Zjednodušený přístup ke korekci vrozeného zakřivení penisu

Posted by admin Articles

ABSTRACT

Úvod: Cílem této studie bylo zhodnotit dlouhodobé výsledky zjednodušené plikace tuniky albuginea pro korekci vrozeného zakřivení penisu u dospělých.

Metody: Dvacet pacientů s vrozeným zakřivením penisu podstoupilo chirurgickou korekci. Průměrný věk pacientů byl 27 let (rozmezí 16-48 let). Devatenáct pacientů mělo ventrální zakřivení penisu a 1 pacient měl ventrální zakřivení. Průměrný úhel ventrálního zakřivení byl přibližně 65° (rozmezí 35°-90°). Byla odebrána podrobná anamnéza a provedeno fyzikální vyšetření. Erekce byla vyvolána intrakavernózní injekcí 15 µg prostaglandinu E1 za účelem posouzení všech směrů zakřivení penisu a stanovení úhlu deviace. Průběh neurovaskulárních svazků byl stanoven bez disekce. Přes celou tloušťku tunica albuginea byly provedeny polypropylenové plikační stehy typu 2/0. Dva až tři páry podélných plikačních stehů umístěných po obou stranách neurovaskulárních svazků zabránily poranění cirkumflexních žil. Plikační stehy byly provedeny paralelně, aby byla zajištěna symetrická úprava zakřivení. Pacienti byli propuštěni po 16-24 hodinách. Kontrolní vyšetření byla prováděna každý týden po dobu 8 týdnů a poté jednou ročně. Pacienti byli sledováni po dobu 2-5 let.

Výsledky: Operační doba byla 60 až 100 minut. Úspěšného výsledku bylo dosaženo u 19 (95 %) pacientů. Penis se při plné a tuhé erekci napřímil a pacienti byli spokojeni s kosmetickou vlastností penisu a pohlavním stykem. Žádný pacient si nestěžoval na výrazné zkrácení ztopořeného penisu. K recidivě zakřivení došlo u 1 pacienta v důsledku nadměrné a tuhé erekce v časném pooperačním období. Tři pacienti si stěžovali na nepříjemný pocit v důsledku hmatných uzlů z polypropylenových stehů. Jeden pacient podstoupil korekční operaci kvůli koitálnímu diskomfortu způsobenému uzlíky. Stehy byly odstraněny v lokální anestezii bez recidivy zakřivení.

Závěr: Současná technika plikace tuniky albuginea je jednoduchá a časově nenáročná. Zabraňuje komplikacím spojeným s disekcí a mobilizací nervově-cévních svazků. Nevýhodou techniky je mírné zkrácení penisu. Nenarušuje však sexuální uspokojení.

Klíčová slova: zakřivení penisu; vrozené; chordee; tunica albuginea

KORESPONDENCE: Tarek Salem, Rehab City, Modern Cairo, Group 94, Building 4, Flat 11, Cairo, Egypt ([email protected]).

CITÁT: UroToday Int J. 2009 Oct;2(5). doi:10.3834/uij.1944-5784.2009.10.03

ÚVOD

Vrozené zakřivení penisu (CPC) je poměrně vzácný stav, který se projevuje spíše u postpubertálních mužů. Vyskytuje se u 0,037 % populace, přičemž směr a rozložení zakřivení se uvádí jako ventrální (50 %), laterální (25 %), kombinace dorzálního a laterálního (20 %) a dorzální (5 %) . Ačkoli zakřivení penisu neovlivňuje močení ani ejakulaci, může způsobovat potíže při pohlavním styku nebo může být natolik závažné, že znemožňuje vaginální intromisi .

Pro korekci zakřivení penisu bylo popsáno několik technik. V roce 1966 Nesbitt, popsal resekci eliptických segmentů tunica albuginea na konvexní straně a uzavření . V roce 1973 Saalfeld a kol. popsali podélný řez tuniky a příčný uzávěr. V roce 1965 použil Nesbitt u 1 pacienta plikaci tunica albuginea, ale od této techniky bylo upuštěno z důvodu recidivy. Plikaci tuniky albuginea revidovali Ebbehoj a Metz v roce 1987 a poté ji zpopularizovali Essed a Shroeder v roce 1990 . Ke korekci zakřivení penisu bylo použito několik metod plikace tuniky albuginea . V této studii je popsán jednoduchý postup plikace a jsou hodnoceny dlouhodobé výsledky.

METODY

Účastníci

V letech 2002 až 2007 byla u 20 pacientů s vrozeným zakřivením penisu provedena chirurgická korekce dvěma chirurgy. Průměrný věk pacientů byl 27 let (rozmezí 16-48 let). Směr zakřivení penisu byl u 19 pacientů ventrální a u 1 pacienta ventrolaterální. Průměrný úhel ventrálního zakřivení byl přibližně 65° (rozmezí 35°-90°). Ze studie byli vyloučeni pacienti s přidruženou hypospadií, získaným zakřivením penisu v důsledku úrazu nebo operace a pacienti ve věku < 15 let. Všichni pacienti si stěžovali na abnormální deviaci penisu při erekci a usilovali o normální vzhled ztopořeného penisu. Třináct pacientů bylo ženatých; 11 z nich si stěžovalo na koitální problémy.

Byla odebrána podrobná anamnéza a provedeno fyzikální vyšetření. Erekce byla vyvolána v ambulanci intrakavernózní injekcí 15 µg prostaglandinu E1 k posouzení všech směrů zakřivení penisu a k určení úhlu a místa deformity.

Chirurgické techniky

Byla zavedena celková nebo epidurální anestezie. Byl proveden cirkumferenční subkoronární řez přes jizvu po obřízce. Kůže penisu byla odříznuta; tunica albuginea a penis byly deglovovány. Plná umělá erekce byla vyvolána intrakavernózní injekcí fyziologického roztoku, zatímco kolem báze penisu bylo utaženo škrtidlo. Byl určen segment maximálního zakřivení. Neurovaskulární svazky a cirkumflexní žíly byly vizualizovány, ale nebyly pitvány. Na obou stranách neurovaskulárních svazků byly označeny body šití na 10. a 2. hodině. Stehy se vyhýbaly cirkumflexním žilám (obrázek 1; obrázek 2). Umělá erekce byla uvolněna a přes celou tloušťku tunica albuginea byly provedeny plikační stehy 2/0 z polypropylenu. Na vybraných místech po obou stranách neurovaskulárních svazků byly umístěny dva až tři páry podélných plikačních stehů. Plikační stehy měly být rovnoběžné, aby byla zajištěna symetrická úprava zakřivení. Pro posouzení korekce byla zopakována umělá erekce. Pokud byla zjištěna nadměrná nebo nedostatečná korekce, byly stehy opakovány a znovu upravovány, dokud nebylo dosaženo optimální korekce a penis nebyl při plné umělé erekci rovný. Dostupné zbytky pojivové tkáně připojené k tunica albuginea v blízkosti byly fixovány pomocí plikačních stehů aproximovaných přes uzly. K minimalizaci nepohodlí hmatných stehů byly použity stehy typu 4/0 catgut. Penis byl opatřen rukavicemi s jeho kůží. Subkoronární řez byl uzavřen pomocí subkutánních stehů 5/0 catgut.

Pacienti byli poučeni, aby se během prvních 6 týdnů po operaci vyhýbali sexuální aktivitě. Diazepam (5 mg tableta) byl užíván každých 12 hodin a isosorbid dinitrát (sublingvální tableta, 5 mg) byl podáván 3-4krát denně k prevenci erekce. Pacienti byli propuštěni po 16-24 hodinách. Po dobu 8 týdnů byli každý týden a poté jednou ročně hodnoceni v ambulanci.

VÝSLEDKY

Průměrná operační doba zákroku byla 70 minut (rozmezí 60-100 minut).

Pacienti byli sledováni průměrně 2,6 roku (rozmezí 2-5 let). Úspěšné korekce zakřivení penisu bylo dosaženo u 19 (95 %) pacientů. Penis se při erekci narovnal. Pacienti byli spokojeni s kosmetickou vlastností penisu i s pohlavním stykem. Průměrné zkrácení penisu bylo 0,75 cm (rozmezí 0,5-1,5 cm). U žádného z pacientů však nedošlo ke klinicky významnému zkrácení penisu, které by mohlo ovlivnit sexuální funkce. K recidivě zakřivení došlo u dospívajícího pacienta v důsledku nadměrné a tuhé erekce během prvních 4 týdnů po operaci. Úhel odchylky rekurentního zakřivení penisu tohoto pacienta byl mnohem menší než původní úhel (35° oproti 80°). Tento pacient podstoupil druhou operaci a zakřivení bylo korigováno.

Tři pacienti si stěžovali na nepříjemný pocit v důsledku hmatných uzlů z polypropylenových stehů. Uzlíky však nebránily pohlavnímu styku s výjimkou 1 pacienta. U tohoto pacienta byly uzly odstraněny v lokální anestezii 1,5 roku po korekční operaci. U tohoto pacienta nedošlo několik let po odstranění hmatných polypropylenových stehů k recidivě zakřivení.

U jednoho pacienta bylo při plné erekci zaznamenáno minimální reziduální zakřivení 10°. Pacient byl však spokojen, ztopořený penis byl kosmeticky dobrý a při pohlavním styku nebyl problém ani pacientovi, ani jeho partnerce.

DISKUSE

Kongenitální zakřivení penisu je invalidizující onemocnění především tehdy, pokud je tak závažné, že brání normálnímu pohlavnímu styku . Bylo popsáno několik technik korekce této deformity. Žádná z nich však nebyla bez komplikací.

Plikace delšího aspektu tunica albuginea je jedním z běžně používaných chirurgických postupů. Autoři popsali různé metody plikace tunica albuginea; každá metoda má svá pro a proti . V této studii byly popsány dlouhodobé výsledky jednoduché dorzolaterální plikace tunica albuginea. Hsieh et al také studovali modifikovanou techniku s použitím dvojitých, přerušovaných stehů ve tvaru U a vstřebatelného šicího materiálu jako jednoduchou a účinnou metodu léčby CPC. Komplikace související se suturou se vyskytovaly zřídka. Dlouhodobý výsledek byl uspokojivý a většina pacientů byla se zákrokem spokojena.

Toshihiko a jeho kolegové studovali jinou techniku. Tunica albuginea byla obnažena a přes její povrchové vrstvy bylo provedeno několik vertikálních řezů. Povrchová vrstva tunica albuginea byla poté resekována pomocí nůžek. Do surového povrchu corpus cavernosum byly poté pomocí nylonu 2-0 umístěny invertované plikační stehy. Kromě toho byly po obou stranách každého nylonového stehového uzlu umístěny stehy 2-0 z kyseliny polymléčné (Vicryl). Všech 27 pacientů bylo schopno udržet pohlavní styk. Nebyly zaznamenány žádné nové případy erektilní dysfunkce, bolesti penisu ani jeho zkrácení a nedošlo k žádné recidivě zakřivení penisu.

Podobného úspěchu bylo při současném šetření dosaženo u 19 z 20 pacientů (95 %). Autoři zhodnotili výsledky 14 vyšetření plikace tuniky albuginea pro léčbu vrozeného zakřivení penisu, kterých se zúčastnilo 299 pacientů. Žádný z pacientů neměl Peyronieho chorobu ani jiné sekundární příčiny zakřivení penisu. Výsledky jsou uvedeny v tabulce 1. Průměrná úspěšnost byla 86 % (rozmezí 74-100 %). Tyto údaje ověřují spolehlivost a účinnost plikačních postupů při léčbě vrozeného zakřivení penisu.

Plikační stehy byly provedeny v 10 hodin a ve 2 hodiny na obou stranách neurovaskulárních svazků, čímž se zabránilo disekci a/nebo poranění jejich větví. Několik autorů uvádí plikaci na dorzolaterálních aspektech corpora cavernosa, aby se předešlo poranění nervů neurovaskulárních svazků . Mezi urology panuje shoda, že je obtížné ochránit všechna nervová vlákna nervově-cévního svazku při jeho disekci a elevaci za účelem plikace tunica albuginea. Proto mohou být poruchy glandulárního čití nevyhnutelné. Po disekci nervově-cévního svazku pro plikaci tunica albuginea bylo hlášeno brnění . Baskin a Lue obhajovali plikaci tunica albuginea ve 12 hodin. Jejich argumenty spočívaly v tom, že tloušťka tuniky albuginea je největší na 12. hodině a tato oblast je bez nervů. Plikační stehy na 12. hodině by však měly být umístěny mezi hlubokými dorzálními žilami a tepnami, které jsou náchylné k traumatizaci. Baskin a Lue proto doporučili používat optické zvětšení. Plikace na 10. a 2. hodině zabraňuje poranění neurovaskulárních svazků i cirkumflexních žil. Navíc nevyžaduje disekci ani optické zvětšení .

Intraoperační umělé erekce bylo dosaženo intrakorporální injekcí fyziologického roztoku, zatímco kolem báze penisu bylo přiloženo škrtidlo. Tato technika je nejjednodušším způsobem navození umělé erekce, kterou lze uvolnit a opakovat, dokud není dosaženo optimální korekce zakřivení. Umožňuje a usnadňuje odebrání celé tloušťky tunica albuginea plikačními stehy. Stejnou metodu uvádějí i Baskin a Lue. Jiní navodili umělou erekci během plikace tunica albuginea intrakavernózní injekcí prostaglandinu E1. Přetrvávající erekce penisu během operační doby může omezit opakování šití; kousnutí celé tloušťky tuniky v rámci plikačních stehů však může být obtížné. Navíc může vyvolat natržení tuniky při vázání stehů. Tunika se skládá ze 2 vrstev kolagenních svazků: vnější podélné a vnitřní cirkulární vrstvy . Síla dlouhodobé intraoperační rigidní erekce může umožnit nevstřebatelným stehům proříznout vlákna vnější vrstvy a odtrhnout vnitřní cirkulární vlákna . Vyvolání erekce pomocí intrakavernózní injekce prostaglandinu E1 však může být vhodné pro diagnostické účely v ambulanci pro přesný odhad úhlu a místa maximální deviace.

Zkrácení penisu je nevýhodou tunikové plikace, kterou uvádí několik autorů . Zákroky tunikální plikace nebo excize s sebou nesou zkrácení delšího aspektu těles. Míra zkrácení v této studii však byla minimální (0,5-1,5 cm). Zkrácení nemělo žádný vliv na sexuální aktivitu, jak uvedla naprostá většina pacientů, včetně těch, kteří byli ženatí a obnovili pohlavní styk do 6-8 týdnů po operaci. Zkrácení může u mladých, svobodných pacientů vyvolat dočasný psychologický efekt. Proto je třeba zvážit předoperační a pooperační sexuální poradenství .

Hmatné podkožní uzly nevstřebatelných stehů někdy způsobovaly nepříjemné pocity při pohlavním styku a u 1 pacienta vyžadovaly odstranění. Odstranění plikačních stehů po stabilizaci tuniky plikace nemělo žádný vliv na korekční úpravu tuniky albuginea. Zdá se, že plikační stehy vyvolávají vnitřní fibrózu tuniky a zkrácení tuniky se stává silným a stabilním. Autoři se domnívají, že se jedná o první zprávu o odstranění nevstřebatelných plikačních stehů používaných ke korekci zakřivení penisu. Někteří autoři se snažili problém minimalizovat inverzí plikačních stehů a/nebo použitím měkkých nevstřebatelných stehů .

Pokud je tunikální plikace provedena opatrně s použitím nevstřebatelných stehů, recidiva je neočekávaná, pokud pacient nepraktikuje pohlavní styk nebo nemá během prvních 6 týdnů po operaci opakované tuhé erekce. U jednoho pacienta došlo k opakovanému zakřivení penisu v důsledku tuhé erekce během období abstinence, což mohlo způsobit roztržení tuniky. Tento pacient potřeboval druhou korekční operaci.

Plikace tuniky albuginea na dorzolaterální straně corpora cavernosa pro korekci vrozeného zakřivení penisu je jednoduchá technika. Není časově náročná. Úprava a opětovné nastavení jsou proveditelné a není nutná disekce nebo mobilizace nervově-cévních svazků. Neexistuje možnost poranění dorzálních cév penisu. Pooperační komplikace jsou minimální. Tato technika se doporučuje jako první volba při řešení většiny případů vrozeného zakřivení penisu.

Konflikt zájmů: Žádný není deklarován

  1. Baskin LS, Lue TF. Korekce vrozeného zakřivení penisu u mladých mužů. Br J Urol. 1998;81(6):895-899.

    2. PubMed

  2. Vorstman B, Devine CJ. Ohnutý penis. AUA Update Series, díl IV: lekce 16. Houston, TX: American Urological Association, Inc; 1985.
  3. Gholami SS, Lue TF. Korekce zakřivení penisu technikou plikace 16 bodů: přehled 132 pacientů. J Urol. 2002;167(5):2066-2069.

    4. PubMed

  4. Nesbit RM. Operace pro korekci distálního ventrálního zakřivení penisu s hypospadií a bez ní. Trans Am Assoc Genitourin Surg. 1966;58:12-14.

    5. PubMed

  5. Saalfeld J, Ehrlich RM, Gross JM, Kaufman JJ. Congenital curvature of the penis [Vrozené zakřivení penisu]. Úspěšné výsledky s variantami korporoplastiky. J Urol. 1973;109(1):64-65.

    6. PubMed

  6. Nesbit RM. Congenital curvature of the phallus: report of three cases with description of corrective operation [Vrozené zakřivení fallu: zpráva o třech případech s popisem korekční operace]. J Urol. 1965;93:230-232.

    7. PubMed

  7. Ebbehoj J, Metz P. Congenital penile angulation. Br J Urol. 1987;60(3):264-266.

    8. PubMed

  8. Essed E, Schroeder FH. Nová chirurgická léčba Peyronieho choroby. Urologie. 1985;25(6):582-587.

    9. PubMed

  9. Chien GW, Aboseif SR. Korpulentní plikace pro léčbu vrozeného zakřivení penisu. J Urol. 2003;169(2):599-602.

    10. PubMed

  10. Hsieh JT, Liu SP, Chen HC, Chang HY, Yu H, Chen C. Korekce zakřivení penisu pomocí modifikované tuniky se vstřebatelnými stehy: dlouhodobé výsledky a spokojenost pacientů. Eur Urol. 2007;52(1):261-267.

    11. PubMed

  11. Toshihiko K, Koichi N, Nobuhisa I, Kazukiyo M. New placation technique for the treatment of congenital penile curvature. Reprod Med Biol. 2005;4:255-258.

    12. Crossref

  12. Tay KP, Lim PH. Korpulentní plikace pro korekci zakřivení penisu. Ann Acad Med Singapore. 1995;24(5):708-710.

    13. PubMed

  13. Mingin G, Baskin LS. Management chordee u dětí a mladých dospělých. Urol Clin North Am. 2002;29(2):277-284.

    14. PubMed

  14. Hsu GL, Hsieh CH, Wen HS, Kang TJ, Chiang HS. Korekce zakřivení u pacientů s tunikální rapturou: nezbytný doplněk k reparaci. J Urol. 2002;167(3):1381-1383.

    15. PubMed

  15. Hsu GL, Chen SH, Weng SS. Ambulantní operace pro korekci zakřivení penisu. Br J Urol. 1997;79(1):36-39.

    16. PubMed

  16. Hsieh JT, Huang HE, Chen J, Chang HC, Liu SP. Modifikovaná plikace tunica albuginea při léčbě vrozeného zakřivení penisu. BJU Int. 2001;88(3):236-240.

    17. PubMed

  17. Cormio L, Zizzi V, Bettocchi C, et al. Tunica albuginea plication for correction of penile curvature. Scand J Urol Nephrol. 2002;36(4):307-310.

    18. PubMed

  18. Hauck EW, Bschleipfer T, Diemer T, Manning M. Schroeder- Printzen I Weidner W. Long term results of Essed-Schroeder plication by use of non-absorbable Goretex suture for correcting congenital penile curvature. Int J Impot Res. 2002;14(3):146-50.

    19. PubMed

  19. Tan MO, Biri H, Gurocak S, Sen I, Kupeli B, Bozkili I. Simple dorsal plication near 12 o´clock position for the correction of congenital ventral penile curvature. Int J Urol. 2003;10(12):676-679.

    20. PubMed

  20. van der Drift DG, Vroege JA, Groenendijk PM, Slob AK, Schroder FH, Mickisch GH. Plikační zákrok pro zakřivení penisu: chirurgický výsledek a pooperační sexuální funkce. Urol Int. 2002;69(2):120-124.

    21. PubMed

  21. Portillo Martin JA, Correas Gomez MA, Rado Velasquez MA, et al. Corrective surgery of penile inward curvature . Actas Urol Esp. 2003;27(2):97-102.

    22. PubMed

  22. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Tozawa K, Sasaki S, Kohri K. Modified technique of dorsal plication for penile curvature with or without hypospadias. Urologie. 2002;59(4):584-586.

    23. PubMed

  23. Benejam Gual J, Rodriguez Vela L, Garcia-Miralles Gravalos R, Gonzalvo Ibarra A, Rioja Sanz LA. Léčba modifikovanou plikací tunica albuginea u pacientů s vrozeným zakřivením penisu .Actas Urol Esp. 1999;23(1):36-42.

    24. PubMed

  24. Thiounn N. Missirliu A, Zerbib M, et al. Corporeal placation for surgical correction of penile curvature. Zkušenosti s 60 pacienty. Eur Urol. 1998;33(4):401-404.

    25. PubMed

  25. Rehman J, Benet A, Minsky LS, Melman A. Results of surgical treatment for abnormal penile curvature: Peyronieho choroby a vrozené deviace pomocí modifikované Nesbitovy plikace (tunikální vyholení a plikace). J Urol. 1997;157(4):1288-1291.

    26. PubMed

  26. Klevmark B, Andersen M, Schultz A, Talseth T. Congenital and acquired curvature of the penis treated surgically by the plication of the tunica albuginea. Br J Urol. 1994;74(4):501-506.

    27. PubMed

  27. Nooter RI, Bosch JL, Schroder FH. Peyronieho choroba a vrozené zakřivení penisu: dlouhodobé výsledky operační léčby pomocí plikace. Br J Urol. 1994;74(4):497-500.

    28. PubMed

  28. Schultheiss D, Meschi MR, Hagemann J, Truss MC, Stief CG, Jonas U. Congenital and acquired penile deviation treated with essed plication method. Eur Urol. 2000;38(2):167-171.

    29. PubMed

  29. Daskalopoulos EI, Baskin L, Duckett JW, Snyder HM 3rd. Vrozené zakřivení penisu (chordee bez hypospadie). Urologie. 1993;42(6):708-712.

    30. PubMed

.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.