Abstrakt

Cíle. Cévní přístup má pro hemodialyzované pacienty prvořadý význam. Naším cílem bylo studovat časné komplikace hemodialyzačních katétrů zavedených do různých centrálních žil u pacientů s akutním nebo chronickým selháním ledvin s ultrazvukovou (US ) kontrolou nebo bez ní. Materiál a metody. Do studie byli zařazeni pacienti, kteří byli přijati na naše oddělení v období od března 2008 do prosince 2010 s potřebou cévního přístupu. U 908 pacientů byly zjišťovány demografické parametry, primární onemocnění ledvin a indikace ke katetrizaci, typ a umístění katétru, technika implantace a akutní komplikace. Výsledky. Průměrný věk pacientů byl 60,6 ± 16,0 let. Celkem 643 (70,8 %) katétrů bylo dočasných, zatímco 265 (29,2 %) bylo permanentních. Do vnitřních jugulárních žil bylo zavedeno 684 katétrů, do femorálních 213 a do podklíčkových žil 11 katétrů. K arteriální punkci došlo u 88 (9,7 %) případů, z nichž 13 mělo za následek podkožní hematom. U žádného pacienta nedošlo k poranění plic a pro komplikace nebylo nutné katétr odstranit ani provést chirurgický zákrok. USG navádění do jugulární žíly a zkušenosti operatéra snižovaly četnost arteriálních punkcí. Závěr. Výměna katétru do vnitřní jugulární žíly pod US kontrolou by snížila míru komplikací. Odeslání k invazivním nefrologům může snížit používání podklíčkové žíly. Zkušenosti zlepšují míru komplikací i pod US kontrolou.

1. Úvod

Cévní přístup má u pacientů na hemodialýze (HD) prvořadý význam. V současné době tvoří dialyzovanou populaci starší pacienti, kteří mají diabetes mellitus a periferní obstrukční cévní onemocnění. Přestože autogenní arteriovenózní píštěle (AVF) jsou první volbou jako trvalý cévní přístup, doporučuje se, aby po vytvoření AVF uplynula doba nejméně šesti týdnů, po kterou se má používat . Další čas může být nutný pro intervenční nebo chirurgický zákrok na AVF k jejímu dozrání. Protetické arteriovenózní (AV) štěpy lze kanylovat během 2-3 týdnů od implantace, ačkoli nejsou preferovány jako primární cévní přístup. AVF navíc nemusí být vhodné u pacientů se závažným srdečním selháním nebo chronickým respiračním selháním nebo u pacientů se steal syndromem, který způsobuje bolest a periferní ischemii . Proto by se u těchto pacientů a u těch, kteří potřebují akutní HD, měly používat dočasné a trvalé manžetové tunelové katetry . Tunelové katétry mají ve srovnání s dočasnými katétry výrazně nižší výskyt poruch, infekcí a trombóz a měly by být upřednostňovány, pokud by pacient potřeboval tento přístup déle než 1 měsíc . Zavádění centrálních žilních katétrů je vysoce rizikovým cévním výkonem a vyžaduje přísné aseptické podmínky. HD katétry jsou spojeny nejen s vyšším rizikem dlouhodobých komplikací, jako je centrální žilní stenóza, trombóza a infekce, ale také s časnými intervenčními komplikacemi, jako je arteriální punkce, hematom a pneumotorax.

První volbou pro zavedení katétru by měla být pravá vnitřní jugulární žíla a druhou volbou levá vnitřní jugulární žíla. K minimalizaci rizika arteriální punkce bylo využito ultrazvukové (US) navádění . Proto National Kidney Foundation doporučila US v reálném čase k navádění při zavádění centrálních žilních katétrů s cílem zvýšit úspěšnost zavedení a snížit komplikace spojené se zaváděním a fluoroskopické vyšetření pro optimální lokalizaci hrotu katétru po zavedení tunelovaných katétrů . Femorální žílu lze upřednostnit, pokud se předpokládá, že potřeba centrálního žilního přístupu bude kratší než jeden týden, a u pacientů, kteří mají akutní život ohrožující stavy, jako je plicní edém a závažná hyperkalémie .

Tato studie byla zaměřena na zkoumání používání katétrů jako cévního přístupu a časných komplikací po implantaci katétru v jednom centru.

2. Materiál a metody

Do této retrospektivní studie byli zahrnuti pacienti, kteří potřebovali urgentní HD nebo měli dysfunkci stávajícího cévního přístupu při chronickém HD programu a kterým nefrologové na naší klinice implantovali katétr v období od března 2008 do prosince 2010. V tomto období ordinovali čtyři nefrologové a dva nefrologové. Tito praktičtí lékaři byli uznáni za zkušené, pokud je doba jejich praxe delší než šest měsíců a počet katétrů, které úspěšně zavedli, přesáhl dvacet. Nezkušení kolegové měli ve všech případech zavádění jugulárního katétru používat USG navádění. Zkušení kolegové používali US, pokud byla k dispozici, to znamená v pracovní době. V mimopracovní době mohli zkušení kolegové zavádět katétry technikou naslepo.

U pacientů byly zjišťovány demografické parametry (věk, pohlaví, index tělesné hmotnosti) a primární onemocnění způsobující selhání ledvin, typ selhání ledvin (akutní nebo chronické), klinika, ze které byl pacient odeslán, místa zavedení katétru, technika katetrizace (naslepo nebo pod US kontrolou), typ katétru (permanentní nebo dočasný) a komplikace během prvních tří dnů a nálezy na kontrolních rentgenových snímcích hrudníku. Míra arteriální punkce v prvních šesti měsících definovaného časového období byla porovnána se zbývajícím obdobím pro testování vlivu získávání zkušeností.

Před zavedením katétru byl všem pacientům zkontrolován kompletní krevní obraz, protrombinový čas a parciální tromboplastinový čas. V případě potřeby byla podána čerstvě zmražená plazma.

2.1. V případě potřeby byla podána čerstvě zmražená plazma. Vlastnosti katétrů

Dočasné katétry měly dvojité lumeny o průměru 11-12 F a byly vyrobeny z polyuretanu. Jugulární a podklíčkové katétry byly dlouhé 16 cm a měly konce ve tvaru labutího krku. Femorální katétry byly rovné a dlouhé 20 cm, aby dosáhly dolní duté žíly. Permanentní tunelové katétry měly rovněž dva lumeny o průměru 14-15 F a byly tvořeny silastem/silikonem. Délka se měnila (19, 23 nebo 28 cm) podle tělesné velikosti pacienta. Dacronová manžeta permanentních katétrů byla vzdálena asi 5 cm od místa výstupu, což zajišťovalo bariéru pro infekce a stabilitu tím, že se kolem ní vytvářela vláknitá tkáň.

2.2. V případě permanentních katétrů byla dakronová manžeta vzdálena asi 5 cm od místa výstupu. Volba žíly

Pravá vnitřní jugulární žíla (přední nebo centrální přístup) byla preferovaným místem u pacientů, kteří by absolvovali první dialyzační sezení, pokud by nebyli ortopnoici a neměli krvácivou diatézu. Levá jugulární žíla byla zvolena, pokud došlo k tvorbě trombu nebo stenóze po předchozí katetrizaci. Pokud byly obě krční žíly trombotické nebo stenotické, byla použita podklíčková žíla nebo femorální žíla (ortopnoičtí pacienti a pacienti s krvácivou diatézou). U permanentních katétrů byly použity pravé a následně levé (v případě trombózy nebo stenózy pravé) vnitřní krční žíly. Podklíčková žíla byla použita pouze v případě, že obě žíly byly obturovány.

2.3. Katetrizační technika

Při zavádění permanentních katétrů do vnitřních jugulárních žil se většinou používala ultrazvuková navigace. Lineární sonda US byla umístěna tak, aby zobrazovala vnitřní jugulární žílu horizontálně v předním a centrálním přístupu. Po zobrazení krční tepny na mediální straně a vnitřní jugulární žíly v laterální poloze, stlačitelnosti žíly a pulzatility tepny; katetrizace byla provedena Seldingerovou metodou.

Slepá technika, kterou jsme použili u všech tří žil, byla založena na palpaci tepny a punkci žíly v pravděpodobném anatomickém místě s následným zavedením katetru Seldingerovou metodou. Naše hemodialyzační jednotka slouží v případě potřeby 24 hodin denně. Takže naléhavé případy jsou poměrně časté. Ultrazvukové navádění lze použít v případech, kdy se zavádění katétru provádí v běžné pracovní době, a to mezi 8 : 00 a 17 : 00 hodinou. V jiné než rutinní pracovní době však k této metodě nemáme přístup. Proto se ultrazvuk používá v elektivních případech, zatímco technika naslepo se používá v naléhavých situacích.

Všechny implantace byly provedeny na oddělení určeném pro intervenční výkony. Kůže nad požadovaným místem zavedení byla omyta, připravena a zahalena a poté přikryta chirurgickou látkou s pacientem v poloze na zádech. Po lokální anestezii byla vnitřní krční žíla napíchnuta 0,5-1 cm laterálně od krční tepny. Poté byl punkční jehlou prostrčen vodicí drát a následně jehla odstraněna. Pokud bylo několik pokusů neúspěšných, bylo použito ultrazvukové navádění. Nakonec byl katétr zaveden přes vodicí drát do vnitřní jugulární žíly po dilataci dilatátory (Seldingerova metoda) . Katétr byl zaměřen tak, aby dosáhl atriokavální junkce nebo pravé síně. Po kontrole průchodnosti arteriálního a venózního konce katétru odběrem krve byly oba konce propláchnuty izotonickým fyziologickým roztokem, následovala injekce heparinu do lumen a uzavření vedení. Po kontrole krvácení byl výkon ukončen stabilizací katétru pomocí stehů a obvazu.

Femorální katetrizace byla provedena zaslepenou technikou. Noha byla mírně abdukována a rotována do strany. Žíla byla napíchnuta vodicí jehlou asi 1 cm mediálně od pulzace femorální tepny a 1-2 cm pod tříselným vazem. Punkční jehla katétru byla zavedena 3-4 cm pod vodicí jehlu tak, aby se setkala s žilou. Poté byl katétr zaveden Seldingerovou metodou, jak bylo popsáno výše. Tato žíla byla upřednostňována v případě, že potřeba centrálního žilního přístupu měla trvat méně než týden, a u pacientů, kteří mají akutní život ohrožující stavy, jako je plicní edém.

U permanentních katétrů bylo o délce katétru (19, 23 nebo 28 cm) rozhodnuto podle tělesné velikosti pacienta. Vzdálenost mezi místem punkce vnitřní jugulární žíly a koncem tunelu byla měřena pomocí vodicího drátu. Po punkci žíly a zavedení vodicího drátu byl vytvořen malý řez o délce asi 5 mm v oblasti hrudníku, po kterém následovalo vytvoření tunelu k místu vstupu vodicího drátu přes kůži pomocí tunelovacího trocharu připojeného ke konci katétru a posunutí katétru v tomto tunelu. Po dilataci měkkých tkání kolem vodicího drátu a zavedení odlepovacího pláště byl katétr zaveden do horní duté žíly a následovalo odlepení pláště. Po kontrole průchodnosti obou lumen a kontrole krvácení byla lumina propláchnuta fyziologickým roztokem a naplněna heparinem a katétr byl fixován stehy. U pacientů, kteří měli jugulární nebo podklíčkový katétr, byla provedena kontrola polohy katétru a možných komplikací pomocí rentgenu hrudníku.

V případě arteriální punkce byl aplikován tlak a chlad po dobu nejméně 10 minut a následné dialyzační sezení bylo provedeno bez heparinu.

Statistická analýza byla provedena pomocí programu SPSS for Windows verze 13.0. Numerické proměnné byly vyjádřeny jako průměr ± směrodatná odchylka. Pro porovnání mezi skupinami byly použity párový Studentův, t-test nebo Mann Whitney U test. Hodnoty 𝑃 menší než 0,05 byly považovány za statisticky významné.

3. Výsledky

Do studie bylo zapojeno celkem 908 pacientů s průměrným věkem 60,6±16,0 let. Průměrná výška, hmotnost a index tělesné hmotnosti pacientů byly 162±14,9 cm, 69,8±9,1 kg a 25,6±3,1 kg/m2.

574 (63,2 %) pacientů bylo odesláno z nefrologických klinik, zatímco zbytek (36,7 %) z jiných klinik. Akutní selhání ledvin (ARF) bylo důvodem katetrizace u 176 (19,4 %) pacientů a v těchto případech byly použity dočasné katétry; zatímco 732 (80,6 %) pacientů bylo katetrizováno z důvodu chronického selhání ledvin (CRF).

Etiologií onemocnění ledvin ve skupině CRF byl diabetes mellitus u 263 (36,0 %), hypertenze u 97 (13,2 %), urologické problémy (kameny, hyperplazie a karcinom prostaty a neurogenní močový měchýř) u 72 (9.8 %), chronická glomerulonefritida u 55 (7,5 %), chronická pyelonefritida u 39 (5,4 %), polycystické onemocnění ledvin u 27 (3,7 %), renální amyloidóza u 15 (2,1 %) a neznámé u 164 (22,4 %) pacientů.

437 (48).1 %) pacientů mělo první dialyzační sezení po katetrizaci, zatímco 471 pacientů (51,8 %) již bylo na pravidelné hemodialyzační léčbě, během níž potřebovali nový cévní přístup z důvodu dysfunkce předchozího. Z nich 198 pacientů mělo nefunkční AVF a 20 pacientů mělo nefunkční AV štěp buď z důvodu trombózy, nebo stenózy. Z toho 212 pacientů k nám bylo odesláno kvůli nefunkčním katétrům, ať už trvalým, nebo dočasným. Příčina nutnosti zavedení katétru u 41 pacientů, kteří již byli na hemodialyzační léčbě, nebyla zaznamenána. Osm případů (0,9 %) bylo před zavedením katétru na peritoneální dialýze.

Sedmi pacientům byla před zákroky podána čerstvě zmrazená plazma z důvodu abnormalit v koagulačních testech.

Dočasné a trvalé katetry byly aplikovány 643 (70,8 %), resp. 265 (29,2 %) pacientům. Anatomické umístění katétrů je uvedeno v tabulce 1.

Slepá technika byla použita u 288 (42,1 %) a US navádění u 396 (57,9 %) pacientů při katetrizaci vnitřní jugulární žíly. U femorálních a podklíčkových žil nebyla US navigace použita. Poměr US navádění u permanentních a dočasných jugulárních katétrů byl 85,3 %, resp. 48,4 % (𝑃=0,001).

Počty časných komplikací podle místa jsou uvedeny v tabulce 2. K arteriální punkci došlo pouze u 48 (7.0 %) pacientů při zavádění katétru do vnitřní jugulární žíly (11 pacientů při US navádění a 37 pacientů při slepé technice) a u 39 (18,3 %) pacientů při katetrizaci femorální žíly (𝑃=0,001).

Při zohlednění všech pacientů byla míra arteriální punkce v prvních šesti měsících definovaného časového období 18,1 %, která od té doby klesla na 6,5 % (průměr 11,3 %) (𝑃=0,02). Žádný pacient nepotřeboval odstranění katétru nebo chirurgický zákrok či trauma plic v důsledku komplikací zákroků.

4. Diskuse

Jedním z nejdůležitějších zjištění této studie je relativně nízký výskyt arteriální punkce spojené s venózní kanylací vnitřní jugulární žíly (7,0 %), která byla většinou pod US kontrolou, a vyšší výskyt arteriální punkce femorální žíly (18,3 %), která byla provedena naslepo. Dalším důležitým výsledkem je, že v průběhu studie došlo také ke snížení míry komplikací (míra arteriální punkce v prvních šesti měsících období studie byla 18,1 %, která se od té doby snížila na 6,5 %). Přestože studií podobných té naší, zahrnujících jugulární i femorální žílu ve stejném článku, je málo, výsledky naší studie nejsou nové. Několik randomizovaných studií uvádí vyšší výskyt arteriální punkce při zavádění dialyzačního katétru pomocí anatomických orientačních bodů na rozdíl od zavádění katétru pod US kontrolou jak ve vnitřní jugulární žíle , tak ve femorální žíle . Prabhu et al. prokázali 18,2% výskyt arteriální punkce femorální žíly ve srovnání s 5,5 % při použití US navigace. Objevily se také přehledové články u dialyzovaných pacientů a u pacientů vyžadujících kontinuální náhradní léčbu ledvin . V randomizované studii bylo prokázáno, že US navádění významně snižuje riziko arteriální punkce (𝑃=0,002) . Při použití US navádění v této studii byla míra arteriální punkce 3,5 %. Metaanalýza navíc podporuje použití dvourozměrného US navádění pro umístění katétru omezené na femorální žílu .

V naší studii byla míra arteriální kanylace dočasných katétrů 10,4 %, zatímco u permanentních katétrů 7,9 %. Zavedení permanentního katétru s manžetou a tunelem je složitější postup, což může ovlivnit přístup operatéra. Tato technika navíc vyžaduje relativně elektivní podmínky a kvalifikovanější personál. Může být tedy méně často upřednostňována v akutních podmínkách. V našem souboru byly technika naslepo a dočasné katétry preferovány převážně u pacientů v urgentních stavech v mimopracovní době, jak doporučují evropské doporučené postupy. Proto byla v naší studii většina dočasných katétrů zavedena technikou naslepo (poměr americké navigace u permanentních a dočasných jugulárních katétrů byl 85,3 %, resp. 48,4 %). Proto je míra arteriální punkce u permanentních katétrů nižší než u katétrů dočasných.

Zkušenost lékaře je dalším důležitým faktorem určujícím míru komplikací . Na naší klinice provádějí zákroky nefrologové a nefrologičtí specialisté. Pokles míry komplikací z 18,1 % na 6,5 % po prvních šesti měsících (𝑃<0,05) může souviset s nárůstem zkušeností těchto kolegů. To ukazuje na význam zkušeností při zavádění katétru i pod US kontrolou. Naopak Geddes et al. ve své práci neprokázali žádný rozdíl mezi zkušenými a nezkušenými operatéry při použití US navigace. Definovali však operatéry jako „zkušené“ (>3 roky po ukončení studia a >25 předchozích kanylací) nebo „nezkušené“ (<3 roky po ukončení studia a méně než 3 předchozí kanylace), což je jiné kritérium než naše.

Ve studii provedené v naší zemi byla zaznamenána vyšší míra arteriální punkce při katetrizaci femorálních a podklíčkových žil, což odpovídá našim zjištěním (18,3 % při femorální katetrizaci).

Podklíčkové žíly se již rutinně nepoužívají kvůli riziku vzniku centrální žilní stenózy . Podklíčkové žíly jsme použili pouze u 11 (1,2 %) pacientů z důvodu trombózy ostatních žil. Tento nízký výskyt může svědčit o příznivém přístupu kliniky invazivní nefrologie.

Nízký výskyt komplikací v této studii může souviset s přednostním používáním vnitřních jugulárních žil, zkušenostmi personálu a použitím US.

5. V případě, že se jedná o invazivní nefrologii, je možné, že se jedná o invazivní nefrologii. Závěry

Výměna katétru do vnitřní jugulární žíly pod kontrolou US by snížila míru komplikací. Odeslání k invazivním nefrologům může snížit využití podklíčkové žíly pro zavedení katétru. Zkušenosti z praxe při zavádění katétru zlepšují míru komplikací i pod US kontrolou.