Den 19. december 2019 vedtog begge kamre i Kongressen ekspansive udgiftsforslag, hvoraf et af dem ville foretage en række ændringer i Affordable Care Act (ACA). Dette lovforslag blev vedtaget af Repræsentanternes Hus med en afstemning på 297 mod 120 og af Senatet med en afstemning på 71 mod 23. Udgiftsforslagene på 1,4 billioner dollars, som forventes at blive underskrevet af præsident Trump, vil afværge en potentiel lukning af regeringen inden midnatsfristen den 20. december. Budgetaftalen vil finansiere regeringen frem til den 30. september 2020, selv om flere sundhedsprogrammer vil udløbe ved udgangen af maj 2020.
Den vidtrækkende udgiftsaftale finansierer eller behandler på anden vis mange vigtige sundhedsrelaterede politikker og programmer. Den forbyder salg af tobaksvarer til personer under 21 år, genautoriserer Medicaid-finansiering til de amerikanske territorier, finansierer forskning i våbenvold og forlænger Money Follows the Person-demonstrationsprogrammet. Dette indlæg fokuserer på lovforslagets ACA-relaterede bestemmelser, som omfatter fuld ophævelse af forskellige ACA-skatter, markedspladsrelaterede bestemmelser (om silver loading og automatisk genindskrivning), forskellige bevillinger og rapporteringskrav, finansiering af Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), forsinkede nedskæringer i DSH-tildelinger (Disproportionate Share Hospital) og ændringer af biosimilære godkendelsesproceduren i Biologics Price Competition and Innovation Act (som blev vedtaget som en del af ACA).
Fuldstændig ophævelse af sygesikringsskat, Cadillac-skat og skat på medicinsk udstyr
Udgiftsaftalen vil fuldt ud ophæve tre af ACA’s mest betydningsfulde skatter: sygesikringsskatten, Cadillac-skatten og skatten på medicinsk udstyr. Ophævelsen af sygesikringsskatten ville ikke træde i kraft før 2021, hvilket betyder, at skatten – som allerede er blevet indbygget i mange præmier for planåret 2020 – fortsat vil være i kraft i 2020. Cadillac-skatten og skatten på medicinsk udstyr ophæves fra 2020.
Disse skatter var beregnet til at hjælpe med at betale for ACA’s udvidelse af dækningen. Tilsammen vil en ophævelse af de tre skatter resultere i et tab af 373,3 mia. dollar i forventede indtægter over 10 år. Det største indtægtstab vil komme fra ophævelse af Cadillac-skatten (197 mia. dollar) efterfulgt af sygesikringsskatten (150,8 mia. dollar) og skatten på medicinsk udstyr (25,5 mia. dollar).
Afskaffelse af disse skatter er måske ikke overraskende i betragtning af gentagne udsættelser af selve skatterne og den langvarige støtte fra begge partier til deres ophævelse. Skatten på medicinsk udstyr er en punktafgift på 2,3 procent på udstyr som f.eks. pacemakere; denne skat trådte oprindeligt i kraft i 2013, men blev suspenderet af kongressen fra 2016 til 2020. Sygesikringsafgiften gælder for alle forsikringsselskaber, der tilbyder fuldt forsikret sygesikring på markedspladserne, gruppemarkedet eller offentlige programmer (såsom Medicare og Medicaid). Denne skat trådte i kraft i 2014 og var gældende indtil 2016. Selv om kongressen godkendte et etårigt moratorium for 2017, trådte sundhedsforsikringsskatten igen i kraft i 2018, før den blev suspenderet igen for 2019. Cadillac-skatten, der er designet til at afskrække incitamenter til højprisdækning sponsoreret af arbejdsgiverne, er en punktafgift på 40 % på arbejdsgiverplaner, der overstiger et bestemt beløb i præmier. Cadillac-skatten var oprindeligt planlagt til at træde i kraft i 2018, men blev først udsat til 2020 og senest til 2022.
Hævelsen af sygesikringsskatten har konsekvenser for nogle stater. Mindst tre stater – Colorado, Delaware og Maryland – vil eller kan vurdere forsikringsselskaberne for at finansiere deres statsbaserede genforsikringsprogram, hvis kongressen suspenderer sygesikringsskatten på føderalt plan. Samtidig fortsætter retssagerne om, hvordan sygesikringsafgiften finder anvendelse på Medicaid-administrerede plejeorganisationer. I juli fastslog en distriktsdomstol i Texas, at regeringen skyldte seks stater omkring 479 millioner dollars for sundhedsforsikringsskatten fra 2014 til 2016. Disse stater anlagde en separat retssag for at inddrive sygesikringsskatten fra 2018. Afgørelsen om skatten fra 2014 til 2016 er under appel ved Fifth Circuit Court of Appeals, og de mundtlige argumenter vil blive afholdt inden den 10. juni 2020.
Sikring af silver loading for 2021
Lovforslaget indeholder en bestemmelse med én sætning for at sikre fortsættelsen af “silver loading” for planåret 2021. Regelmæssige læsere er bekendt med silver loading, som blev vedtaget af forsikringsselskaberne som reaktion på Trump-administrationens beslutning om at stoppe med at foretage cost-sharing reduction (CSR) betalinger i efteråret 2017.
Forsikringsselskaber i de fleste stater, ofte som pålagt eller tilladt af statslige forsikringstilsynsmyndigheder, øgede præmierne på silver-level planer for 2018 for at kompensere for manglen på CSR-betalinger. Præmien for den næstlaveste pris på markedspladsens sølvplan bruges til at bestemme en forbrugers beløb for præmieafgiftsgodtgørelse. Ved at lægge omkostningerne ved ubetalte CSR’er på præmierne for sølvplaner fik forsikringsselskaberne højere præmieskattefradrag fra staten, hvilket bidrog til at afbøde virkningen af manglende CSR-betalinger. Da en forbruger kan bruge sit skattefradrag til at købe et hvilket som helst metalniveau (undtagen en katastrofeplan), kan mange forbrugere tilmelde sig bronze- eller guldplaner til en meget lavere præmie i forhold til tidligere år. Silver loading førte til en stigning i tilmeldingen på ca. 500 000 tilskudsberettigede forbrugere i 2019.
Hvis silver loading blev forbudt, ville forsikringsselskaberne “broad load” omkostningerne ved ubetalte CSR’er på alle ACA-kompatible individuelle markedspolitikker. I stedet for kun at øge præmierne på sølvplaner ville “broad loading” resultere i øgede præmier på alle ACA-kompatible planer, hvilket ville resultere i faldende indmeldelse blandt både subsidierede og ikke-subsidierede forbrugere. Et memo fra Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) administrator Seema Verma til minister Alex M. Azar II – hvor hun anbefalede, at der ikke indføres et forbud mod silver loading – bekræfter denne forventning. Notatet viste, at et krav om at kræve, at forsikringsselskaberne skal foretage en bred belastning, ville øge præmierne for ikke-sølvplaner med 11 % og reducere præmierne for sølvplaner med 5 %. Det ville også resultere i dækningstab på omkring 300.000 i 2020.
Der har længe været spekulationer om, at Trump-administrationen vil forbyde praksis med silver loading. Denne spekulation blev sat til hvile for planåret 2019 af minister Azar i juni 2018. I den foreslåede betalingsregel for 2020 bad CMS om kommentarer til, om silver loading skulle forbydes, selv om ændringerne tidligst ville finde sted i planåret 2021. CMS afviste at foretage ændringer i den endelige betalingsregel for 2020 og bemærkede, at kommentatorerne enstemmigt støttede silver loading.
Og selv om den foreslåede betalingsregel for 2021 endnu ikke er blevet offentliggjort, havde der været spekulationer om, at CMS endnu engang ville tage fat på silver loading. Udgiftsaftalen binder agenturets hænder, i det mindste for 2021. Lovforslaget forbyder ministeren for Department of Health and Human Services (HHS) at træffe foranstaltninger til at “forbyde eller på anden måde begrænse” silver loading for planåret 2021. Lovforslaget definerer ikke eksplicit silver loading, men peger på CMS’ diskussion i den endelige betalingsregel for 2020.
Holdelse af automatisk genindskrivning for 2021
Kongressen inkluderede en lignende bestemmelse med hensyn til den automatiske genindskrivning af forbrugere til dækning på markedspladsen. I henhold til de nuværende regler bliver indskrevne på markedet, der fortsat er berettiget til en kvalificeret sundhedsordning fra et år til det næste, automatisk genindskrevet i den samme ordning, medmindre de opsiger denne dækning eller aktivt indskriver sig i en anden ordning. Hvis den samme ordning ikke er tilgængelig, anvender markedspladsen et hierarki til at indskrive den enkelte i en lignende ordning baseret på metalniveau, produkt og forsikringsselskab. Kravene om automatisk genindskrivning blev vedtaget i forordninger, der blev foreslået i 2011 og afsluttet i 2013, og automatisk genindskrivning har været på plads siden det første indskrivningsår.
Reformforslaget ændrer afsnit 1311(c) i ACA for at pålægge ministeren at etablere en automatisk genindskrivningsproces for planåret 2021 i de stater, der bruger HealthCare.gov. Dette ville gælde for personer, der har tilmeldt sig en kvalificeret sundhedsplan for 2020, men som ikke har tilmeldt sig en plan i den åbne tilmeldingsperiode for 2021. I et sprog, der synes at være i overensstemmelse med de nuværende regler, vil ministeren genindskrive den pågældende person i den samme kvalificerede sundhedsplan eller, hvis denne plan ikke er tilgængelig, i en plan, som ministeren finder passende. Som det er tilfældet nu, kan enkeltpersoner vælge at afmelde sig en kvalificeret sundhedsordning, som de automatisk genindskrives i (eller simpelthen ikke betale deres oprindelige præmie).
Som med sølvopladning har der længe været spekulationer om, at Trump-administrationen ville afslutte den automatiske genindskrivningsproces. CMS anmodede om kommentarer til, om denne proces skulle ophøre eller ændres i den foreslåede betalingsregel for 2020. Kommentatorer støttede enstemmigt at bevare den automatiske genindskrivning og pegede på fordele såsom stabilisering af risikopuljen, reducerede administrative omkostninger, lavere præmier og højere forsikrede satser. I den endelige betalingsregel for 2020 var CMS enig i, at automatisk genindskrivning reducerer forsikringsselskabernes administrative udgifter, gør indskrivningen mere bekvem for forbrugerne og er i overensstemmelse med bredere praksis i branchen.
Det samme memo fra administrator Verma, som er citeret ovenfor, anslog, at en afslutning af automatisk genindskrivning ville resultere i 200 000 færre personer indskrevet gennem udvekslingerne i 2020 og 100 000 færre hvert efterfølgende år. Præmierne ville være ca. 1 procent højere, fordi de, der bruger denne proces, forventes at være sundere. At kræve aktiv genindskrivning ville også stresse indskrivnings- og berettigelsessystemet ved at gøre flere forbrugere ude af stand til at fuldføre indskrivningsprocessen på HealthCare.gov inden den 15. december, hvilket ville resultere i et behov for yderligere ressourcer til at øge systemkapaciteten.
Rapportering om implementerings- og håndhævelsesomkostninger
Reforslaget indeholder en række bestemmelser rettet mod ACA-udgifter og rapportering, der regelmæssigt har været medtaget i tidligere udgiftslove. For det første forbyder lovforslaget CMS at bruge visse midler til at foretage risikokorridorbetalinger til forsikringsselskaberne, hvilket i det væsentlige begrænser midlerne til dem, der indsamles af forsikringsselskaberne. Sproget – som er relevant for risikokorridorsager, der i øjeblikket er under behandling ved Højesteret – er det samme som tidligere år.
For det andet indeholder lovforslaget en bestemmelse, der kræver, at ministeren offentliggør oplysninger om de omkostninger, der er forbundet med gennemførelse, administration, håndhævelse eller på anden måde udførelse af ACA. Disse oplysninger er fokuseret på omkostningerne ved at ansætte føderale medarbejdere eller kontrahenter, der arbejder med ACA. Rapporten skal indeholde den del af ACA, hvorunder midlerne blev bevilget, en erklæring, der angiver, hvilket program eller projekt der modtog midlerne, hvilken driftsafdeling eller kontor, der administrerer midlerne, og hvor stort et beløb der blev bevilget. HHS skal offentliggøre disse oplysninger online og i budgetbegrundelsen for finansåret 2021.
For det tredje skal ministeren som en del af finansåret 2021-budgettet offentliggøre detaljerede oplysninger om de midler, der er anvendt til markedspladserne for hvert år siden ACA’s ikrafttrædelse. HHS skal også levere “detaljerede” månedlige data om tilmeldinger til markedspladserne til bevillingsudvalgene i Repræsentanternes Hus og Senat. Disse oplysninger skal gives til udvalgene mindst to dage før offentliggørelse.
For det fjerde kræver lovforslaget detaljeret offentlig rapportering af udgifter under Prevention and Public Health Fund og begrænser overførsler af midler under dette program. Det styrker også, at afsnit 2713 i Public Health Service Act’s krav om at dække brystkræftrelaterede forebyggende tjenester skal administreres ved hjælp af U.S. Preventive Services Task Force’s anbefalinger fra før 2009.
Andre ACA-emner
Lovforslaget udskyder også reduktioner i DSH-betalinger, omfatter ca. 3,3 mia. dollars i finansiering til PCORI gennem finansåret 2029 og foretager en række ændringer i Biologics Price Competition and Innovation Act (som blev vedtaget som en del af ACA). Som omtalt mere her har Kongressen gentagne gange forsinket ACA’s DSH-reduktionsplan. Udgiftsforslaget fortsætter denne tradition og udskyder DSH-reduktionsplanen yderligere til den 23. maj 2020.