Pacienti nebyli blázni – Knut Lundin si tím byl jistý. Ale jejich onemocnění bylo záhadou. Byli přesvědčeni, že jim lepek způsobuje nemoc. Přesto netrpěli celiakií, autoimunitní reakcí na tuto často zlovolnou změť bílkovin obsažených v pšenici, ječmeni a žitu. A testy na alergii na pšenici byly negativní. Nacházeli se na lékařské půdě nikoho.

Přibližně před deseti lety se gastroenterologové jako Lundin z univerzity v Oslu setkávali se stále větším počtem těchto záhadných případů. „Pracoval jsem s celiakií a lepkem tolik let,“ říká, „a pak přišla tahle vlna“. Bezlepkové potraviny se začaly objevovat na jídelních lístcích restaurací a plíživě se dostávaly na pulty obchodů s potravinami. Do roku 2014 se odhaduje, že jen ve Spojených státech se lepku zřekly 3 miliony lidí bez celiakie. Bylo snadné předpokládat, že lidé, kteří tvrdí, že jsou „citliví na lepek“, se jen nechali vlákat do potravinové módy.

„Obecně je reakce gastroenterologa, který řekne: ‚Nemáte celiakii ani alergii na pšenici. Sbohem,'“ říká Armin Alaedini, imunolog z Kolumbijské univerzity. „Mnoho lidí si myslelo, že je to možná způsobeno nějakou jinou citlivostí nebo že je to v hlavách lidí.“

Malá komunita vědců však začala hledat souvislost mezi složkami pšenice a příznaky pacientů – obvykle bolestmi břicha, nadýmáním a průjmy, někdy i bolestmi hlavy, únavou, vyrážkami a bolestmi kloubů. To, že pšenice skutečně může pacientům s neceliakií způsobit onemocnění, je dnes všeobecně uznáváno. Ale to je asi tak všechno, na čem se shodneme.

S přibývajícími údaji se objevují vyhraněné tábory. Někteří vědci jsou přesvědčeni, že mnoho pacientů má imunitní reakci na lepek nebo jinou látku obsaženou v pšenici – mlhavé onemocnění někdy nazývané neceliakální citlivost na lepek (NCGS).

Jiní se domnívají, že většina pacientů ve skutečnosti reaguje na nadbytek špatně vstřebatelných sacharidů obsažených v pšenici a mnoha dalších potravinách. Tyto sacharidy – nazývané FODMAP, což znamená fermentovatelné oligosacharidy, disacharidy, monosacharidy a polyoly – mohou při kvašení ve střevech způsobovat nadýmání. Pokud jsou FODMAPs hlavním viníkem, mohou tisíce lidí držet bezlepkovou dietu s podporou svých lékařů a dietologů, ale bezdůvodně.

Tyto konkurenční teorie byly prezentovány na zasedání o citlivosti na pšenici na sympoziu o celiakii, které se konalo v březnu na Kolumbijské univerzitě. V přednáškách, které se odehrávaly zády k sobě, Lundin hovořil ve prospěch FODMAP a Alaedini ve prospěch imunitní reakce. Ironií osudu, která podtrhuje, jak zmatená se tato oblast stala, však oba výzkumníci začali svá pátrání s vírou v něco úplně jiného.

Známá onemocnění související s pšenicí mají jasné mechanismy a markery. Lidé s celiakií jsou geneticky předurčeni k zahájení sebedestruktivní imunitní reakce, když složka lepku zvaná gliadin pronikne do jejich střevní sliznice a spustí zánětlivé buňky v tkáni pod ní. Lidé s alergií na pšenici reagují na pšeničné bílkoviny tvorbou třídy protilátek zvaných imunoglobulin E, které mohou vyvolat zvracení, svědění a dušnost. Záhadou pro lékaře i vědce jsou pacienti, kteří postrádají jak prozrazující protilátky, tak viditelné poškození střev, ale kteří pociťují skutečnou úlevu, když vyřadí potraviny obsahující lepek.

Někteří lékaři začali schvalovat a dokonce doporučovat bezlepkovou dietu. „V konečném důsledku tu nejsme proto, abychom dělali vědu, ale abychom zlepšili kvalitu života,“ říká Alessio Fasano, dětský gastroenterolog z Massachusetts General Hospital v Bostonu, který studoval NCGS a napsal knihu o životě bez lepku. „Pokud mám házet kosti na zem a dívat se na měsíc, aby se někomu udělalo lépe, i když nerozumím tomu, co to znamená, udělám to.“

Stejně jako mnoho lékařů i Lundin věřil, že (pomineme-li módní diety a pověrčivé jedlíky) někteří pacienti mají skutečné onemocnění související s pšenicí. Jeho skupina pomohla vyvrátit názor, že NCGS je čistě psychosomatická. U pacientů zjišťovali neobvyklou míru psychických potíží, které by se mohly projevit jako fyzické příznaky. Průzkumy však neprokázaly žádné rozdíly mezi těmito pacienty a lidmi s celiakií, uvedl tým v roce 2012. Jak Lundinová bez obalu říká: „Víme, že nejsou blázni.“

Přesto se skeptici obávali, že se obor chopil lepku s nejistými důkazy, že je viníkem. Nikdo přece nejí lepek izolovaně. „Kdybychom nevěděli o specifické roli lepku v celiakii, nikdy bychom si nemysleli, že lepek je zodpovědný za ,“ říká Stefano Guandalini, dětský gastroenterolog z University of Chicago Medical Center v Illinois. „Proč obviňovat lepek?“

Obhájci NCGS obecně uznávají, že k příznakům mohou přispívat i jiné složky pšenice. V roce 2012 se jako potenciální viník objevila například skupina bílkovin v pšenici, žitu a ječmeni zvaná inhibitory amylázy trypsinu poté, co tým vedený biochemikem Detlefem Schuppanem z Johannes Gutenberg University Mainz v Německu (tehdy působil na Harvard Medical School v Bostonu) oznámil, že tyto bílkoviny mohou provokovat imunitní buňky.

Naopak

Ale bez biologických markerů, které by umožnily identifikovat osoby s NCGS, se vědci spoléhali na příznaky, které sami uváděli a které se měřily pomocí „lepkové výzvy“: Pacienti hodnotili, jak se cítí před vyřazením lepku a po něm. Poté lékaři znovu zavedou lepek nebo placebo – v ideálním případě zamaskované v nerozeznatelných tabletách nebo pochutinách – a sledují, zda se příznaky opět zvýší.

Alaedini nedávno narazil na objektivnější soubor možných biologických markerů – k jeho vlastnímu překvapení. „Vstoupil jsem do toho zcela jako skeptik,“ říká. Během své kariéry se přiklonil ke studiu spektrálních poruch, u nichž se dosud nepodařilo sjednotit různorodé příznaky pod jasnou biologickou příčinu – a kde se množí dezinformace veřejnosti. Jeho tým například v roce 2013 publikoval studii, která vyvrátila populární domněnku, že děti s autismem mají vysoký výskyt boreliózy. „Dělám studie, ve kterých je prázdno,“ říká.

V NCGS viděl Alaedini další špatně definovanou poruchu spektra. Připustil však, že pacienti bez celiakie mohou být nějakým způsobem citliví na pšenici, a to na základě několika studií, které měřily příznaky po zaslepené výzvě. Nepřesvědčily ho však předchozí studie, které tvrdily, že pacienti s NCGS mají častěji než ostatní lidé určité protilátky proti gliadinu. Říká, že v mnoha z těchto studií chyběla zdravá kontrolní skupina a že se spoléhaly na komerční soupravy na stanovení protilátek, které poskytovaly nejasné a nekonzistentní údaje.

V roce 2012 se obrátil na vědce z Boloňské univerzity v Itálii, aby získal vzorky krve od 80 pacientů, které jejich tým na základě výzvy na lepek označil za citlivé na lepek. Chtěl tyto vzorky otestovat na známky jedinečné imunitní reakce – soubor signálních molekul odlišných od těch, které jsou v krvi zdravých dobrovolníků a pacientů s celiakií. Nebyl optimistický. „Myslel jsem si, že pokud něco uvidíme, tak jako u mnoha spektrálních stavů, které jsem zkoumal, uvidíme malé rozdíly.“

Výsledky ho šokovaly. Ve srovnání se zdravými lidmi i s celiakií měli tito pacienti výrazně vyšší hladiny určité třídy protilátek proti lepku, které naznačují krátkodobou systémovou imunitní reakci. To neznamenalo, že lepek sám o sobě způsobuje onemocnění, ale zjištění naznačovalo, že střevní bariéra těchto pacientů může být defektní, což umožňuje částečně strávenému lepku dostat se ven ze střeva a interagovat s imunitními buňkami v krvi. Mohly unikat i další prvky – například bakterie vyvolávající imunitní reakce. Tým zjistil zvýšené hladiny dvou proteinů, které indikují zánětlivou reakci na bakterie. A když 20 stejných pacientů strávilo 6 měsíců na bezlepkové dietě, hladina těchto markerů v jejich krvi klesla.

Pro Alaediniho se objevil počátek mechanismu: Nějaká dosud neidentifikovaná složka pšenice podněcuje střevní sliznici k větší propustnosti. (Predisponujícím faktorem by mohla být nerovnováha střevních mikrobů.) Zdá se, že složky bakterií pak pronikají kolem imunitních buněk ve střevní tkáni a dostávají se do krevního oběhu a jater, kde vyvolávají zánět.

„Je to skutečný stav a mohou pro něj existovat objektivní biologické markery,“ říká Alaedini. „Tato studie změnila názor mnoha lidí, včetně mého vlastního.“

Studie zapůsobila i na Guandaliniho, dlouholetého skeptika ohledně role lepku. Říká, že „otevírá cestu k tomu, abychom se konečně dostali k identifikovatelnému markeru tohoto onemocnění.“

Jiní však považují vysvětlení imunitní reakce za červenou stopu. Pro ně jsou hlavním padouchem FODMAP. Tento termín, který vymyslel gastroenterolog Peter Gibson z Monash University v australském Melbourne a jeho tým, zahrnuje švédský stůl běžných potravin. Cibule a česnek, luštěniny, mléko a jogurty a ovoce včetně jablek, třešní a manga mají vysoký obsah FODMAPs. Stejně tak pšenice: Podle odhadů dietologů z Gibsonovy skupiny mohou sacharidy v pšenici zvané fruktany tvořit až polovinu příjmu FODMAP. Tým zjistil, že tyto sloučeniny fermentují ve střevech a způsobují příznaky syndromu dráždivého tračníku, jako jsou bolesti břicha, nadýmání a plynatost.

Gibson byl dlouho skeptický ke studiím, které uváděly, že lepek má na těchto příznacích podíl, a tvrdil, že tato zjištění jsou beznadějně zamlžená nocebo efektem, kdy pouhé očekávání požití obávané složky zhoršuje příznaky. Jeho tým zjistil, že většina pacientů nedokázala v zaslepeném testu spolehlivě rozlišit čistý lepek od placeba. Domnívá se, že mnoho lidí se po vyřazení pšenice necítí lépe proto, že by uklidnili nějakou složitou imunitní reakci, ale proto, že snížili příjem FODMAPs.

Lundin, který byl pevně v táboře imunitní reakce, nevěřil, že FODMAPs mohou vysvětlit všechny jeho pacienty. „Chtěl jsem ukázat, že se Peter mýlí,“ říká. Během dvoutýdenního volna v laboratoři Monash našel několik tyčinek na bázi quinoy, které byly navrženy tak, aby maskovaly chuť a strukturu přísad. „Řekl jsem si: ‚Vezmeme tyto müsli tyčinky a uděláme dokonalou studii.“

Jeho tým naverboval 59 lidí, kteří sami drželi bezlepkovou dietu, a náhodně je rozdělil tak, aby dostali jednu ze tří nerozlišitelných svačinových tyčinek, které obsahovaly izolovaný lepek, izolovaný FODMAP (fruktan) nebo žádný z nich. Po konzumaci jednoho typu tyčinky denně po dobu jednoho týdne hlásili jakékoliv příznaky. Poté počkali, až příznaky odezní, a začali s jinou tyčinkou, dokud nevyzkoušeli všechny tři.

Před analýzou reakcí pacientů byl Lundin přesvědčen, že nejhorší příznaky způsobuje lepek. Když však byla slepota studie zrušena, pouze symptomy FODMAP dokonce překonaly laťku statistické významnosti. Dvacet čtyři z 59 pacientů mělo nejvyšší skóre příznaků po týdnu užívání tyčinek s fruktanem. Dvaadvacet z nich reagovalo nejvíce na placebo a jen 13 na lepek, uvedl Lundin a jeho spolupracovníci – mezi nimiž byl i Gibson – loni v listopadu v časopise Gastroenterology. Lundin se nyní domnívá, že FODMAP vysvětlují příznaky u většiny pacientů, kteří se vyhýbají pšenici. „Mým hlavním důvodem pro provedení této studie bylo zjistit dobrou metodu vyhledávání osob citlivých na lepek,“ říká. „A nikdo takový se nenašel. A to bylo docela úžasné.“

Na kolumbijském setkání se Alaedini a Lundin postavili proti sobě v po sobě jdoucích přednáškách nazvaných „Je to pšenice“ a „Je to FODMAPS“. Každý z nich měl seznam kritických připomínek ke studii toho druhého. Alaedini tvrdí, že díky širokému náboru z bezlepkové populace namísto vyhledávání pacientů, kteří reagovali na pšenici v testu, Lundin pravděpodobně nezahrnul lidi se skutečnou citlivostí na pšenici. Podle Alaediniho jen velmi málo z Lundinových subjektů uvádělo příznaky mimo střeva, jako je vyrážka nebo únava, které by mohly poukazovat na rozšířený imunitní stav. A podotýká, že nárůst symptomů u pacientů v reakci na občerstvení FODMAP byl jen stěží statisticky významný.

Lundin mezitím upozorňuje, že pacienti v Alaediniho studii neprošli zaslepenou zkouškou, která by ověřila, zda jím zjištěné imunitní markery skutečně stouply v reakci na pšenici nebo lepek. Tyto markery nemusí být specifické pro lidi s citlivostí na pšenici, říká Lundin.

Přes protichůdné názvy svých rozhovorů nacházejí oba vědci mnoho společného. Alaedini souhlasí s tím, že FODMAP vysvětlují část fenoménu vyhýbání se pšenici. A Lundin připouští, že určitá malá populace může mít skutečně imunitní reakci na lepek nebo jinou složku pšenice, i když nevidí žádný dobrý způsob, jak je najít.

Po setkání se Elena Verdù, gastroenteroložka z McMaster University v kanadském Hamiltonu, pozastavila nad polarizací oboru. „Nechápu, proč je potřeba tak dogmaticky říkat ‚je to tak, není to tak‘,“ říká.

Obává se, že vědecký zmatek plodí skepsi vůči lidem, kteří se lepku vyhýbají ze zdravotních důvodů. Když obědvá s pacienty s celiakií, říká, že číšníci někdy reagují na žádosti o bezlepkové jídlo úšklebky a otázkami. Rozporuplná sdělení mohou pacienty bez celiakie poslat do králičí nory, kde se jídlu vyhýbají. „Pacienti nejprve vysazují lepek, pak laktózu a pak FODMAPs – a pak jsou na opravdu, opravdu špatné dietě,“ říká.“

Ale Verdù věří, že pečlivý výzkum nakonec prolomí pověry. Je prezidentkou Severoamerické společnosti pro studium celiakie, která letos udělila svůj první grant na studium neceliakální citlivosti na pšenici. Doufá, že hledání biomarkerů, jako jsou ty, které navrhl Alaedini, ukáže, že uvnitř monolitu vyhýbání se lepku se skrývá více nuancí. „Bude to obtížné,“ říká, „ale blížíme se k tomu.“