ZPĚTNÉ INFORMACE

Srdeční selhání (SS) je komplexní syndrom a bylo předloženo mnoho definic tohoto syndromu. V posledních letech většina definic zdůrazňuje nutnost přítomnosti jak příznaků HF, tak fyzikálních známek retence tekutin .

Používání plazmatických koncentrací natriuretických peptidů, jako je natriuretický peptid typu B (BNP) a N-terminální natriuretický peptid typu B (NT-proBNP), jako pomůcky při diagnostice a stanovení stadia HF, rozhodování o hospitalizaci/propuštění a identifikaci pacientů s rizikem klinických příhod je založeno na důkazech.

Volba cut-off určuje klinický výkon jakéhokoli biochemického testu. Často se k rozlišení zdravých a nemocných používá horní hranice referenčního intervalu. Kromě toho je třeba všechny výsledky testů interpretovat v konkrétním klinickém kontextu.

Referenční rozmezí pro NT-proBNP se liší v závislosti na charakteru kontrolní populace. Hodnoty NT-proBNP souvisejí například s věkem a indexem tělesné hmotnosti (BMI). Je třeba poznamenat, že je k dispozici jen málo údajů o zdravých osobách, u nichž byla echokardiograficky vyloučena srdeční dysfunkce .

Volba hraniční hodnoty NT-proBNP závisí na předpokládaném použití testu. V několika studiích u pacientů s akutními příznaky bylo zjištěno, že optimální cut-off NT-proBNP pro diagnózu akutního KV je podstatně vyšší než optimální cut-off zjištěné ve studiích u ambulantní populace. Kromě toho se hraniční hodnoty liší pro vyloučení (rule-in) a vyloučení (rule-out).

Populace stárne. To znamená, že prevalence srdečního selhání se bude zvyšovat, protože prevalence tohoto onemocnění se s věkem zvyšuje. Proto je důležité rozhodnout, zda používat referenční intervaly pro parametry klinické biochemie závislé na věku.

GUIDELINES

Pro použití natriuretických peptidů jsou k dispozici oficiální pokyny. Příkladem jsou Pokyny ESC pro diagnostiku a léčbu akutního a chronického srdečního selhání z roku 2008 a Biomarkery akutních koronárních syndromů a srdečního selhání NACB z roku 2007 .

Pokyny ESC uvádějí v doporučeních konkrétní hraniční hodnoty.

Obr. 1. Biomarkery akutních koronárních syndromů a srdečního selhání: Flowhart pro diagnostiku srdečního selhání (SS) pomocí NT-proBNP u neléčených pacientů se symptomy naznačujícími SS (výtah z ESC guidelines)

NACB guidelines neuvádí v doporučeních konkrétní cut-off hodnoty. V textu však citují různé studie a jejich výsledky. Dále je uvedena tabulka ukazující klinickou výkonnost (citlivost, specifičnost, prediktivní hodnoty a přesnost).

TABULKA I: Prediktivní hodnoty při specifických mezních hodnotách (výtah z doporučení NACB)

Mezní hodnota, pg/ml	300	450	600	900	1000
Pozitivní predikce hodnota	62 %	68 %	73 %	86 %	78 %
Negativní výpovědní hodnota	99 %	99 %	97 %	94 %	91 %

Při porovnání výkonnostních charakteristik NACB s hodnotami použitými v doporučeních ESC, je vidět, že při 400 pg/ml je negativní prediktivní hodnota 99 %; při této hraniční hodnotě je tedy velmi nepravděpodobné, že by test chybně klasifikoval nemocného člověka.

Z toho také vyplývá, že při hodnotách pod 1000 pg/ml nejsou pozitivní prediktivní hodnoty dostatečně vysoké, aby bylo možné na základě výsledků NT-proBNP uzavřít konečnou diagnózu.

VĚKOVĚ ÚPRAVENÉ HODNOTY

Při použití NT-proBNP jako klinického nástroje pro diagnostiku akutní dekompenzace FS se často používají věkově upravené hraniční hodnoty, což se v několika studiích ukázalo jako vhodné. Často citovanou referencí je studie PRIDE.

O použití věkově upravených cut-off lze diskutovat. Někteří mohou předpokládat, že s věkem je přijatelné, že může existovat určitá míra zhoršení a že teprve když se stane extrémní, systém zdravotní péče považuje léčbu za vhodnou. Jiní považují věkově upravené hraniční hodnoty za užitečné v klinické praxi.

Věk nemusí být nezávisle spojen se zvýšenou hladinou NT-proBNP.

Však řada abnormalit, častěji pozorovaných u starších pacientů, se zdá být významně spojena s rizikem zvýšené hladiny NT-proBNP.

Stále více si uvědomujeme meziorgánové zkřížení, a proto je pro diagnostiku a interpretaci laboratorních výsledků důležitý celkový odhad biologického stavu jednotlivého pacienta, doprovodných poruch a klasifikace podle roku narození.

K použití věkově závislých hraničních hodnot vybízí skutečnost, že kromě kardiovaskulárních proměnných, které ovlivňují koncentrace natriuretických peptidů, může stáří (a renální dysfunkce) vést k vyšším hodnotám i při absenci srdečního selhání.

Příklady věkově závislých hraničních hodnot uvedli Januzzi et al (2006) . Zjistili, že pro vyloučení akutního srdečního selhání je lepší jediná hranice nezávislá na věku (300 pg/ml). Zjistili však, že pro vyloučení je optimální použít věkově stratifikované hraniční hodnoty. Hraniční hodnoty jsou uvedeny v tabulce II.
TABULKA II: Věkově stratifikované hraniční hodnoty pro diagnózu akutního srdečního selhání

Věk	Hraniční hodnota	Senzitivita, %
		97
50-75 let		90
> 75 let		85

Někteří zjistili, že pokyny studie PRIDE by měly být aplikovány pouze do doby, než je diagnostikována přítomnost či nepřítomnost komorbidit u pacienta .

Bernstein et al (2011) přehodnotili referenční rozmezí pro interpretaci zvýšení NT-proBNP na základě předpokladu, že interpretace založená na výsledcích studie PRIDE není závislá pouze na věku a že dostatečně nezohledňuje souběžné morbidity, které mohou zvýšit hladinu NT-proBNP nezávisle na srdečním selhání.

Bernstein et al zjistili v souvislosti s NT-proBNP a věkem následující skutečnosti:

• Výrazné zvýšení NT-proBNP u osob > 50 let
• Zvýšení NT-proBNP o 7 % za desetiletí u osob > 50 let
• Snížení odhadované glomerulární filtrace (eGFR) o 4 % za desetiletí u osob > 50 let
• Sklon NT-proBNP s věkem souvisí s podílem pacientů s eGFR
• Zvýšení NT-proBNP může být zpožděno nebo urychleno na základě komorbidit onemocnění

Konečný závěr Bernsteina et al je, že hladiny NT-proBNP lze přesně vyhodnotit pouze po odstranění hlavních matoucích komorbidit, které zvyšují NT-proBNP.

Navrhují, že kliničtí lékaři mohou zpočátku použít kritéria PRIDE, ale měli by zvážit přijetí alternativního přístupu. Bernstein et al stanovili nové rozmezí po určení nepřítomnosti komorbidit.

Zjistili, že pro normální osoby starší 50 let a bez komorbidit je horní hranice referenčního rozmezí ~1000 pg/ml.

„STANDARDIZACE“ NT-proBNP ASSAYS

Všechny komerční testy NT-proBNP jsou buď vyráběny na základě licence od určité společnosti, nebo je tato společnost vyrábí sama.

Pro získání licence od této společnosti musí nová metoda NT-proBNP velmi přísně korelovat s metodou této společnosti.

Takže i když neexistuje žádná oficiální mezinárodní standardizace NT-proBNP, existuje určitá „harmonizace““ všech diagnostických testů NT-proBNP uváděných na trh.

To také znamená, že výsledky všech testů NT-proBNP lze používat zaměnitelně. Proto bez ohledu na to, který test NT-proBNP používáte, můžete použít údaje o cut-off z jakékoli studie, která je podle vás srovnatelná s vaším nastavením

.