Kirurgisk erfaring med autoimmun pankreatitis: Lektioner at lære

AIP-prævalensen i vestlige og østlige lande er ukendt. I Japan anslås en prævalens på 0,82 pr. 100000 indbyggere, og 6 % af de kroniske pankreatitis-patienter i USA vil have AIP, hvilket placerer AIP som en sjælden sygdom (dem med en prævalens på

000 indbyggere).26,27 På trods af at AIP er så sjælden, er en differentialdiagnose af AIP med pancreas- eller galdevejsneoplasi imidlertid fundamental, da prognosen og den tilbudte behandling er radikalt forskellige. Den kliniske og radiologiske præsentation, der ofte ikke kan skelnes fra biliopankreatisk neoplasi, og manglen på en definitiv markør fører til diagnostisk undervurdering af denne sygdom, hvilket fører til unødvendige pancreasresektioner i et betydeligt antal tilfælde. Hidtil offentliggjorte kirurgiske caseserieundersøgelser har stor videnskabelig værdi, da de er et udgangspunkt for at genkende og beskrive AIP-histologiske læsioner, viser, hvor vanskelig diagnosen er, og viser os behovet for større bevidsthed og viden om eksistensen af denne sygdom for at kunne nå frem til diagnosen, inden der foretages en operation (tabel 4).28-37

Den hyppigste kliniske manifestation af AIP, især type 1, er smertefri obstruktiv gulsot i forbindelse med en pancreatisk masse (68 %-84 %),28,29,38 og galdegangene er det hyppigste ekstrapancreatiske involveringssted.6,39 I mange tilfælde giver en masselæsion i pancreashovedet og involvering af den distale galdegang forårsaget af AIP symptomer, der svarer til pancreascancer. I tilfælde af proximal biliær involvering kan der være mistanke om kolangiokarcinom fra hilar.34

Tre større kirurgiske sagsserier er blevet offentliggjort, der beskriver AIP-tilfælde hos et stort antal patienter, der har gennemgået pancreasresektion. Disse er: Weber et al. fra Memorial Sloan-Kettering Cancer Centre i New York, Hardacre et al. fra Johns Hopkins Hospital i Baltimore og Abraham et al. fra Mayo Clinic i Minnesota (tabel 4).28-30 Weber-undersøgelsen omfatter 1287 pancreasresektioner udført fra 1985 til 2001.28 I alt 159 (12 %) af dem havde benign sygdom ved den anatomopatologiske vurdering, hvoraf 29 var autoimmun pancreatitis, og 2 patienter havde pseudotumorer relateret til AIP, som blev betragtet som ikke-resektable. Disse 31 patienter udgør 2,7 % af de samlede opererede patienter og 19,5 % af de opererede patienter med benign sygdom. Gennemsnitsalderen for disse 31 patienter var 62 år; 68 % var mænd; 68 % havde gulsot, 29 % havde mavesmerter og 19 % “autoimmunrelateret sygdom”. Resektionerne var: 23 duodenopancreatectomier (DP), 4 distale pancreatectomier og 2 totale pancreatectomier. To patienter var ikke resektable på grund af infiltration i den øvre mesenteriale arterie og portvenen. Otte af de 29 patienter (28 %) fik “tilbagefald” af sygdommen, og 3 af de 4 patienter med distal resektion udviklede efterfølgende gulsot. Fire af de 23 patienter med DP udviklede gulsot efter excision (3 som følge af flere intrahepatiske stenoser og en som følge af bilioenterisk anastomose), og en af de 23 CDP-patienter udviklede pancreatitis som følge af stenose af pancreasgangene28 . Denne undersøgelse fremhæver vanskeligheden ved at nå frem til en korrekt AIP-diagnose før operation, og hvordan en tredjedel af patienterne oplevede sygdomsrecidiv efter excision; dette understreger behovet for postoperativ behandling af disse patienter.

I alt 1648 duodenale pancreasresektioner på Johns Hopkins hospitalet udført mellem 1992 og 2002 blev gennemgået.29 Heraf resulterede 176 (11 %) i kronisk pancreatitis, hvoraf 37 tilfælde (21 %) var relateret til AIP. Alle AIP-patienter var mistænkt for bugspytkirtelkræft før operationen, og alle var resektable. Gennemsnitsalderen for disse patienter var 62 år; 64 % var mænd; 84 % havde gulsot, 54 % havde mavesmerter og 34 % autoimmunrelaterede sygdomme. Operationstypen var 26 pylorusbevarende DP og 11 klassiske DP.29

I deres gennemgang evaluerede Abraham et al. på Mayo Clinic 442 CDP-prøver udført fra 1999 til 2001.30 Denne sagsserie identificerede 47 neoplastisk sygdoms-negative prøver (10,6 %), og af disse blev 40 patienter opereret på grund af mistanke om malignitet (9,2 %). De kliniske karakteristika, der gav anledning til mistanke om malignitet i disse 40 tilfælde, var pancreatiske masselæsioner i 67 %, obstruktiv gulsot i 50 %, stenose af galdevejene i 40 % og positiv cytologi i 12 % af patienterne. Den endelige patologiske diagnose for disse 40 patienter var AIP hos 11 (27,5 %), alkoholrelateret kronisk pancreatitis hos 8 (20 %), biliær lithiasis-relateret pancreatitis hos 4 (10 %), kronisk pancreatitis af ubestemt ætiologi hos 6 (15 %), isoleret stenose i galdevejene af ubestemt ætiologi hos 4 patienter (10 %) og skleroserende cholangitis hos 3 patienter (7,5 %). Denne undersøgelse viste, at antallet af CDP fra benigne pancreas-sygdomme er betydeligt (9,2 %), og at AIP er den hyppigste diagnose blandt dem.30

Den akkumulerede kirurgiske erfaring med patienter med AIP har vist de tekniske vanskeligheder, der er forbundet med pancreaskirurgi for disse patienter, og som kirurgen skal tage hensyn til for at undgå vaskulære læsioner og blødningsproblemer. AIP-patienter kræver længere operationstid, og de oplever større blodtab, sandsynligvis forårsaget af vanskeligere dissektion af prøven med henblik på adskillelse af viscerale kar på grund af peripancreatisk inflammation og disfiguration af planer i normalt væv28 .-30,40 Clark et al. offentliggjorde for nylig en rapport om kort- og langtidskirurgiske erfaringer fra en multicenterundersøgelse, der omfattede AIP-patienter på Mayo Clinic (Minnesota- og Florida-steder) og på Massachusetts General Hospital fra 1986 til 2011.36 I alt 74 AIP-patienter blev rekrutteret til denne undersøgelse, som blev diagnosticeret ved histologi i pancreatiske prøver, der blev indsamlet efter kirurgisk resektion. Patienternes gennemsnitsalder var 60 år; 69 % var mænd, og operationsindikationen var mistanke om kræft i 80 % af dem. AIP-subtypen blev bestemt hos 63 (85 %) af patienterne; i alt 34 var type 1 og 29 var type 2. De udførte operationer var: DP hos 56 patienter (75 %), distal pancreatectomi med splenectomi hos 10 patienter (14 %), uden splenectomi hos 5 patienter (7 %) og total pancreatectomi hos 3 patienter (4 %). Den hyppigste årsag til operation var mistanke om neoplasi (n=59, 80 %). Denne undersøgelse beskriver kirurgiske vanskeligheder hos 34 patienter (46 %). Vaskulær reparation/rekonstruktion var nødvendig hos 15 (20%) af patienterne; den gennemsnitlige (interkvartilinterval) operationstid var 360min (325-415min), og 19 (26%) af patienterne havde brug for blodtransfusion i de første 24 postoperative timer. Det estimerede blodtab var 600 ml (300-1000 ml), og 4 % havde behov for ny operation i de første 30 dage (3 patienter). Ti (14 %) patienter oplevede større komplikationer; der var én perioperativ død (1 %), og 2 patienter havde klinisk signifikante pankreasfistler (ISGPF grad B/C). I alt 17 % af patienterne oplevede tilbagefald af AIP-symptomer uden at det havde væsentlig indflydelse på deres samlede overlevelse. Disse undersøgelser afslørede de intraoperative tekniske vanskeligheder og den ekstra kirurgiske udfordring, som denne tilstand udgør.

Slutkommentar

På trods af den voksende viden om AIP, der er indsamlet i de seneste år, er AIP stadig en sygdom med forsinket diagnose efter pancreasresektion. En retrospektiv undersøgelse udført af Learn et al. i en case-serie med 68 patienter, der er diagnosticeret med AIP, viser, at 53 af dem gennemgik pancreasresektion som første behandlingsmulighed, og 15 af dem blev ikke opereret. Sammenlignet med de patienter, der ikke blev opereret, viste gruppen af patienter, der blev opereret, en lavere rate af diffus pancreasforstørrelse (henholdsvis 80 % vs. 8 %) og en mindre mængde IgG4-analyse i serum før behandlingen (100 % vs. 11 %). Punktionscytologi blev fejlagtigt fortolket som adenocarcinom hos 12 patienter, hvoraf 10 blev opereret. Denne undersøgelse konkluderer, at de faktorer, der fører til pancreasresektion hos AIP-patienter på grund af forkert diagnose, omfatter: vanskeligheder med at genkende detaljer, der er specifikke for sygdommen, såsom karakteristiske radiologiske manifestationer, og falsk positive resultater fra endoskopisk cytologi (33). Den vigtigste begrænsende faktor for denne test er den lille biopsivolumen, der kan opsamles; derfor kan den generelt ikke anvendes til endelig AIP-diagnose, medmindre den udføres af erfarne endoskopikere.41,42

I øjeblikket er der et tvingende behov for at udvikle serummarkører eller billeddannelsestests, der let og præcist kan identificere sygdommen; ellers må vi fokusere på at udvikle strategier for at forsøge at stille en differentialdiagnose med pancreascancer ved at kombinere diagnostiske elementer.43-I overensstemmelse hermed er der opstillet internationale diagnostiske kriterier for at opnå en systematiseret diagnostisk konsensus for disse patienter.3 I de fleste tilfælde vil bevis for en hypointense masse i pancreashovedet hos en patient med obstruktiv gulsot ikke efterlade nogen tvivl om diagnosen bugspytkirtelkræft. Det er dog vigtigt at genoverveje diagnosen, hvis der forekommer atypiske fund, såsom atypisk klinisk forløb, involvering af andre organer, forekomst af perifer halo i pancreasmassen, manglende prestenotisk duktaldilatation eller forhøjelse af IgG4-niveauet i serum under diagnosen. Et af de diagnostiske elementer, der anerkendes af CIDC, er respons på kortikosteroider. Dette er et redskab, der kan overvejes, når pancreaskræft er blevet udelukket, f.eks. ved atypiske pancreatiske masser, der er vist ved radiologisk billeddannelse og negativ cytologi for maligne celler. I disse tilfælde anbefales en indledende 2-ugers behandling og derefter en revurdering af patientens symptomer og radiologiske manifestationer.47 Evidens rapporteret om tilfælde af pancreatisk adenocarcinom hos AIP-patienter bør nævnes,48,49 samt om intraduktal papillær mucinøs neoplasi,50,51 hvilket understreger behovet for tæt opfølgning af disse patienter.

Interessekonflikter

Autorer erklærer ikke at have nogen interessekonflikter.