I løbet af de sidste 15 år har ortotopisk rekonstruktion af blæren udviklet sig fra eksperimentel kirurgi over “standardbehandling på større medicinske centre” til at blive den foretrukne metode til afledning af urinveje hos begge køn. Paradigmet for valg af urinafledning har ændret sig væsentligt i løbet af denne periode. I 2001 er alle cystectomipatienter kandidater til en neoblære, og vi bør identificere de patienter, hos hvem ortotopisk rekonstruktion måske er mindre ideel, idet vi bemærker, at procentdelen af patienter, der i dag får en neoblære, i gennemsnit er 60-70 %. Relative kontraindikationer og komorbiditet spiller nu en mindre rolle i forbindelse med valget af neoblære. Kriterierne for udvælgelse af patienter omfatter både patientfaktorer og kræftfaktorer. Den primære patientfaktor er patientens ønske om at få en neoblære. Den psykologisk skadelige stigmatisering af den patient, der går ind til operationen i forventning om en neoblære, men vågner op med en stomi, spiller nu en stadig større rolle. Ikke desto mindre er der patienter, der er bedre tjent med en kanal. Heriblandt er patienter, hvis hovedmotivation er at “komme ud af hospitalet så hurtigt som muligt”, og patienter, som vil være glade for at genoptage et normalt, relativt stillesiddende liv, og som ikke har nogen bekymringer med hensyn til kropsbillede. Der er to vigtige kriterier, der skal overholdes, når man overvejer en neobladderprocedure – urethralsphincteren skal forblive intakt, og kræftoperationen må ikke blive kompromitteret. Den stigende erfaring har dog medført, at man er blevet mindre restriktiv med hensyn til tumorstadie. En nylig undersøgelse af 435 blærekræftpatienter, der fik foretaget blæreudskiftning efter cystectomi, havde en lokal tilbagefaldsrate på 10 %. Interferens af det lokale recidiv med neoblæren opstod hos kun 11 patienter – infiltration hos seks og obstruktion hos fem. Overlevelsen var begrænset på trods af multimodal behandling. Muligheden for en neoblære mindskede lægernes og patienternes modvilje mod at foretage cystectomi tidligt i sygdomsforløbet og øgede derved overlevelsesraten, og patienterne kan forvente normal funktion af neoblæren indtil dødstidspunktet. Det kan konkluderes, at en neoblære ved lokalt fremskreden kræft og positive knuder ikke er mere problematisk end en kanal. De strukturelle og ultrastrukturelle ændringer, der forekommer i neoblærens slimhinde, er bifasiske. Den tidlige fase er inflammatorisk og viser en infiltration af lamina propria og en reduktion af mikrovilli. Efter et år begynder den sene regressive fase, der ender med en flad mucosa og et stratificeret epitel. Strukturen og responsen i det implanterede ileum ændres til en detrusor-type: respons. De strukturelle og ultrastrukturelle ændringer i den ileale slimhinde fører til et primitivt overflade- og kirtelepitel, der ligner urothelium. Denne omdannelse af den ileale slimhinde minimerer risikoen for metaboliske komplikationer. Vi konkluderer, at moder natur konstruerer en ny blære, der er næsten lige så god som den, som Gud oprindeligt gav den. Risikoen for obstruktion af ikke-refluxerende teknikker er mindst dobbelt så stor som efter en direkte anastomose. Der er ikke længere nogen berettigelse for nogen antirefluxmekanisme. Ileum synes at være klart overlegen i forhold til colon, når man tager hensyn til kontinens, metabolisk sikkerhed og kirurgens problemer.