zavedení jehly k nervové blokádě povrchového peroneálního nervu.
OBRÁZEK 8. Příčný řez anatomií povrchového peroneálního nervu (SPN). EDL, natahovač dlouhého svalu (extensor digitorum longus); PBM, břišní sval (peroneus brevis). (Reprodukováno se svolením Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound- Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
Obrázek 9. US anatomie povrchového peroneálního nervu (SPN). PBM, sval peroneus brevis. (Reprodukováno se svolením Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
Obrázek 10. USG anatomie povrchového peroneálního nervu s vyznačenými strukturami. EDL, natahovač dlouhého svalu (extensor digitorum longus); PBM, natahovač dlouhého svalu (peroneus brevis); SPN, povrchový peroneální nerv.

Povrchový peroneální nerv se nachází v této rýze, těsně v hloubce fascie. Po jeho identifikaci v tomto proximálnějším místě lze nerv sledovat distálně až ke kotníku nebo jej lze v této úrovni zablokovat. Vzhledem k tomu, že povrchové nervy jsou poměrně malé, není jejich identifikace pomocí USG vždy možná.

NYSORA Tips

Pro snížení nepohodlí pacienta se doporučuje použít jehlu malého kalibru (25-gauge), protože zavedení jehly v této oblasti může být bolestivé.

Surální nerv

Surální nerv inervuje laterální okraj chodidla a kotníku. Proximálně od laterálního malleolu lze surální nerv zobrazit jako malou hyperechogenní strukturu, která je úzce spojena s malou podkolenní žilou povrchově od hluboké fascie.

Surální nerv, lze sledovat zpět podél zadní strany nohy, probíhá ve střední čáře povrchově od Achillovy šlachy a svalů gastrocnemius (obrázky 11, 12 a 13). Ke zvětšení žíly a usnadnění jejího zobrazení lze použít lýtkové škrtidlo; nerv se často nachází v bezprostřední blízkosti žíly.

OBRÁZEK 11. Nervus surální se nachází v bezprostřední blízkosti žíly. Poloha snímače a zavedení jehly k nervové blokádě surálního nervu. (Reprodukováno se svolením z Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
Obrázek 12. Příčný řez anatomií surálního nervu v úrovni kotníku. Zobrazen je surální nerv (SuN) v bezprostřední blízkosti malé podkolenní žíly (SSV). (Reprodukováno se svolením Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Obrázek 13. US anatomie surálního nervu (SuN). Zobrazen je sval peroneus brevis (PBM) a malá podkolenní žíla (SSV).

Nervus saphenous

Nervus saphenous inervuje mediální malleolus a variabilní část mediální strany nohy pod kolenem. Nerv prochází dolů mediální částí nohy podél velké podkolenní žíly. Jelikož se jedná o malý nerv, nejlépe se zobrazuje 10-15 cm proximálně od mediálního malleolu, přičemž jako orientační bod slouží velká podkolenní žíla (obrázky 14, 15 a 16). Ke zvětšení žíly lze použít proximální lýtkové škrtidlo.

OBRÁZEK 14. Obr. 15. Lýtkové škrtidlo. Poloha převodníku a zavedení jehly k nervové blokádě podkožního nervu. (Reprodukováno se svolením z Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
Obrázek 15. Příčný řez anatomií podkolenního nervu (SaN) na úrovni kotníku. (Reprodukováno se svolením Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)
Obrázek 16. US anatomie nervus saphenous (SaN). Zobrazeny jsou velká podkolenní žíla (SaV) a mediální malleolus (Med. Mall.). (Reprodukováno se svolením Hadzic A: Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

Nerv se jeví jako malá hyperechogenní struktura vedle žíly. Na této úrovni má nerv často několik větví.

NYSORA tipy

Při použití žil jako orientačních bodů použijte co nejmenší tlak na snímač, aby se žíly mohly naplnit.

Ucelenější přehled o distribuci jednotlivých nervů naleznete v části Funkční anatomie regionální anestezie.

DISTRIBUCE ANESTÉZIE

Blok kotníkového nervu vede k anestezii celého chodidla.

VYBAVENÍ

Vybavení doporučené pro blokádu nervu kotníku je:

  • Ultrazvukový přístroj s lineárním snímačem (8-18 MHz), sterilní pouzdro a gel
  • Standardní vanička pro nervovou blokádu
  • Tři 10ml injekční stříkačky s lokálním anestetikem
  • A 1. Injekční stříkačka.5palcová jehla o průměru 22 až 25 mm s nízkoobjemovou prodlužovací hadičkou
  • Sterilní rukavice

Další informace o vybavení pro blokády periferních nervů

ZNAČKY A POLOHA PACIENTA

Tato nervová blokáda se obvykle provádí u pacienta v poloze na zádech s podložkou pod lýtkem, která usnadňuje přístup ke kotníku, zejména pro blokádu tibiálního a surálního nervu. K udržení vnitřní nebo zevní rotace nohy je podle potřeby užitečný asistent.

CÍL

Cílem je umístit hrot jehly bezprostředně vedle každého z pěti nervů a ukládat lokální anestetikum tak dlouho, dokud není dosaženo rozprostření kolem každého nervu.

CÍL

Při správné poloze pacienta se kůže dezinfikuje. Pro každou z nervových blokád může být jehla zavedena buď v rovině, nebo mimo rovinu. Ergonomie často určuje, který přístup je nejúčinnější.

Úspěšnou nervovou blokádu předpovídá šíření lokálního anestetika bezprostředně vedle nervu. Přesměrování k dosažení obvodového šíření není nutné, protože tyto nervy jsou malé a lokální anestetikum rychle difunduje do nervové tkáně. Pro účinnou nervovou blokádu obvykle stačí 3-5 ml lokálního anestetika na nerv.

TIPY

    • Pokud nejsou vidět menší povrchové nervy (surální, podkolenní a povrchový peroneální), lze tyto nervy jednoduše zablokovat vstříknutím lokálního anestetika do podkoží jako „kožní wheal“; v případě surálního nervu aplikujte injekci od Achillovy šlachy k laterálnímu malleolu; v případě povrchového peroneálního nervu a podkožní žíly aplikujte injekci směrem dopředu od jednoho malleolu k druhému a dávejte pozor, abyste neporanili velkou podkožní žílu.
    • Blokádu podkolenního nervu lze při operacích na přednoží a prstech vynechat. U 97 % pacientů inervace podkožního nervu nepřesahuje střední část chodidla. Anatomická studie však zjistila, že větve podkožního nervu dosahují k prvnímu metatarzu u 28 % vzorků.

Užijte si ultrazvukovou anatomii blokády kotníku na NYSORA SIMULATORS™.

Blokáda kotníku

  • Chin KJ, Wong NW, Macfarlane AJ, Chan VW: Ultrazvukem navigované versus anatomickým orientačním bodem navigované blokády hlezenního nervu: 6letý retrospektivní přehled. Reg Anesth Pain Med 2011;36:611-618.
  • López AM, Sala-Blanch X, Magaldi M, Poggio D, Asuncion J, Franco CD: Ultrazvukem navigovaná blokáda hlezenního nervu při operaci přednoží: přínos podkolenního nervu. Reg Anesth Pain Med 2012;37:554-557.
  • Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: The saphenous nerve in foot
    and ankle surgery: its variable anatomy and relevance. Foot Ankle Surg 2013;19:76-79.
  • Antonakakis JG, Scalzo DC, Jorgenson AS, et al: Ultrazvuk nezvyšuje úspěšnost blokády hlubokého peroneálního nervu v kotníku. Reg Anesth Pain Med 2010;35:217-221.
  • Benzon HT, Sekhadia M, Benzon HA, et al: Ultrazvukem asistovaná a evokovaná stimulace motorické odpovědi hlubokého peroneálního nervu. Anesth Analg 2009;109:2022-2024.
  • Canella C, Demondion X, Guillin R, et al: Anatomická studie povrchového peroneálního nervu pomocí sonografie. AJR Am J Roentgenol 2009;193:
  • Prakash, Bhardwaj AK, Singh DK, Rajini T, Jayanthi V, Singh G: Anatomické odchylky povrchového peroneálního nervu: klinické důsledky studie na kadaverech. Ital J Anat Embryol 2010;115:223-228.
  • Redborg KE, Antonakakis JG, Beach ML, Chinn CD, Sites BD: Ultrasound improves the success rate of a tibial nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34:256-260.
  • Redborg KE, Sites BD, Chinn CD, et al: Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34: 24-28.
  • Russell DF, Pillai A, Kumar CS: Safety and efficacy of forefoot surgery under ankle nerve block anaesthesia. Scott Med J 2014;59:103-107.
  • Snaith R, Dolan J: Ultrazvukem řízený blok povrchového peroneálního nervu při operaci nohy. AJR Am J Roentgenol 2010;194:W538.

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.