I primærplejepraksis er unormalt vaginalt udflåd en almindelig klage. Tegn og symptomer på vaginitis – den mest almindelige gynækologiske diagnose i primærsektoren1 – er ikke specifikke for nogen enkelt underliggende årsag.2 Der skal anvendes diagnostisk test på kontoret, som er underudnyttet,3 for at sikre en præcis diagnose og effektiv behandling. (En artikel om behandling af de samme forfattere vil blive offentliggjort i næste måneds udgave af The journal of family practice.)

I en undersøgelse i primærsektoren4 skyldtes vulvovaginale symptomer, herunder vaginalt udflåd, vulvovaginal candidiasis (VVC) hos 27 % af patienterne, bakteriel vaginose (BV) hos 21 %, trichomoniasis hos 8 %, Chlamydia trachomatis hos 2 %, Neisseria gonorrhea (GC) hos 1 % og ingen infektion hos 34 %. Flere patogener kan forekomme samtidig.2 VVC, BV og trikomoniasis tegner sig for mindst 90 % af infektiøs vaginitis.5 Denne gennemgang vil derfor fokusere kraftigt på disse årsager til vaginalt udflåd blandt kvinder i den reproduktive alder, herunder gravide kvinder.

Cervicitis og fysiologisk cervikal udflåd

Nogle kvinder kan fortolke en fysiologisk stigning i produktionen af cervikal slimhinde som unormal. Den forekommer cyklisk forud for ægløsning, er typisk gennemsigtig og farveløs og kan være mere udtalt hos kvinder med en omvendt cervix.

Chlamydial infektion

I den kliniske undersøgelse af cervix er 3 karakteristika blevet forbundet med chlamydial infektion: gult endocervikalt udflåd, let induceret cervikal blødning og uigennemsigtigt cervikalt udflåd.6 Alle 3 fund er statistisk signifikante og uafhængigt forbundet med chlamydiainfektion (odds ratio’er på henholdsvis 2,8, 2,3 og 2,9). I den ovennævnte undersøgelse i primærsektoren blev der fundet purulent cervikal udflåd hos 6 % af kvinderne, som oftest blev testet positivt for Chlamydia, sjældnere for GC.4

Trichomonas vaginalis kan forårsage både cervicitis og vaginitis. Mycoplasma genitalium er blevet foreslået som en yderligere mulig patogen. Det blev identificeret hos 7 % af mere end 700 kvinder med mucopurulent cervikal udflåd, der blev set på en STD-klinik med ellers negative kulturer.7 Ved cervikal udflåd, der ser ud til at være purulent, er det som minimum berettiget at teste for Chlamydia og GC (SOR: B). Screening af asymptomatiske kvinder under 26 år for Chlamydia anbefales af US Preventive Services Task Force (SOR: A).

Bakteriel vaginose

Bakteriel vaginose (BV) er hverken en inflammatorisk tilstand eller en kønssygdom, men er et skift i den vaginale flora fra den normale tilstand, hvor lactobaciller dominerer, til en polymikrobiel flora, hvor gram-positive anaerobe bakterier dominerer. Ud over irriterende vaginale symptomer er BV forbundet med øget risiko for mere alvorlige tilstande som f.eks. bækkenbetændelse (PID), postoperative infektioner og graviditetsrelaterede komplikationer, herunder præmaturitet. Det øger også sandsynligheden for at erhverve HIV hos kvinder, der udsættes for viruset.8,9

To hovedfaktorer sætter kvinder i risiko for at erhverve BV: douching og eksponering for en ny seksuel partner, som begge menes at forstyrre det vaginale økosystem.10

Relative fordele ved diagnostiske test

Der er ikke etableret en guldstandardtest for BV. Hos ca. 50 % af asymptomatiske kvinder er dyrkningsresultater positive for flora som Gardnerella vaginalis.5 Mens Amsels kriterier ofte anvendes som reference og generelt er tilstrækkelige til vurdering af symptomatiske kvinder, er den bedste kandidat til en guldstandardtest sandsynligvis Gram-flakkeskøn ved hjælp af Nugents kriterier (beskrevet i dette afsnit).11 Manglende leukocytter i vaginalvæske understøtter en diagnose af BV. Et fund af hvide blodlegemer i overskud i forhold til antallet af vaginale epitelceller tyder på en inflammatorisk proces (SOR: C).12

Amsels kriterier med wet mount. Den diagnostiske tilgang, der oftest anvendes på kontoret, er Amsels kriterier – homogen udflåd, positiv whiff-amin-test, pH >4,5 og clue-celler fundet ved wet-mount-mikroskopi (se Sådan udføres en wet-mount ).13 Tre af 4 kriterier, der anses for positive, betragtes som diagnostiske. Hvis Gram-farve anvendes som referencestandard, har Amsels kriterier 70 % sensitivitet og 94 % specificitet til diagnosticering af BV.14 Nedenfor følger en analyse af de enkelte kriterier. De positive og negative prædiktive værdier for hvert enkelt kriterium sammenlignet med hele gruppen som referencestandard er vist i tabel 1 .

Homogen udflåd. Et tyndt, homogent, gråligt udflåd er traditionelt forbundet med BV. Det er imidlertid ikke specifikt for BV, idet det også er almindeligt forekommende hos kvinder med kulturresultater positive for VVC eller uden diagnose af vaginitis.2,15 Det er det kriterium, der er mindst sandsynligt, at det stemmer overens med hele gruppen, idet det ses hos ca. halvdelen af kvinder med BV-positiv og over en tredjedel af kvinder med BV-negativ ved anvendelse af Amsels kriterier som referencestandard. 15