McHugh (1992) argumenterer kraftigt for, at hysteri – hvad han ser som DID-patientens mere eller mindre ubevidste indsats for at fremstå mere betydningsfuld for andre og for at være mere berettiget til deres interesse og støtte – sammen med den nuværende sociale kanonisering af offeret, forklarer den fantasifulde adfærd hos dem, der hævder at have flere identiteter og personligheder.

Merskey (1992) mener, at stigningen i DID-diagnosen kan spores til indflydelsen fra bogen The Three Faces of Eve fra 1957 og andre bøger og film om DID samt den ukritiske omfavnelse af DID-diagnosen af et stort antal fagfolk inden for mental sundhedspleje. Han hævder, at han ikke kunne identificere et eneste ukontamineret DID-tilfælde, der havde sit udspring i en defensiv reaktion på et traume, den mekanisme, der klassisk menes at ligge til grund for DID.

McHugh, Merskey og andre kritikere af DID er alle i det væsentlige enige om, at den adfærd, der benævnes ved denne diagnose, er socialt indlært adfærd. Ved at fremhæve samspillet mellem patient og kultur ser Merskey DID-adfærd som fremstilling af galskab. McHugh, der fokuserer på den rolle, som psykiatrien spiller i denne fejlinlæring, kalder diagnosen for et psykiatrisk fejltrin (McHugh, 1992, 1995; McHugh og Putnam, 1995).

Måske oplever nogle patienter – men sandsynligvis ikke de fleste i betragtning af denne diagnose – en traumeinduceret, psykodynamisk baseret dissociation og fragmentering af følelser, tænkning og adfærd, der er tilstrækkelig til at muliggøre en sammensmeltning omkring to eller flere forskellige identiteter. (DSM-IV baserer diagnosen på adfærd; betydningen af denne adfærd forbliver ofte uklar og uspecificeret). Uanset oprindelsen af deres dissocierede adfærd har de, der opfylder kriterierne for DID, hyppige forværringer af deres symptomer, og de kommer ofte på skadestuen i krise.

Nadine, 23 år, handlede på en måde, der var i overensstemmelse med antagelsen om dissocierede identiteter i højere grad end nogen anden patient, som jeg har arbejdet med. (Hvordan Nadine kom til at handle på denne måde, og hvad hendes handlinger betød, er i sidste ende ukendt). Dette var tredje gang, at jeg blev bedt om at se hende på skadestuen. Hun sad på en kongeblå madras i isolationsrummet, overvåget og trøstet af en kvindelig tekniker, der havde en særlig blid måde at behandle patienter på.

Nadine syntes at holde hof, idet hun skiftevis talte engelsk og russisk, et sprog, som hun senere fortalte mig, at hun havde studeret seriøst. Hendes tale var hurtig og presset, højlydt og eftertrykkelig. Meget af det, hun sagde, var forståeligt, noget var ikke forståeligt. Hun skrev i en notesbog, mens hun talte, med fede streger, der gav linjer og af og til et par ord. Nadine var barnlig i udseende og væremåde – kort, let bygget, med kort brunt hår og tykke briller, der virkede for store til hendes skarpe, vilde ansigt.

Nadine var kommet fra den onkologiske afdeling ovenpå. Stolt fremviste hun et hospitalsskilt med et billede af hende og ordet Volunteer trykt med fede, sorte bogstaver. Hun havde to grunde til at komme til skadestuen. Hun havde brug for recepter på paroxetin (Paxil), trazodon (Desyrel) og levothyroxin (Synthroid); hendes psykiater skulle først komme tilbage fra ferie om to uger, og hun havde kun medicin nok til seks dage. Den anden grund var, som hun udtrykte det, at børnene begyndte at komme ud. Disse børn var, så vidt jeg kunne se, flere af de mere umodne facetter af hendes identitet – alterne – som havde en tendens til at skabe problemer for hovedidentiteten, Nadine (et navn hun valgte, ikke hendes juridiske fornavn).

Hvem der end talte for det ensemble af labile identiteter, som udgjorde denne patients bevidsthed, angiveligt Nadine, gav et behageligt og ofte overbevisende interview. Meget af det, hun sagde, gav mening, men noget af det, hun sagde, gav ikke mening og var tydeligvis bizart. Både det logiske og det bizarre blev fremført med lige stor overbevisning, hvilket fik mig til at tro, at hun ikke kunne skelne det ene fra det andet.

Nadine var hyperalert, vidste, hvem hun var (dvs. Nadine), hospitalets navn og datoen. Hendes tale var hurtig, havde en stop-og-start-kvalitet og var højlydt med dårlig modulation. Adspurgt om sit humør sagde hun, at hun følte sig trist, men benægtede enhver forstyrrelse af søvn eller appetit, vægttab, anhedoni, psykomotorisk retardering (hun havde været ophidset tidligere, sandsynligvis på grund af angst, men var relativt rolig under interviewet), længerevarende forstyrrelse af den daglige rutine (hun var kommet til os direkte fra sit frivillige arbejde) eller tanker om at være bedre stillet ved døden. Hun benægtede enhver hensigt eller plan om at gøre skade på sig selv eller nogen anden. Hun insisterede på, at hendes far havde misbrugt hende fysisk og seksuelt.

Fire måneder tidligere var Nadine blevet udskrevet fra en statslig psykiatrisk institution efter et ophold på et år. Hun boede i et gruppehjem i to måneder derefter, men blev bedt om at forlade det, da personalet ikke længere kunne give hende den opmærksomhed, hun havde brug for (for at kontrollere børnene, sagde hun, idet hun henviste til de umodne altre). I øjeblikket boede hun sammen med en veninde.

Nadine fortalte mig, at hun ønskede at få recepterne til sin medicin og tage hjem. Hun forsikrede mig om, at hun kunne klare sig selv. Hun benægtede enhver historie med alkohol- eller stofmisbrug (den toksikologiske undersøgelse var negativ). Hendes fysiske helbred var i øjeblikket godt, sagde hun, selv om hun havde astma og tog Synthroid for hypothyroidisme.

Næsten parentetisk lod Nadine vide, at mens hun var på et badeværelse kun få meter fra afsondringsrummet, skubbede en mand skrald op i mig, mens hun var på toilettet.Jeg tog ikke hendes påstand bogstaveligt, selv om jeg gentog bemærkningen til en lægeassistent, som straks sagde Nej til sin egen uudtalte tanke om at foretage en bækkenundersøgelse.

Når jeg var færdig med interviewet, talte jeg med den behandlende læge på skadestuen, som var enig i, at patienten kunne få de recepter, hun bad om, og udskrives. Vi havde travlt den aften, og Nadine måtte vente på, at jeg skrev opfølgende ordinationer til hendes udskrivningsblanket, og at den behandlende læge underskrev den. Hun sad på en af de høje skamler, der omkranser sygeplejestationen, og tog plads blandt flere af skadestuepersonalet og talte selvsikkert med dem, og da jeg bragte hende udskrivningsblanketten til underskrift, gentog Nadine det, hun havde sagt under interviewet om, at der var blevet stukket affald ind i hende, mens hun var på toilettet. Da jeg ikke svarede, blev hun hurtigt ophidset og nægtede at underskrive formularen. Du lovede at hjælpe mig med det her, sagde hun, uden at sige, hvem der havde lovet det. Senere insinuerede hun, at det var den tekniker, der havde talt med hende i afsondringsrummet.

Agitationen gav hurtigt plads til hysteri. Patienten (uanset hvilken facet af hendes dissocierede, brudte identitet der var i højsædet nu, muligvis ikke Nadine) skreg og tiltrak sig opmærksomhed fra personalet på skadestuen samt andre patienter, der blev vurderet eller ventede på at blive set. På få sekunder gik hun fra at være en tilsyneladende rolig ung kvinde (Nadine?) til et hysterisk barn (et af de børn, der begyndte at komme ud, lige før hun kom til skadestuen? Eller alternativt blot en hysterisk voksen), der skreg, at vi ikke gav hende den opmærksomhed, som hun havde brug for og var blevet lovet.

Da Nadine forlod skadestueområdet, blev hun fulgt af en mandlig tekniker og vandrede forbi venteværelset til radiologien. Derefter begyndte hun at gå ned ad en gang, der førte til det sydlige hospital. Hun var tydeligvis ude af kontrol nu, men tog til sidst imod vores forslag om at gå tilbage til venteværelset. Hun afviste flere stole i det tomme rum og valgte i stedet at sætte sig i et hjørne med benene trukket op og hovedet nedad. Efter ca. 15 minutter var hun rolig nok til, at vi kunne lokke hende tilbage til isolationsrummet.

Efter at have set en del af denne opvisning insisterede akutlægen på, at Nadine blev indlagt på hospitalets psykiatriske afdeling. Da hun protesterede højlydt, blev hun igen ophidset og sagde, at hun ønskede at tage hjem. Jeg foreslog, at vi ventede for at se, om hun ville genvinde sin ro og derefter revurdere. Men der var enighed om indlæggelse, og jeg var ikke stærkt nok uenig til at gå videre med sagen.

Nadine ringede til sin terapeut fra en telefon på sygeplejestationen og talte intenst i et stykke tid. Jeg gik tilbage til kontoret for at arbejde på min rapport, som skulle være færdig, før hun kunne blive bragt ovenpå til den psykiatriske afdeling. Så fik jeg et opkald fra Nadines terapeut, som fortalte mig, at Nadine efter hendes mening havde været spirituspåvirket hele ugen, at Nadine nogle gange førte genstande ind i sin skede, og at hun ville kæmpe med næb og klør mod at blive indlagt på hospitalet.

På grund af chancen for, at patienten (hvem hun end var nu – Nadine eller et af børnene) kunne være blevet mere rationel i løbet af den halve time, det tog mig at skrive rapporten færdig, besluttede jeg at bede hende om at melde sig selv frivilligt ind på den psykiatriske afdeling i håb om at spare den ekstra tid og det ekstra arbejde, der var forbundet med attestationsprocessen. Hun sad i en stol blot et par meter nede ad gangen fra kontoret og talte med en ung mandlig patient, der sad på en båre med benene over siden. I de få sekunder, jeg havde til at overskue situationen, så det ud til, at de kommunikerede rationelt og lykkeligt.

Jeg vil underskrive en frivillig, sagde hun, før jeg nåede at få et ord frem, idet hun foregreb min anmodning. Jeg skal bare have en dag eller to på hospitalet. Jeg vil ikke skabe problemer. Nadine var tilbage, sådan så det i hvert fald ud.

To dage senere ringede jeg til den behandlende psykiater, der havde optaget Nadine på den stationære afdeling. Gynækologisk afdeling var blevet bedt om en konsultation. En gynækolog foretog en bækkenundersøgelse og fjernede en mængde affald fra hendes vagina, som kunne være kommet fra en skraldespand på skadestuen.

Under et besøg på skadestuen flere måneder tidligere, mens hun ventede på at blive undersøgt, havde Nadine specifikt bedt om at få en kvindelig behandlende læge til at fjerne genstande, som, sagde hun, var blevet placeret i hendes vagina af en fjendtlig alter. Et 10-tommers stykke gummislange, et bøjet sugerør og en tampon, som Nadine sagde var blevet gennemvædet med blegemiddel, blev fjernet. Hun fortalte mig senere, at den fjendtlige alter, der anbragte disse genstande i hendes vagina, også forsøgte at forgifte hende gennem munden. Heroppe har jeg kontrol, sagde hun og pegede på sin mund. Her nede, idet hun pegede på genitalområdet, antydede hun, at hendes kontrol var svag.

Ved dette besøg slog Nadines påstand om, at en mand skubbede skrald op i mig, os først som en vrangforestilling. I betragtning af hendes fars historie med fysisk og seksuelt misbrug og i overensstemmelse med den dynamiske DID-model kunne man spørge, om et fjendtligt alter (en del af hendes bevidsthed, som hun ikke har kontrol over) kan have genoplevet hendes fars oprindelige krænkelse. I hendes panoply af dissocierede identiteter, hvor faderens traume ikke var integreret i den ene personlighedsstruktur, kunne et alter have påtaget sig rollen som den krænkende forælder, der var indgribende? Alternativt kunne Nadine, idet hun bedrog sig selv, have gjort det, som hendes kultur og de psykologer, hun arbejdede med, fortalte hende, at et fjendtligt alter af en person med DID ville forventes at gøre?

Mange psykologer, der tror på DID-diagnosen, insisterer på, at hovedpersonligheden (for denne patient, Nadine) er en borderline-personlighed. Taget som én person og én identitet fremstår Nadine faktisk som helt igennem borderline. Faktisk hævder nogle, der ikke anerkender gyldigheden af DID-diagnosen, at DID-patienter i virkeligheden bare er alvorlige borderline-patienter. Men det er klart, at selv borderline-patienter, der er meget labile, ikke har følelser og adfærd, der samler sig om markant forskellige identiteter i samme omfang som mange patienter, der er diagnosticeret med DID, herunder Nadine.

Hvis en person med DID i sidste ende kan betragtes som borderline, må han eller hun ses som en meget anderledes form for borderline – måske en med hysteriske træk, der er alvorlige nok til at retfærdiggøre diagnosen hystrionisk personlighedsforstyrrelse.

I forsøgene på at skelne den ene psykiske lidelse fra den anden nås undertiden et punkt, hvor selve begrebet diagnostisk specificitet presses til det yderste. Dette kan være tidspunktet til at holde op med at forsøge at tilpasse en patients symptomer til et sæt diagnostiske kriterier eller et andet, så det mere grundlæggende spørgsmål om, hvorfor en patients liv leves som det gør – dvs. betydningen af den patologiske adfærd – kan stilles mere direkte og konkret.

Dr. Muller arbejder for Crisis Intervention Service på Union Memorial Hospital i Baltimore, Md. Hans bøger omfatter The Marginal Self: An Existential Inquiry into Narcissism (1987), Alembics: Baltimore Sketches, Etc. (1992) og Anatomy of a Splitting Borderline: Beskrivelse og analyse af en case history (1994). Hans seneste bog, Beyond Marginality: Constructing a Self in the Twilight of Western Culture, er netop blevet udgivet af Praeger.

American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association.
McHugh PR (1995), Witches, multiple personalities and other psychiatric artifacts. Nat Med 1(2):110-114.
McHugh PR (1992), Psychiatric misadventures. American Scholar 61(4):497-510.
McHugh PR, Putnam FW (1995), Resolved: Multiple personlighedsforstyrrelser er en individuelt og socialt skabt artefakt. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 34(7):957-962; diskussion, 962-963.
Merskey H (1992), The manufacture of personalities. The production of multiple personlighedsforstyrrelse. Br J Psychiatry 160:327-340. Se kommentarer.
Putnam FW (1989), Diagnosis and Treatment of Multiple Personality Disorder. New York: Guilford Press.
Ross CA (1989), Multiple personlighedsforstyrrelser: Diagnosis, Clinical Features and Treatment. New York: John Wiley & Sons.
Thigpen CH, Cleckley HM (1957), The Three Faces of Eve. New York: McGraw-Hill.