Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
Orthopedičtí chirurgové musí při výběru vhodného štěpu pro rekonstrukci ACL u sportovců zohlednit několik faktorů, včetně toho, který štěp je pro každého pacienta nejvhodnější.
„Výběr štěpu je osobní rozhodnutí, které musí učinit jak pacient, tak chirurg,“ uvedl pro Orthopedics Today doktor Patrick C. McCulloch, docent na oddělení ortopedické chirurgie v Houston Methodist Hospital. „Každá z různých možností má svá pro a proti, a proto je třeba, aby pacient a lékař vedli diskusi, ve které je zváží a dospějí ke správnému štěpu pro danou situaci.“
Při výběru vhodného štěpu mají ortopedičtí chirurgové a pacienti možnost použít buď autotransplantát, nebo alotransplantát.
Obrázek: Houston Methodist
„Hlavní výhodou autotransplantátu – použití vlastní tkáně – je skutečnost, že hojivá reakce je pravděpodobně mnohem lepší a rychlejší z hlediska časového průběhu než při použití štěpů z kadaverů,“ říká E. Lyle Cain Jr., MD, ředitel oddělení v American Sports Medicine Institute a zakládající partner Andrews Sports Medicine and Orthopedics Center.
Mezi autotransplantáty se nejčastěji používají patelární šlacha a šlacha hamstringů a také šlacha kvadricepsu, uvádí Brett D. Owense, doktora medicíny, profesora na oddělení ortopedické chirurgie na Brown University Alpert Medical School.
„Další velká skupina možností je na straně alograftů, kterých je mnoho, především alograft Achillovy šlachy, alograft patelární šlachy a pak také alografty hamstringů a tibiálních šlach,“ řekl Owens.
Možnosti alograftů
Ačkoli pro rekonstrukci ACL existuje několik možností alograftů a autograftů, Owens upozornil na vyšší míru selhání při použití alograftů u mladých sportovců. V systematickém přehledu osmi překrývajících se metaanalýz Randy Mascarenhas, MD, FRCSC, a jeho kolegové zjistili u autografů nižší míru opětovného prasknutí mezi více studiemi ve srovnání s alografty, ale žádné významné rozdíly v klinických výsledcích mezi oběma štěpy. Konkrétněji Cain poznamenal, že štěp patelární šlachy volí mnoho ortopedických chirurgů, protože má podobnou kvalitu tkáně jako ACL.
“ již spojuje dva kusy kosti, zatímco jiné štěpy měkkých tkání spojují sval s kostí, takže jde o jiný typ tkáně,“ řekl Cain.
Dodal, že když se patelární šlacha spojí s kostním tunelem na stehenní a holenní kosti, hojí se kost v kosti rychleji ve srovnání s rychlostí hojení měkkých tkání.
Toto hojení kost-kost pomocí patelárního štěpu je podle Owense výhodné pro sportovce, kteří mají zájem o co nejrychlejší návrat k aktivitě. Štěp patelární šlachy také poskytuje možnosti fixace „s možností zavést rušivé šrouby a nespoléhat se na závěsnou fixaci, která se někdy používá u štěpů podkolenní šlachy,“ uvedl.
Podle McCullocha se objevily zprávy, že pacienti pociťovali bolest přední části kolene, když byl při rekonstrukci ACL použit štěp patelární šlachy.
„Jednou z obav lidí s transplantátem patelární šlachy je, že v prvních studiích byl až 10% výskyt přetrvávající bolesti přední části kolene, což může být problém zejména u sportovců, kteří provádějí výkony v kleče,“ řekl McCulloch.
Však Brian J. Cole, MD, MBA, profesor na oddělení ortopedické chirurgie ve společnosti Midwest Orthopedics at Rush, poznamenal: „Výskyt bolesti přední části kolene není kategoricky vyšší u transplantátů patelární šlachy a může se vyskytnout při jakékoli operaci ACL nebo obecně při operaci kolene.“
„Provádíme analýzu míry selhání a komplikací operací ACL obecně a pacienty je třeba stratifikovat, jaké je jejich relativní riziko související s výběrem štěpu,“ řekl Cole.
Pacienti s transplantátem patelární šlachy také podle Caina uvádějí o něco větší obtíže na počátku rehabilitace ve srovnání s kadaverózními štěpy.
„Náš výběr obvykle závisí na úrovni aktivity dané osoby,“ řekl Cain. “ Sportovci nižší úrovně, víkendoví válečníci a lyžaři na sněhu, mohou použít hamstringy nebo někdy lze použít kadaverózní štěp, zatímco u sportovců vyšší úrovně lidé používají autotransplantát čéškové šlachy jako primární volbu kvůli rychlejšímu hojení a vlastnostem samotné tkáně štěpu.“
V porovnání se štěpy patelární šlachy mají hamstringové štěpy morbiditu v místě dárce, ale Owens zaznamenal menší bolesti kolene.
„Hamstringové štěpy mají také morbiditu v místě dárce především s určitou slabostí hamstringů,“ řekl Owens. „S bolestí přední části kolene může být o něco menší problém. Největší obavy z hamstringového štěpu se týkají pevnosti fixace a hojení.“
Mark E. Steiner, MD, vedoucí sekce sportovní medicíny v New England Baptist Hospital, poznamenal, že alotransplantáty mají obecně menší bolestivost a jsou snadnější pro rehabilitaci ve srovnání s autotransplantáty, ale mají také zvýšené riziko opětovného zranění, zejména u vysokoškolských a středoškolských sportovců, a představují teoretické riziko infekce přenesené štěpem.
„Měli bychom rozlišovat alografty měkkých tkání a tzv. alografty BPTB nebo alografty patelární šlachy,“ řekl Steiner. „BPTB alografty mají tužší fixaci a možná i lepší výsledky.“
Podle McCullocha mohou pacienti vnímat různé výhody a nevýhody jednotlivých variant štěpů různě a měli by mít možnost se k výběru štěpu vyjádřit.
„Pro profesionální sportovce na elitní úrovni může být rozumným kompromisem představa, že pokud použijí štěp čéškové šlachy, budou mít tuhý a silný štěp s nejnižším rizikem opětovné ruptury, ale za cenu možného nepohodlí v přední části kolena a možná trochu těžší rehabilitace v prvních týdnech,“ řekl McCulloch. „Pro někoho, komu je více než 40 let a nehraje závodně týmové sporty, může být naprosto šťastný, když se rozhodne pro alograft šlachy, protože alograft šlachy má vysokou míru úspěšnosti a může mu umožnit vrátit se dříve do práce a nemít žádnou morbiditu v místě dárce.“
Steiner poznamenal, že úspěšná implantace štěpu může být důležitější než typ použitého štěpu.
„Nejdůležitějším rysem úspěšné rekonstrukce ACL je umístění štěpu a jeho fixace, což je důležitější než typ štěpu,“ řekl Steiner pro Orthopedics Today. „Všechny tyto štěpy jsou na začátku nejméně 1,5krát pevnější než nativní ACL, takže nejdůležitější je způsob jejich umístění.“
Rozdíly ve sportu, pohlaví
Několik studií ukázalo, že týmoví lékaři upřednostňují použití autotransplantátu patelární šlachy. Ve studii publikované v časopise Arthroscopy Brandon J. Erickson, MD, Cole a jejich kolegové zjistili, že 136 (99,3 %) ortopedů fotbalových týmů National Football League (NFL) a National Collegiate Athletic Association Division I se rozhodlo pro autotransplantaci, z nichž 86,1 % zvolilo autotransplantaci BPTB k léčbě trhliny ACL u svého začínajícího běžce.
Nathan A. Mall, MD, Cole a jejich kolegové rovněž zjistili, že 26 (87 %) lékařů týmů Národní basketbalové asociace (NBA) zvolilo pro primární rekonstrukci ACL autotransplantát, přičemž 81 % z nich použilo autotransplantát BPTB, 12 % autotransplantát čtyřhlavé šlachy, 4 % autotransplantát dvojité šlachy s augmentací alograftem nebo bez ní a 4 % autotransplantát čtyřhlavé šlachy s kostním blokem. Výsledky však ukázaly, že alograft byl častěji volen při revizi než autograft (57 % vs. 43 %).
„Když jsme se na základě průzkumu mezi lékaři týmů Major League Soccer (MLS) zaměřili na chirurgy, kteří se starají o profesionální fotbalisty ve Spojených státech a Kanadě, zjistili jsme, že preferují použití autograftu patelární šlachy přibližně v 70 % případů,“ řekl McCulloch. „Zbývajících 30 % obvykle stále používalo autotransplantát, ale volili autotransplantát hamstringů.“
Cole uvedl, že existují regionální rozdíly ve výběru štěpů pro sportovce, přičemž ortopedi ve Velké Británii běžně používají pro profesionální fotbalisty štěpy hamstringů, zatímco chirurgové na západním pobřeží Spojených států mají tendenci používat alografty. Cole dodal, že hlavní americké sportovní asociace, jako jsou NFL, MLS a NBA, mají tendenci používat autotransplantát čéškové šlachy.
„Důležitým sdělením je, že existuje více než jeden způsob, jak to udělat správně, a vy se rozdělujete na procentuální rozdíly,“ řekl Cole pro Orthopedics Today. „Neexistuje žádná absolutně správná odpověď, existuje pouze výzkum, který naznačuje potenciální rozdíly na základě věku, sportu, pohlaví a věcí tohoto druhu mezi těmito štěpy, a to je zvonová křivka.“
Pokud jde o pohlaví, u sportovkyň dochází k vyšší míře roztržení ACL oproti ženám. mužských sportovců při provozování stejného sportu, jako je fotbal a basketbal, tvrdí McCulloch.
„Důvody jsou multifaktoriální, ale ukázalo se, že ženy mají větší dominanci kvadricepsů, což znamená relativně slabší sílu hamstringů vůči kvadricepsům,“ řekl. „Ve skutečnosti se ukázalo, že programy zaměřené na zlepšení síly hamstringů snižují výskyt ACL u žen.“
Pokračoval s tím, že vzhledem ke studiím, které ukazují, že síla hamstringů se 2 roky po odběru nevrátí zcela do normálu, někteří ortopedi méně často používají autotransplantáty hamstringů u elitních sportovkyň „z obavy, že by to mohlo způsobit určitou zbytkovou slabost hamstringů, která by je mohla ohrozit v delším časovém horizontu.“
Owens poznamenal, že většina velkoobjemových ACL chirurgů, kteří léčí sportovce, má tendenci být o něco agresivnější při výběru štěpu u svých sportovních pacientů ve srovnání s nesportovci. Steiner rovněž poznamenal, že u sportovců by měly být zvažovány autotransplantáty, konkrétně autotransplantát patelární šlachy, který má vyšší úspěšnost návratu ke sportu než autotransplantát hamstringů, zatímco u nesportovců by měly být zvažovány alotransplantáty vzhledem k vyšší míře opětovného zranění u sportovců s alotransplantáty. Cole však poznamenal, že volba štěpu by neměla být založena pouze na tom, zda je pacient sportovec.
„Pokud máte jako chirurg vynikající zkušenosti s určitou volbou štěpu na základě vašich specifických rozhodovacích kritérií, pak to zůstává zkušenostním rozhodnutím chirurga, aby dosáhl co nejvyšší úspěšnosti,“ řekl Cole.
Dodal: „Existují různé kbelíky, které lidé volí, a neexistuje absolutně správná odpověď, ale existuje způsob, jak se podívat na existující literaturu a učinit nejlepší rozhodnutí v zájmu pacienta.“
Rizikové faktory selhání
Podle Steinera může opětovná ruptura ACL po primární rekonstrukci vést ke snížení šancí na návrat ke sportu na vyšší úrovni.
„Velkým rizikem nebo negativním výsledkem je ztráta delšího času mimo sport a ztráta důvěry v koleno,“ řekl Steiner. „Sportovci po revizní rekonstrukci si nevedou tak dobře jako ti po primární rekonstrukci.“
„Pro sportovce elitní úrovně je jednorázové absolvování rekonstrukce ACL traumatizující záležitostí a může být nákladné pro jejich kariéru i finance,“ řekl McCulloch. „Představa, že by mohlo dojít k jejímu opětovnému prasknutí, je děsivá komplikace, které je třeba se za každou cenu vyhnout.“
Cole však poznamenal, že k opětovnému prasknutí ACL může přispět neúplná rehabilitace, a McCulloch uvedl, že k selhání rekonstrukce ACL může přispět i technická chyba na straně ortopeda.
„Pokud není štěp umístěn ve vhodné poloze, může být buď vystaven nepřiměřenému namáhání, které způsobí jeho předčasné selhání, nebo poskytne kolenu špatnou stabilitu, což způsobí, že koleno je stále ohroženo opakovanou příhodou nestability,“ řekl McCulloch.
Způsob, jakým sportovec vykonává sportovní aktivity a jak se vrací ke sportu po rekonstrukci ACL, může být také příčinou rizikových faktorů pro opětovnou rupturu.
„Existují určité biomechanické faktory ve způsobu, jakým sportovci dopadají ze skoku, a ve způsobu, jakým stříhají a točí a otáčejí se, a to jsou věci, které se snažíme v průběhu let upravit určitými preventivními programy, abychom se pokusili ovlivnit způsob, jakým je koleno mechanicky namáháno během činnosti sportovce,“ řekl Cain.
Mezi nezávislé rizikové faktory pro opětovnou rupturu patří věk a mužský původ, přičemž vyšší míra selhání je podle Colea spojena s pacienty mladšími 25 let.
„Dalšími rizikovými faktory pro selhání jsou souběžné nebo přidružené poranění vazů, poranění menisku, vyrovnání,“ uvedl Cole v rozhovoru pro Orthopedics Today.
Rady pro ortopedické chirurgy
Cole uvedl, že pro ortopedické chirurgy je nejdůležitější provést úspěšnou rekonstrukci ACL hned napoprvé.
„Existuje mnoho způsobů, jak dosáhnout úspěšného výsledku nezávisle na volbě štěpu, a statisticky by se tak mělo stát,“ řekl Cole.
Podle Steinera je však k provedení úspěšné operace nutné, aby ortopedi uměli pracovat se všemi štěpy.
„Navrhoval bych, aby chirurg byl schopen provést všechny rekonstrukce ACL se všemi štěpy a reagovat na volbu pacienta, protože rozdíly ve výsledcích jsou mezi jednotlivými štěpy malé,“ řekl Steiner. „Chirurgové by měli brát ohled na přání pacienta a být schopni provést rekonstrukci ACL se všemi těmito různými štěpy.“
Cain poznamenal, že dostupnost více možností štěpů pomáhá také v případě, že sportovec již prodělal předchozí operaci nebo zranění v dané oblasti.
„Někdo již mohl mít zranění čéšky nebo mohl prodělat předchozí operaci šlachy čéšky, kdy nelze použít tento štěp,“ řekl Cain. „Musíte se přizpůsobit a mít určité zkušenosti a jistotu s několika různými typy štěpů.“
„Hlavní věcí je, aby chirurgové měli vlastní zdůvodnění, proč používají určité štěpy u určitých lidí, a aby to dokázali vysvětlit a snad i podložit daty, aby mohli pacientům vysvětlit výhody jednotlivých štěpů a případně odpovědět na případné otázky pacientů,“ dodal. – Casey Tingle
- Erickson BJ, et al. Arthroscopy. 2014;doi:10.1016/j.arthro.2014.02.034.
- Mall NA, et al. Am J Orthop. 2014;43:267-271.
- Mascarenhas R, et al. Arthroscopy. 2015;doi:10.1016/j.arhtro.2014.07.011.
- Pro více informací:
- E. Lyle Cain Jr., MD, je k dispozici na adrese Andrews Sports Medicine and Orthopaedic Center, 805 St. Vincent’s Dr., Ste. 100, Birmingham, AL 35205; e-mail: [email protected].
- Brian J. Cole, MD, MBA, je k dispozici na adrese Midwest Orthopedics at Rush, 1611 W. Harrison St, Chicago, IL 60612; e-mail: [email protected].
- Patrick C. McCulloch, MD, je k zastižení na adrese Houston Methodist Hospital, Smith Tower, 6550 Fannin St, Houston, TX 77030; e-mail: [email protected].
- Brett D. Owens, MD, je k zastižení na adrese Brown University Alpert Medical School, 222 Richmond St., Providence, RI 02903.
- Mark E. Steiner, MD, je k zastižení na adrese New England Baptist Hospital, 125 Parker Hill Ave., Boston, MA 02120; e-mail: [email protected].
Zveřejnění: McCulloch uvádí, že dostává výzkumnou podporu od společností Arthrex a Smith & Nephew pro program Methodist Sports Medicine Fellowship Program. Owens uvádí, že je konzultantem pro Musculoskeletal Transplant Foundation, Conmed Linvatec a Mitek. Steiner uvádí, že dostává honoráře od společnosti Stryker. Cain a Cole neuvádějí žádné relevantní finanční informace.
Jsou výhody použití autotransplantátu pro rekonstrukci ACL u sportovců ve srovnání s alotransplantátem?“
Použití autotransplantátu kost-šlacha-kost
Sportovní sezóna se neobejde bez zpráv o natržení ACL u sportovců všech věkových kategorií. Chirurgická rekonstrukce je nejlepší alternativou, pokud se chtějí vrátit na stejnou nebo téměř stejnou úroveň hry. Navzdory zvýšenému zájmu o šlachy kvadricepsu, hamstringy a alografty zůstává kost-šlacha-kost (BTB) pravděpodobně nejlepší volbou v této mladé, aktivní věkové skupině. Bez ohledu na volbu štěpu je míra selhání u této aktivní populace vyšší ve srovnání s pacienty ve věkové skupině starší 25 let.
V mnoha studiích, včetně dvou našich vlastních, jsme prokázali vyšší míru selhání BTB alograftu oproti BTB autograftu při rekonstrukci ACL. V poslední době bylo analyzováno přesnější umístění tunelu. Doporučuje se anatomičtější umístění tunelu ve stopě ACL. To přináší vlastní řadu problémů se zkrácením femorálního tunelu. Přechod na dvouincizní přístup, zejména při revizích, může některým z těchto problémů předejít. Femorální tunel lze vrtat nezávisle na tibiálním a zůstat anatomický. Sportovec by měl být poučen o výhodách a nevýhodách volby štěpu, bolesti přední části kolene, pozdější artritidě, pocitu, míře selhání a přenosu onemocnění.
Pro mladší aktivnější sportovce by byl autotransplantát BTB s fixací interferenčním šroubem konstrukcí štěpu mé volby. Neměl bych žádné výhrady k přechodu na techniku dvou incizí. Ačkoli je alograft jednodušší s menší morbiditou, BTB autograft má největší šanci na dlouhodobý úspěch a návrat ke sportu.
Gene R. Barrett, MD, je docentem ortopedické chirurgie na oddělení ortopedické chirurgie a rehabilitace na University of Mississippi Medical Center v Jacksonu ve státě Mississippi.
Zveřejnění: Barrett neuvádí žádné relevantní finanční informace.
Použití autotransplantátů hamstringů
V literatuře jsou poměrně jasné informace o výhodách autotransplantátu oproti alotransplantátu při rekonstrukci ACL u mladých sportovců. Z hlediska časného začlenění a nižšího rizika rerupce to prokázaly dvě velké multicentrické studie u primární i revizní rekonstrukce ACL. Tlak na rekonstrukci alograftem byl dříve dán možností eliminovat morbiditu v místě dárce a mít rychlejší časnou rekonvalescenci.
V mé praxi se domníváme, že použitím autotransplantátů hamstringů můžeme dosáhnout rychlého zotavení a menší morbidity v místě dárce. Ve srovnání s autotransplantátem BTB poskytuje hamstring obvykle větší objem nitrokloubního štěpu a má podobnou míru inkorporace jako BTB. Naše zkušenosti ukazují na rychlejší zotavení a snazší návrat k závodění u naší populace vysokoškolských sportovců. V minulosti byly problémem při použití hamstringů pro rekonstrukci ACL metody fixace štěpu. Věřím, že tyto problémy byly vyřešeny.
Moje současná technika zahrnuje interferenční i závěsnou fixaci čtyřvláknového štěpu. Nepoužívám nitrokloubní stehy ve štěpu ani ho více než jednou nepřehýbám. V případech revize stále dávám přednost autotransplantaci tkáně a v případě potřeby odebírám tkáň z kontralaterální končetiny.
A. Dr. Brent Bankston je vedoucím týmovým lékařem na Louisiana State University a docentem ortopedické chirurgie Louisiana State University, Baton Rouge, La.
Zveřejnění: Bankston neuvádí žádné relevantní finanční informace.
Přihlásit se k odběru
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Klikněte zde pro správu e-mailových upozornění
Zpět na Healio
Zpět na Healio
.