Dne 19. prosince 2019 schválily obě komory Kongresu rozsáhlé návrhy zákonů o výdajích, z nichž jeden zavádí řadu změn v zákoně o dostupné péči (ACA). Tento návrh zákona schválila Sněmovna reprezentantů poměrem hlasů 297 ku 120 a Senát poměrem hlasů 71 ku 23. Výdajové zákony v hodnotě 1,4 bilionu dolarů, které by měl podepsat prezident Trump, zabrání možnému uzavření vlády před půlnocí 20. prosince. Rozpočtová dohoda zajistí financování vlády do 30. září 2020, ačkoli platnost několika programů zdravotní péče vyprší ke konci května 2020.
Rozsáhlá dohoda o výdajích financuje nebo jinak řeší mnoho důležitých politik a programů souvisejících se zdravotnictvím. Zakazuje prodej tabákových výrobků osobám mladším 21 let, znovu schvaluje financování programu Medicaid pro území USA, financuje výzkum násilí páchaného střelnými zbraněmi a prodlužuje demonstrační program Money Follows the Person. Tento příspěvek se zaměřuje na ustanovení návrhu zákona související s ACA, která zahrnují úplné zrušení různých daní z ACA, ustanovení týkající se trhu (o nakládání se stříbrem a automatickém přeregistrování), různé prostředky a požadavky na podávání zpráv, financování Institutu pro výzkum výsledků zaměřený na pacienty (PCORI), odložené snížení přídělů pro nemocnice s nepřiměřeným podílem (DSH) a změny v postupu schvalování biologicky podobných léčiv v zákoně o cenové konkurenci a inovacích v oblasti biologických léčiv (který byl přijat jako součást ACA).
Úplné zrušení daně ze zdravotního pojištění, daně Cadillac a daně ze zdravotnických prostředků
Dohoda o výdajích plně zruší tři nejvýznamnější daně ACA: daň ze zdravotního pojištění, daň Cadillac a daň ze zdravotnických prostředků. Zrušení daně ze zdravotního pojištění by vstoupilo v platnost až v roce 2021, což znamená, že tato daň – která již byla zapracována do mnoha pojistných částek pro plánovací rok 2020 – zůstane v platnosti pro rok 2020. Cadillacova daň a daň ze zdravotnických prostředků se ruší počínaje rokem 2020.
Tyto daně byly navrženy tak, aby pomohly zaplatit rozšíření pokrytí v rámci ACA. Dohromady by zrušení těchto tří daní vedlo ke ztrátě předpokládaných příjmů ve výši 373,3 miliardy dolarů za 10 let. Nejvýraznější ztrátu příjmů způsobí zrušení daně Cadillac (197 miliard USD), následované daní ze zdravotního pojištění (150,8 miliardy USD) a daní ze zdravotnických prostředků (25,5 miliardy USD).
Zrušení těchto daní asi není překvapivé vzhledem k opakovaným odkladům samotných daní a dlouhodobé podpoře jejich zrušení ze strany obou stran. Daň z lékařských přístrojů je 2,3% spotřební daň z přístrojů, jako jsou kardiostimulátory; tato daň původně vstoupila v platnost v roce 2013, ale Kongres ji pozastavil na období 2016-2020. Daň ze zdravotního pojištění se vztahuje na všechny pojišťovny, které nabízejí plně pojištěné zdravotní pojištění na trzích, skupinovém trhu nebo ve veřejných programech (např. Medicare a Medicaid). Tato daň vstoupila v platnost v roce 2014 a platila do roku 2016. Přestože Kongres schválil jednoroční moratorium na rok 2017, daň ze zdravotního pojištění opět vstoupila v platnost v roce 2018 a poté byla opět pozastavena na rok 2019. Cadillacova daň, jejímž cílem je odradit zaměstnavatele od vysoce nákladného pojištění, je 40procentní spotřební daň na plány zaměstnavatelů, které překročí určitou částku pojistného. Cadillacova daň měla původně vstoupit v platnost v roce 2018, ale byla odložena nejprve na rok 2020 a naposledy na rok 2022.
Zrušení daně ze zdravotního pojištění má důsledky pro některé státy. Nejméně tři státy – Colorado, Delaware a Maryland – vyměří nebo mohou vyměřit pojistné na financování svého státního programu zajištění, pokud Kongres pozastaví daň ze zdravotního pojištění na federální úrovni. Současně pokračují soudní spory o to, jak se daň ze zdravotního pojištění vztahuje na organizace řízené péče Medicaid. V červenci soudce okresního soudu v Texasu rozhodl, že vláda dluží šesti státům za daň ze zdravotního pojištění z let 2014 až 2016 přibližně 479 milionů dolarů. Tyto státy podaly samostatnou žalobu na vymáhání daně ze zdravotního pojištění z roku 2018. Proti rozhodnutí o dani z let 2014 až 2016 probíhá odvolací řízení u pátého obvodního odvolacího soudu a ústní jednání se bude konat do 10. června 2020.
Zajištění stříbrného zatížení pro rok 2021
Návrh zákona obsahuje ustanovení o jedné větě, které má zajistit pokračování „stříbrného zatížení“ pro plánovací rok 2021. Pravidelní čtenáři jsou obeznámeni se stříbrným zatížením, které pojistitelé přijali v reakci na rozhodnutí Trumpovy administrativy zastavit na podzim 2017 platby za snížení nákladů (cost-sharing reduction, CSR).
Pojistitelé ve většině států, často podle pokynů nebo povolení státních pojišťovacích regulátorů, zvýšili pojistné u plánů na stříbrné úrovni pro rok 2018, aby nahradili chybějící platby CSR. Pojistné za druhý nejlevnější stříbrný plán na trhu se používá ke stanovení výše daňového kreditu na pojistné pro spotřebitele. Tím, že pojistitelé zatížili náklady na nezaplacené CSR pojistným za stříbrný plán, získali od vlády vyšší daňové úlevy na pojistném, což pomohlo zmírnit dopad neplacení CSR. Vzhledem k tomu, že spotřebitel může využít svůj daňový kredit na nákup jakékoli kovové úrovně (s výjimkou katastrofického plánu), může se mnoho spotřebitelů zapsat do bronzových nebo zlatých plánů s mnohem nižším pojistným ve srovnání s předchozími roky. Stříbrné zatížení vedlo v roce 2019 ke zvýšení počtu registrací přibližně o 500 000 spotřebitelů s nárokem na dotaci.
Pokud by bylo stříbrné zatížení zakázáno, pojistitelé by „široce zatížili“ náklady na nezaplacené CSR na všechny pojistky na individuálním trhu vyhovující ACA. Namísto zvýšení pojistného pouze u stříbrných plánů by široké zatížení vedlo ke zvýšení pojistného u všech plánů vyhovujících ACA, což by mělo za následek snížení počtu zápisů jak mezi dotovanými, tak nedotovanými spotřebiteli. Toto očekávání potvrzuje i memorandum administrátorky Centra pro lékařské a zdravotnické služby (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) Seemy Vermy adresované ministru Alexi M. Azarovi II, v němž nedoporučuje zákaz stříbrného zatížení. Z memoranda vyplynulo, že požadavek na široké zatížení pojistitelů by zvýšil pojistné u nestříbrných plánů o 11 % a snížil pojistné u stříbrných plánů o pět procent. Vedlo by to také ke ztrátě pokrytí ve výši přibližně 300 000 osob v roce 2020.
Dlouho se spekulovalo o tom, že Trumpova administrativa zakáže praxi stříbrného zatížení. Tyto spekulace pro plánovací rok 2019 ukončil ministr Azar v červnu 2018. V návrhu platebních pravidel pro rok 2020 požádala CMS o vyjádření, zda zakázat stříbrné nakládání, ačkoli ke změnám dojde nejdříve v plánovacím roce 2021. CMS odmítla provést jakékoli změny v konečném pravidle pro platby na rok 2020 s tím, že komentátoři jednomyslně podpořili nakládání se stříbrem.
Ačkoli navrhované pravidlo pro platby na rok 2021 ještě nebylo zveřejněno, spekulovalo se, že se CMS bude nakládáním se stříbrem opět zabývat. Dohoda o výdajích svazuje agentuře ruce, přinejmenším pro rok 2021. Návrh zákona zakazuje tajemníkovi ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb (HHS) přijmout opatření, která by „zakázala nebo jinak omezila“ silver loading pro plánovací rok 2021. Návrh zákona výslovně nedefinuje stříbrné zatížení, ale poukazuje na diskusi CMS v konečném pravidle pro platby na rok 2020.
Zachování automatického opětovného zápisu pro rok 2021
Kongres zahrnul podobné ustanovení s ohledem na automatický opětovný zápis spotřebitelů do pojištění na trhu. Podle stávajících předpisů jsou účastníci trhu, kteří mají nadále nárok na kvalifikovaný zdravotní plán z jednoho roku na druhý, automaticky znovu zapsáni do stejného plánu, pokud toto pokrytí neukončí nebo se aktivně nezapíší do jiného plánu. Pokud stejný plán není k dispozici, trh používá hierarchii pro zápis jednotlivce do podobného plánu na základě úrovně kovu, produktu a pojistitele. Požadavky na automatický opětovný zápis byly přijaty v nařízeních navržených v roce 2011 a dokončených v roce 2013 a automatický opětovný zápis je zaveden od prvního roku zápisu.
Návrh zákona mění § 1311 písm. c) zákona ACA tak, aby nařídil ministrovi zavést proces automatického opětovného zápisu pro plánovací rok 2021 ve státech, které používají HealthCare.gov. To by se týkalo osob, které se zapsaly do kvalifikovaného zdravotního plánu na rok 2020, ale nezapsaly se do plánu během otevřeného období zápisu na rok 2021. Podle znění, které se zdá být v souladu se stávajícími pravidly, by ministr znovu zapsal jednotlivce do stejného kvalifikovaného zdravotního plánu, nebo pokud by tento plán nebyl k dispozici, do plánu, který ministr určí jako vhodný. Stejně jako v současnosti by se jednotlivci mohli rozhodnout, že se z kvalifikovaného zdravotního plánu, do něhož jsou automaticky znovu zapsáni, odhlásí (nebo jednoduše nebudou platit původní pojistné).
Stejně jako v případě stříbrného zatížení se dlouho spekulovalo o tom, že Trumpova administrativa proces automatického opětovného zápisu ukončí. V návrhu pravidel pro platby na rok 2020 si CMS vyžádala připomínky k tomu, zda tento proces ukončit nebo změnit. Předkladatelé připomínek jednomyslně podpořili zachování automatického přeregistrování a poukázali na přínosy, jako je stabilizace rizikového fondu, snížení administrativních nákladů, nižší pojistné a vyšší sazby pojištěnců. V konečném pravidle o platbách na rok 2020 se CMS shodla na tom, že automatická opětovná registrace snižuje administrativní náklady pojistitelů, činí registraci pro spotřebitele pohodlnější a je v souladu s širší praxí v odvětví.
V téže výše citované zprávě administrátora Vermy se odhaduje, že ukončení automatické opětovné registrace by vedlo k tomu, že v roce 2020 by se prostřednictvím burz zaregistrovalo o 200 000 osob méně a každý následující rok o 100 000 osob méně. Pojistné by bylo asi o 1 % vyšší, protože osoby využívající tento postup by měly být zdravější. Požadavek na aktivní opětovnou registraci by také zatížil systém registrace a způsobilosti tím, že by více spotřebitelů nebylo schopno dokončit proces registrace na stránkách HealthCare.gov do 15. prosince, což by vedlo k potřebě dalších zdrojů na zvýšení kapacity systému.
Vykazování nákladů na implementaci a prosazování
Návrh zákona obsahuje řadu ustanovení zaměřených na výdaje a vykazování ACA, která byla pravidelně součástí předchozích návrhů zákonů o výdajích. Za prvé, návrh zákona zakazuje CMS používat určité finanční prostředky na platby pojistitelům v rámci rizikového koridoru, čímž v podstatě omezuje finanční prostředky na ty, které vybírají pojistitelé. Formulace – která je relevantní pro soudní spory týkající se rizikových koridorů, které v současné době probíhají u Nejvyššího soudu – je stejná jako v předchozích letech.
Zadruhé, návrh zákona obsahuje ustanovení, které ukládá ministrovi zveřejňovat informace o nákladech spojených s implementací, správou, prosazováním nebo jiným prováděním ACA. Tyto informace jsou zaměřeny na náklady na zaměstnávání federálních zaměstnanců nebo dodavatelů, kteří pracují na ACA. Zpráva musí obsahovat oddíl ACA, podle něhož byly finanční prostředky přiděleny, prohlášení s uvedením, který program nebo projekt obdržel finanční prostředky, provozní oddělení nebo úřad, který spravuje finanční prostředky, a výši finančních prostředků. HHS musí tyto informace zveřejnit na internetu a v odůvodnění rozpočtu na fiskální rok 2021.
Zatřetí musí ministr v rámci rozpočtu na fiskální rok 2021 zveřejnit podrobné informace týkající se finančních prostředků použitých na trhy za každý rok od přijetí ACA. HHS musí rovněž poskytovat „podrobné“ měsíční údaje o registraci na tržištích výborům pro rozpočtové prostředky Sněmovny reprezentantů a Senátu. Tyto informace mají být výborům poskytnuty nejméně dva dny před jejich zveřejněním.
Za čtvrté, návrh zákona vyžaduje podrobné veřejné vykazování výdajů v rámci Fondu prevence a veřejného zdraví a omezení převodů finančních prostředků v rámci tohoto programu. Rovněž posiluje, že požadavek § 2713 zákona o službách veřejného zdraví na úhradu preventivních služeb souvisejících s rakovinou prsu by měl být spravován s využitím doporučení U.S. Preventive Services Task Force z období před rokem 2009.
Další položky ACA
Návrh zákona rovněž odkládá snížení plateb DSH, zahrnuje přibližně 3,3 miliardy dolarů na financování PCORI do fiskálního roku 2029 a provádí řadu změn v zákoně o cenové konkurenci a inovacích v oblasti biologických léčiv (který byl přijat jako součást ACA). Jak je podrobněji popsáno zde, Kongres opakovaně odložil harmonogram snižování DSH podle ACA. Návrh zákona o výdajích v této tradici pokračuje a dále odkládá harmonogram snižování DSH až do 23. května 2020
.