Der er data, der bekræfter, at når type 2-diabetes opdages, har mange mennesker været hyperglykæmiske i 5-10 år, og på dette tidspunkt har de allerede tegn på mikro- og makroangiopatiske komplikationer. For eksempel viste en undersøgelse af Harris et al., at retinopati er til stede i flere år før diabetesdiagnosen. Forskerne undersøgte forekomsten af retinopati i forhold til varigheden af diabetes i to uafhængige befolkningsgrupper i USA og Australien. Prævalensen af retinopati på tidspunktet for diabetesdiagnosen var 20,8 % i den amerikanske gruppe og 9,9 % i den australske gruppe. I betragtning af den lineære sammenhæng mellem retinopatiforekomst og diabetesvarighed ekstrapolerede forskerne dataene til tidspunktet for nul retinopatiforekomst på abscisseaksen. På baggrund af denne analyse blev det anslået, at diabetes havde været til stede i 6,5 år i den amerikanske gruppe og 4,2 år i den australske gruppe før diagnosen.
Historisk baggrund
Symptomerne på diabetes har været kendt i næsten 3.500 år, men det er først i det sidste århundrede, at der er blevet etableret præcis viden om sygdommen og passende kliniske behandlinger. I 1921 blev insulin isoleret, som er et vigtigt middel til behandling af type 1-diabetes og anvendes til type 2-diabetes, når der ikke opnås tilstrækkelig kontrol af sygdommen med oral medicin.
Opdagelsen af insulin førte til anerkendelse af to former for diabetes: type 1-diabetes, en autoimmun sygdom, hvor de fleste betaceller er blevet ødelagt, og personen er insulinafhængig fra diagnosetidspunktet, og type 2-diabetes, hvor der er øget insulinresistens, og hvor betacellerne i bugspytkirtlen ikke er i stand til at producere nok insulin til at kompensere for dette.
I 1956 blev det første orale hypoglykæmiske middel, tolbutamid, en sulfonylurinstof, brugt til at kontrollere type 2-diabetes, og senere blev de langtidsvirkende sulfonylurinstoffer glibenclamid og biguanidiner som f.eks. metformin markedsført. Men med tiden blev tab af glykæmisk kontrol tydeligt hos en betydelig procentdel af de patienter, der blev behandlet med disse lægemidler.
Forekomst
I mange udviklingslande og nyligt industrialiserede lande har diabetes nået epidemiske proportioner. I 1995 blev 118 millioner voksne verden over diagnosticeret med diabetes, og det forventes, at antallet vil stige til 220 millioner patienter i 2010. Denne dramatiske stigning vil skyldes type 2-diabetes som følge af årsager, der er forbundet med den øgede levetid og de niveauer af fedme og fysisk inaktivitet, der forventes i fremtidens samfund. Selv om diagnosen type 2-diabetes normalt stilles sent i livet, viser nyere rapporter, at den rammer yngre og yngre aldre.
Type 2-diabetes er et alvorligt og almindeligt problem, der rammer 2 millioner mennesker i Spanien, hvoraf kun halvdelen får stillet en diagnose.
Den samlede prævalens af diabetikere anslås at være 5,5 %, hvoraf 46 % er mænd og 51 % er kvinder. Type 2-diabetes er mest almindelig hos ældre og anslås til 15-30 patienter pr. 10.000 indbyggere pr. år.
Etiologi og diagnose
Type 2-diabetes er karakteriseret ved to centrale metaboliske defekter: insulinresistens i målvæv og unormal betacellefunktion i bugspytkirtlen, der fører til progressiv dysfunktion og hyperglykæmi og forårsager dyre mikro- og makrovaskulære komplikationer på lang sigt.
At reducere den personlige og økonomiske byrde af type 2-diabetes, opretholde glykæmisk kontrol og forsinke sygdomsprogressionen for at forebygge komplikationer.
Type 2-diabetes diagnosticeres normalt efter 40-års alderen og er en progressiv stofskiftesygdom med en langsom og snigende debut. Hos en ikke-diabetiker opretholdes normale blodglukosekoncentrationer på grund af interaktionen mellem cirkulerende metaboliske hormoner, der er involveret i glukosemetabolismen, såsom insulin, og cellulære proteiner, der er involveret i insulinsignaltranslation og glukoseoptagelse og -afskaffelse. Målorganer i denne proces er leveren, skeletmuskulaturen og fedtvævet, som alle er af afgørende betydning for at holde blodglukosekoncentrationerne på relativt konstante værdier. Endogen insulin udskilles af betacellen i bugspytkirtlen og virker via specifikke cellulære receptorer, der er placeret i plasmamembranen. Ændringer i insulinreceptorernes konfiguration aktiverer post-receptorveje, som resulterer i en kæde af begivenheder, der regulerer det intracellulære stofskifte af glukose, fedtsyrer og aminosyrer.
Diabetes type 2 er karakteriseret ved en kombination af to underliggende patofysiologiske defekter: øget insulinresistens og progressiv betacelledysfunktion.
I type 2-diabetes viser de vigtige steder for glukoseudnyttelse (fedtvæv, lever og skeletmuskulatur) et forringet biologisk respons på normale cirkulerende koncentrationer af insulin. Denne insulinresistens er en defekt, som kan føre til hyperglykæmi og type 2-diabetes. For at overvinde denne insulinresistens reagerer de pancreatiske betaceller med en kompenserende stigning i insulinudskillelsen (hyperinsulinæmi), mens blodglukosekoncentrationerne forbliver stabile. Men hos genetisk disponerede personer kan betacellerne i bugspytkirtlen ikke ubegrænset opretholde tilstrækkelig insulinproduktion til at kompensere for den forværrede insulinresistens, hvilket resulterer i et relativt insulinunderskud, der fører til øget glukose og nedsat glukosetolerance. Vedligeholdelse af insulinresistens kombineret med dysfunktion af betacellerne i bugspytkirtlen forårsager yderligere insulinmangel og forværrer hyperglykæmi, hvilket fører til gradvis udvikling af type 2-diabetes.
Glykæmisk kontrol
Insulinresistens er en af de største sundhedstrusler, vi står over for i det tredje årtusinde.
En stram glykæmisk kontrol er blevet bekræftet at være forbundet med en reduktion i risikoen for mikrovaskulære komplikationer. Dette fremgår af de langsigtede resultater af Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) for type 1-diabetes, United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) og den japanske Kumamoto-undersøgelse for type 2-diabetes. Det terapeutiske mål bør være at opnå de lavest mulige blodglukosekoncentrationer uden hypoglykæmi eller andre bivirkninger.
Den nylige indførelse af orale antidiabetika og insulinanaloger er et stort fremskridt med hensyn til at opnå en bedre generel glykæmisk kontrol, ligesom fremskridt inden for blodglukoseovervågningsteknologi, som har gjort det muligt for patienterne at foretage bedre selvkontrol, mens insulintilførselssystemer har gjort det lettere at overholde behandlingen.
Diabetes type 2 anses fejlagtigt for at være en “mild” sygdom, fordi der ikke er nogen tydelige symptomer, men på grund af de komplikationer, der kan opstå, skønnes det, at 75 % af patienterne kan dø for tidligt.
De vigtigste komplikationer som følge af sygdommen er slagtilfælde, neuropati, perifer vaskulær sygdom, retinopati, kardiovaskulær sygdom og nefropati.
Den ideelle behandling af type 2-diabetes bør yde et vigtigt bidrag til sygdomskontrol, der er rettet mod de grundlæggende årsager til sygdommen: insulinresistens og betacellens dysfunktion. Den ideelle behandling bør give opretholdt glykæmisk kontrol og en reduktion af mikrovaskulære komplikationer ved at reducere insulinresistens og bevare betacellens funktion. En sådan behandling kan også forsinke udviklingen af type 2-diabetes og dermed mindske dens konsekvenser for patienten og sundhedssystemet.
Terapeutiske muligheder
Det overordnede mål med behandlingen af patienter med diabetes er at opnå så lave blodglukoseværdier som muligt uden at øge risikoen for hypoglykæmi.
Den indledende behandling af type 2-diabetes er normalt baseret på kostkontrol, vægtreduktion og motion, selv om dette ikke er tilstrækkeligt på lang sigt.
Tilgangen til behandling af en patient med type 2-diabetes er en trinvis strategi, der starter med oral lægemiddelbehandling, normalt ved hjælp af metformin eller sulfonylurinstoffer til patienter, der ikke er overvægtige.
Hvis oral monoterapi ikke er tilstrækkelig, bør der anvendes orale kombinationer, og hvis disse midler ikke tolereres, bør der indledes parenteral behandling med insulin.
Sulfonylurinstoffer
De er de mest ordinerede orale antidiabetiske midler i Spanien. De virker ved at stimulere insulinsekretion fra betacellerne i bugspytkirtlen og dermed tilvejebringe yderligere insulin for at lette glukoseoptagelsen i målcellerne.
Sulfonylurinstoffer behandler kun insulinmangel, men kan ikke opretholde stimuleringen på ubestemt tid, da forringelse af betacellerne er en del af den naturlige udvikling af sygdommen. 50-60 % af patienterne har et positivt indledende respons på sulfonylurinstoffer, men på trods af dette forekommer sekundært svigt i sygdomskontrollen med en hyppighed på 7 %. Det er accepteret, at årsagen til svigt af sulfonylurinstoffer er et fald i beta-cellefunktionen, og det er blevet observeret, at de endda kan fremskynde beta-celleforringelsen, så dette lægemiddel er ikke egnet til patienter med alvorligt nedsat beta-cellefunktion, og de er heller ikke egnet til overvægtige patienter.
Det er blevet konstateret, at 20-30 % af de patienter, der behandles med sulfonylurinstoffer, får en episode af hypoglykæmi.
Metformin
Det tilhører biguanidin-klassen. Det virker ved at reducere hepatisk glukoseproduktion, selv om det også kan virke perifert for at forbedre insulinfølsomheden, men kun minimalt.
Dette lægemiddel administreres generelt til overvægtige patienter, da det er forbundet med mindre vægtøgning end andre midler.
Metformin forårsager gastrointestinale uønskede virkninger hos 20-30 % af patienterne og er kontraindiceret ved nyrefunktionsnedsættelse, hjertesvigt, myokardieinfarkt, respirations- eller leversvigt.
Acarbose
Det er en alfa-glucosidasehæmmer og virker ved at bremse hydrolysen af komplekse kulhydrater i tarmen og derved forsinke deres optagelse. Det har ingen direkte virkning på insulinsekretion eller insulinresistens. Acarbose har begrænset effekt sammenlignet med andre orale antidiabetika.
Oral kombinationsbehandling
Kombinationsbehandling bør påbegyndes, så snart der er behov for bedre kontrol. I Spanien er det sjældent, at der anvendes kombinerede orale antidiabetika, idet kombinationen af sulfonylurinstoffer med alfaglukosidasehæmmere er den mest anvendte, efterfulgt af sulfonylurinstoffer med metformin.
Rosiglitazon
Dette er et nyt lægemiddel, der forbedrer insulinresistensen og bevarer beta-pankreascellefunktionen, hvorved der opnås en bedre glykæmisk kontrol på langvarig basis. Dette lægemiddel kan forsinke udviklingen af type 2-diabetes og i sidste ende reducere diabetes-associerede komplikationer. Desuden har det en god sikkerhedsprofil, tolereres godt og har få lægemiddelinteraktioner.
Det administreres én gang dagligt og bidrager dermed til overholdelse af behandlingen. Kort sagt opfylder rosiglitazon de grundlæggende behov for behandling af type 2-diabetes.
Rosiglitazon har en god sikkerhedsprofil, er veltolereret og har få lægemiddelinteraktioner.