Indledning
For at vurdere patienten, der konsulteres for forstoppelse, skal du starte med at spørge, hvor han eller hun spiser dagligt. I kasinoer er måltiderne baseret på kulhydrater, uden tilstrækkelig vand eller væske, og med få fibre og lidt animalsk protein; der kan tilsættes frugt eller grøntsager, men det giver ikke den nødvendige mængde fibre.
I øjeblikket tilskyndes man til at spise fastfood fra barnsben, f.eks. med “Happy Meal”, som er kendetegnet ved et lavt fiberindhold, hvilket bidrager til forstoppelse og en række fordøjelsespatologier: gastro-øsofageal refluks, hyperaciditet osv. Der er ingen fibre i en tallerken med paneret kylling og pommes frites, medmindre den er paneret på fuldkornsbrød, ligesom der heller ikke er fibre i en hamburger, som mange mennesker ofte spiser til frokost fra mandag til fredag i arbejdstiden.
Servicestationer har ændret deres forretning, fordi de tjener mere på at sælge fastfood end på benzin, og disse steder indtager man også fiberfattig mad i en fart, stående, uden at der er tid til at opfatte den gastrokoliske refleks.
Det er også vigtigt at være opmærksom på de fysiske forhold på arbejdspladsen. Hvis sekretæren har sit kontor ved siden af badeværelset, vil lysten til at handle blive hæmmet, fordi der kommer ubehagelige lyde og lugte fra den dør. Et andet tilfælde er moderen, der kommer efter en lang arbejdsdag: hun skal lave lektier med børnene, og når hun har lyst til at arbejde og går på toilettet, bliver hun afbrudt af børnene i løbet af tredive sekunder.
Konstipation er et symptom; hvis det ikke opdages, vil patienten og lægen have problemer, enten i undersøgelsen eller i den terapeutiske tilgang. Som et symptom kan det være en indikator for mange sygdomme. Afføringshandlingen er en realitet, som ingen kan undgå.

Definition af forstoppelse

Det er vigtigt at vide, hvad patienten mener med forstoppelse: om det for patienten betyder lille, hård, vanskelig afføring, uregelmæssig eller en følelse af ufuldstændig udtømning.
Herhjemme var hverken patienten eller lægerne klar over, hvad forstoppelse var. ROME 2-kriterierne fastslog, at en patient har forstoppelse, hvis han eller hun uden brug af afføringsmidler har haft et eller flere af følgende symptomer i mindst 12 uger, ikke nødvendigvis i træk, inden for de seneste 12 måneder: anstrengelse, hård eller gedelignende afføring, en følelse af ufuldstændig tømning eller digital manipulation i mere end en fjerdedel af afføringerne med en afføringsfrekvens på mindre end tre gange om ugen.
Afhængigt af den undersøgte population har eller har haft mellem 12 og 30 % af befolkningen episoder med forstoppelse, der har krævet konsultation af en læge, hvilket forekommer hyppigere hos personer over 60 år, kvinder, sorte personer, stillesiddende personer, overvægtige personer og personer, hvis kost er utilstrækkelig, fattig på fibre og væske.
Fra et ætiopatogent synspunkt kan forstoppelse være funktionel eller ikke-funktionel, og dette kan have forskellige årsager, som bør udelukkes, når det skønnes nødvendigt. Mulige årsager kan være endokrin-metaboliske, neurologiske, psykiatriske, forstoppende lægemidler, kost- og vanefejl (meget almindeligt), specifikke anorektalesygdomme og ændret tarmmotilitet.

Funktionel forstoppelse

Der er traditionelt blevet beskrevet tre undertyper af funktionel forstoppelse; i de senere år er der kommet en fjerde gruppe til.

1. Slow-transit constipation: Der er en forsinkelse i passagen af fæcesmateriale gennem tyktarmen, så patientens hovedklager er sjældne afføringer.
2. Bækkenbundsdysfunktion: hovedsymptomet er alvorlig anstrengelse med vanskeligheder med at passere afføring fra rectosigmoidregionen til anus.
3. Konstipation i forbindelse med en funktionel fordøjelsesforstyrrelse: viser ubehag, der er karakteristisk for den funktionelle forstyrrelse, såsom oppustethed, smerter og udspilning af maven.
4. Konstipation med helt normal undersøgelse.

I vurderingen af den forstoppede patient er både anamnese og fysisk undersøgelse vigtige. Følgende bør bestemmes i anamnesen:

• patientens alder
• alderen for debut af forstoppelse, hvilket kan pege på visse patologier
• typen af fysisk aktivitet, som patienten udøver, selv om det i nyere tid er blevet antydet, at dette ikke ville være så vigtigt
• kostvaner
• anamnese på brug af forstoppende medicin, såsom antiparkinsonmidler, antidepressiva, diuretika og jernholdige præparater
• obstetrisk og neurologisk historie
• historie af traumer i bækkenregionen
• historie af seksuelt eller fysisk misbrug, som vil være til stede hos et ikke ubetydeligt antal patienter
• historie af psykiatriske problemer.

Patientens opfattelse af forstoppelse bør også være kendt. Det er vigtigt at vide, hvornår man skal have mistanke om, at forstoppelse ikke er af funktionel oprindelse. En organisk årsag bør udelukkes i tilfælde af pludselig indtræden, ændring i afføringens form, indtræden i barndommen, smertefuld afføring (i tilfælde af orificiel patologi), blodig afføring, kompromitteret almen tilstand, indtagelse af forstoppende lægemidler, tilstedeværelse af neurologiske, endokrine, metaboliske eller gastrointestinale sygdomme (såsom Chagas sygdom).
Det er nødvendigt for patienten at analysere den kontekst, hvori han/hun skal opfylde sine behov, og afgøre, om han/hun giver sig selv tilstrækkelig tid. En sætning, som vores patienter ofte bruger, er: “Når jeg kan, har jeg ikke lyst, og når jeg har lyst, kan jeg ikke”.
Der bør foretages både generel og segmental fysisk undersøgelse med digital rektalundersøgelse og neurologisk eller gynækologisk undersøgelse, hvis det er relevant.

Funktionel forstoppelse work-up

Hvis der er mistanke om langsom transit, anvendes anal- eller kolontransit, som kan orientere sig mod undertypen af funktionel forstoppelse. Hvis de fleste markører opbevares i rectosigmoidregionen, kan der være mistanke om bækkenbundsdysfunktion, og hvis de efter fem dage alle befinder sig i højre kolon eller ikke er nået distalt, bør der være mistanke om langsom transit.
Kolonscintigrafi anvendes sjældent. I tilfælde, hvor der er mistanke om bækkenbundsdysfunktion, kan der anvendes defecografi og anorektal manometri, som måler trykket i anorektalregionen, sphinctermusklernes koordination og patientens opfattelse af trangen til afføring.
Elektromyografi måler den elektriske aktivitet i sphincterapparatet, og i de senere år er endoskopisk ultralyd blevet tilføjet, især når specifikke sphincterskader skal vurderes.

Nonfarmakologisk behandling

Der findes generelle foranstaltninger til behandling af funktionel forstoppelse, uanset årsagen.
Faciliteringer på arbejdspladsen for at sætte dem i stand til at opfylde deres biologiske behov er afgørende.
Et øget væskeindtag er meget vigtigt. I Chile har folk i Chile et lavt væskeindtag, især kvinder og især om vinteren. Anbefalingen lyder på et dagligt væskeindtag på mindst to liter.
Fibreindtaget bør øges. Nogle gange forbedres forstoppelse alene med mere væske og flere fibre. Den daglige anbefaling er 30-40 gram opløselige eller uopløselige fibre, og hvis man tager i betragtning, at 100 gram salat giver 1,8 gram fibre, og en portion normalt indeholder 70 gram salat, så giver to portioner salat om dagen, til frokost og aftensmad, mindre end 4 gram fibre, hvilket er langt fra den daglige anbefaling.
En kurv med frugt og grøntsager kan være vildledende med hensyn til mængden af fibre, hvis man ikke er klar over dette begreb. På to forskellige menuer kan små ændringer betyde en variation på 15-46 gram pr. dag i indtag af kostfibre.
Den rolle, som fysisk aktivitet spiller, er omdiskuteret, selv om det ikke er nogen dårlig ting at tilskynde til det, da det er vigtigt for patienten at tabe sig.
Medikamenter, der giver forstoppelse, bør ophøre, og nogle publikationer anbefaler, at patienten lærer at udføre mavemassage med uret.

Farmakologisk behandling

Med hensyn til specifik behandling er det i tilfælde af langsom transit ikke tilstrækkeligt at øge væske- og fiberindtaget, og der skal tilføjes et afføringsmiddel. I første linje anvendes bulkdannende afføringsmidler såsom plantago ovata-frø; i anden linje anvendes hyperosmotiske afføringsmidler såsom lactulose, saltlaksantia (magnesiumhydroxid), og i tredje linje anvendes blødgørende afføringsmidler (natriumdokuxanat) og stimulerende afføringsmidler (phenolphthalein).
I valget af afføringsmiddel bør individuelle faktorer tages i betragtning: tilstedeværelse af nyresvigt, hjertesvigt, melanosis coli, og det skal huskes, at misbrug af afføringsmidler hos nogle patienter kan forårsage alvorlige hydroelektrolytforstyrrelser, så de bør anvendes med forsigtighed.
Liquid petroleum jelly er billigt og let at administrere, men ordineres ikke længere, især ikke til ældre patienter, på grund af rapporter om aspirationspneumoni, nedsat absorption af fedtopløselige vitaminer og dehydrering, og fordi det ofte forårsager løbende næse, især om natten.
Cisaprid og erythromycin er blevet anvendt som prokinetika, og lavdosis colchicin er blevet rapporteret i nogle undersøgelser. Misoprostol blev også anvendt i en periode, med alle dens specifikke problemer med pris og skadelige reaktioner.
I patienter med langsom transit, især ved tarmtræghed, som er de mest intense og alvorlige tilfælde, kan kirurgisk behandling med ileorektal anastomose i visse tilfælde overvejes.
Den foretrukne behandling af bækkenbundsdysfunktion er biofeedback, en teknik, som gastroenterologer generelt har ringe erfaring med, da den udføres af kinesiologer og kræver træning. I Santiago er der kun fem personer, der er uddannet i denne teknik i udlandet. Den er baseret på genoptræning af den rektale muskulatur ved hjælp af elektroder, der installeres i dette område for at visualisere kontraktionsevnen ved hjælp af en skærm, lys eller lyd.
De nye terapier reagerer på de seneste histopatologiske fund, herunder ændring af nogle neuropeptider såsom substans P og VIP og nedsat og ændret arkitektur af Cajalcellerne.
Serotoninreceptoragonister er også blevet udviklet, især 5HT3, som primært bidrager til at øge tarmmotiliteten og kolonens kontraktilitet. Ved udgangen af dette år vil tegaserol og frugalopril sandsynligvis blive sat til salg.
Neurotrofiner forventes at blive fremtidens prokinetika med direkte virkning på det neuromuskulære system i mave-tarmkanalen.
I fremtiden vil der måske blive udviklet særlige computerforbundne apparater, så de, der skynder sig ud om morgenen, kan gøre to ting på samme tid: tage brusebad og afføring.
Det er vigtigt at insistere på, at badeværelserne har de rigtige redskaber: på arbejdspladserne er der ofte ikke toiletpapir, og forældrene skal lære, at børnene skal vænne sig til, at det ikke er nødvendigt at lide, hver gang de går på toilettet for at afføring. Nogle gange bliver de uhæmmet eller efterligner andre børn, når de gør det sammen.
En gammel italiensk anonym siger: “Spis godt, skidt forte, vær ikke bange for døden”.