Forberedelse til operation

Ascenderende aortaaneurisme

Preoperativ vurdering af koronararteriesygdom (CAD) er afgørende for at afgøre behovet for sideløbende koronar bypass-transplantation (CABG). Transesofageal ekkokardiografi (TEE) er afgørende præoperativt for at undersøge behovet for aortaklapudskiftning. Patienter med aortastenose eller aortaklapinsufficiens, hvor klapbladene er anatomisk unormale, kræver udskiftning, mens patienter med aortaklapinsufficiens og normale aortaklapbladene kan være kandidater til klapbesparende procedurer. TEE er værdifuld til nøjagtig afgrænsning af aortaklappen ved sinus Valsalva og sinotubulært kryds.

Aortabuen aneurisme

De vigtigste morbiditeter ved reparation af aortabuen aneurisme er af neurologisk, kardiel og pulmonal karakter. Alle patienter kræver præoperativ vurdering af hjertefunktionen og evaluering for CAD. På operationsstuen anvendes TEE til at overvåge ventrikelfunktionen og til at vurdere for aterosklerose i aorta.

En stor bekymring ved operation af buen er neurologisk skade, både forbigående neurologisk dysfunktion og permanent neurologisk skade. Patienter med en højere risiko for slagtilfælde gennemgår præoperativ noninvasiv carotisultralydsundersøgelse, og patienter med en historie af slagtilfælde gennemgår computertomografi (CT) af hjernen. På operationsstuen gives der ofte steroider ved indledningen af proceduren, hvis der forventes hypotermisk kredsløbssvigt. Der er dokumentation for, at steroider, der gives præoperativt flere timer før operationen, kan have en fordel. Nogle institutioner overvåger elektroencefalografisk (EEG) stilhed for at vurdere, om der er tilstrækkelig varighed og temperatur af hjernekøling til hypotermisk cirkulationssvigt.

Descenderende thorakale aneurismer og thorako-abdominale aneurismer

En ødelæggende komplikation ved reparation af descenderende TAA og TAAA er rygmarvsskade med paraparese eller paraplegi. Præoperativt udfører nogle grupper rygmarvsarteriogrammer for at forsøge at lokalisere Adamkiewicz-arterien med henblik på reimplantation under operationen. Neurologisk overvågning med somatosensorisk fremkaldte potentialer eller motorisk fremkaldte potentialer anvendes af nogle til at vurdere rygmarvsiskæmi og identificere kritiske segmentale arterier for rygmarvsperfusion. Endelig foretages præoperativ anlæggelse af katetre til drænage af cerebrospinalvæske (CSF) for at øge perfusionstrykket i rygmarven under aortaklemning.

Rygmarvsskade er mindre udbredt ved endovaskulær stentgrafting end ved åben reparation, men forekommer ved begge typer kirurgisk behandling. Ved endovaskulær stentgrafting er CSF-drænage og undgåelse af hypotension de primære mekanismer, der anvendes til at forebygge paraplegi. Brugen af CSF-drænage er selektiv i de fleste centre. For nogle diskrete aneurismer kan stentgraftdækning give mulighed for at bevare rygmarvspulsårerne. Andre kræver dækning af hele den nedadgående thorakale aorta. Indikationer for anvendelse af CSF-dræn omfatter følgende:

• Forventet endograftdækning af T9-T12
• Dækning af det lange segment af den thorakale aorta
• Kompromitterede kollaterale veje fra tidligere infrarenal abdominal aneurisme (AAA) reparation
• Symptomatisk spinal iskæmi

Og anbefales ikke som primær behandling, en rapport om en induceret endoleak for at muliggøre rygmarvsperfusion ved vedvarende iskæmi i rygmarven efter endovaskulær reparation på trods af CSF-drænage, viste sig at være vellykket og kan være en “bail-out”-teknik, der kan overvejes under ekstraordinære omstændigheder.

Rygmarvsiskæmi er en ualmindelig komplikation efter thorakal endovaskulær aortakirurgisk reparation, men dens udvikling kan identificeres ved præoperativ nyreinsufficiens. Blodtryksforøgelse alene eller i kombination med CSF-drænage tjener som en effektiv tidlig påvisningsproces for de fleste patienter, hvoraf de fleste nyder en fuldstændig og langvarig neurologisk helbredelse.

Hjernebeskyttelse

Metoder, der anvendes til hjernebeskyttelse under dybt hypotermisk cirkulationssvigt (DHCA), omfatter intraoperativ EEG-overvågning, overvågning af fremkaldt somatosensorisk potentiale, hypotermi (til temperaturer < 20o C), pakning af patientens hoved i is, Trendelenburg-positionering (dvs. med hovedet nedad), mannitol, oversvømmelse med kuldioxid, thiopental, steroider og antegrad og retrograd cerebral perfusion.

General overvågning og anæstesi

Venøs adgang opnås med to perifere IV’er med store boringer og en central linje. Der foretages fyldningstryk og overvågning af hjertemængden med et pulmonalarteriekateter. Der foretages kontinuerlig blodtryksovervågning med en radial arteriel linje. Nasopharyngeale sonder og blæresonder overvåger systemisk temperatur. Intraoperativ TEE anvendes til at vurdere myokardie- og klapfunktion.

Procedurer

Ascenderende aortaerstatning

CPB etableres, og aorta krydsafklemmes lige under arteria innominata. Hjertet sættes i arresten med kardioplegi. Aorta transekteres ved det sinotubulære knudepunkt og dimensioneres til det passende Dacron-rørtransplantat. Tubekransen sutureres til den proximale aorta med løbende 4-0 polypropylen med en filtstrimmel. Tubekransen måles til længde distalt og sutureres til den distale aorta med løbende 4-0 polypropylen med en filtstrimmel.

Klapsparende aortakrodsudskiftning

Når aorta er transekteret ved den sinotubulære junktion, undersøges klappen for normal anatomi. Hvis det er muligt at skåne den, vælges den passende størrelse rørtransplantat for at muliggøre koaptation af aortaklappens småblade uden aortaklapsinsufficiens. Ved remodelleringsteknikken skræddersys rørtransplantatet til at danne aortaklapsinusser. Valsalva-sinuserne i den oprindelige aorta fjernes, og de koronære ostier mobiliseres. Rørtransplantatets neosinusser sutureres til den skællede aortaklap med løbende 4-0 polypropylen og en strimmel filt.

I reimplantationsteknikken placeres Tycron-suturer langs det subannulære horisontale plan og føres gennem rørtransplantatet. Den skælformede aortaklap anbringes i rørtransplantatet, og den proximale suturlinje fastgøres. Den skælformede aortaklap placeres i transplantatet for at opnå klapkompetence, og den subkoronære suturlinje langs den skælformede klap udføres med løbende 4-0 polypropylen. Det undersøges, om klappen er kompetent i transplantatet. De koronære ostier reimplanteres i transplantatet. Transplantatet måles til længde distalt og sutureres til den distale aorta.

I reimplantationsteknikken anbringes Tycron-suturer langs det subannulære horisontale plan og føres gennem rørtransplantatet. Den skælformede aortaklap anbringes i rørtransplantatet, og den proximale suturlinje fastgøres. Den skælformede aortaklap placeres i transplantatet for at opnå klapkompetence, og den subkoronære suturlinje langs den skælformede klap udføres med løbende 4-0 polypropylen. Det undersøges, om klappen er kompetent i transplantatet. De koronære ostier reimplanteres i transplantatet. Transplantatet måles til længde distalt og sutureres til den distale aorta.

Aortic root replacement

Aorta transekteres, og aortaklappen fjernes. Annulus er dimensioneret, og den passende ventilerede conduit, stentless root, mekanisk komposit eller homograft bringes til feltet. De koronare ostier mobiliseres. Annular suturer anbringes og føres gennem ventilkanalen. Den proximale sutur er således sikret. De koronare ostier reimplanteres. Den distale suturlinje udføres for den mekaniske ventilkomposit, men der kan være behov for en yderligere Dacron-transplantatforlængelse for stentløse rødder eller homografts, afhængigt af deres længde.

I den modificerede Bentall-procedure (“knapper”) dissekeres højre og venstre koronararterie som en knap, der derefter reimplanteres i Dacron-kompositgraftet som en aortaknap.

Cabrol-proceduren kan, selv om den udføres sjældent, anvendes, når aortafrækken eller -dissektionen strækker sig ind i koronarostien. Den kan også anvendes, når en tilstrækkelig mobilisering af koronarostien ikke er mulig (dvs. på grund af ardannelse i forbindelse med en reoperation), eller når koronarostien er for lav. Koronarknapperne dissekeres og anastomoseres til et separat 6 eller 8 mm Dacron-interpositionstransplantat; dette transplantat anastomoseres derefter til Dacron-komposittransplantatet.

Denne teknik resulterer i en spændingsfri anastomose af koronarknapperne og giver også lettere adgang til hæmostase. Den er dog udsat for vridning og knæk med deraf følgende myokardiel iskæmi og er derfor ikke så reproducerbar som den modificerede Bentall.

Open distal anastomose

Dybt hypotermt cirkulationssvigt med eller uden antegrad eller retrograd cerebral perfusion anvendes. Når pumpen er afkølet til 18 °C (64,4 °F), slukkes den, og den arterielle linje klemmes. Patienten anbringes i Trendelenburg-stilling, og aortaklemmen fjernes. Den distale anastomose udføres åben med løbende 4-0 polypropylen og en filtstrimmel. Den distale anastomose kan være på niveau med arteria innominata eller, i tilfælde af udskiftning af hemiarch, langs buens underside til niveau med venstre arteria subclavia.

Når anastomosen er afsluttet, genstartes pumpen med blodgennemstrømning antegrad i det nye transplantat og åbent proximalt rørtransplantat for at skylle luft og affaldsstoffer ud. Transplantatet klemmes derefter; den proximale aortarekonstruktion udføres under genopvarmning.

Hypotermi nedsætter iltforbruget. For hvert fald i temperaturen på 1º C reduceres vævenes iltforbrug med 10 %.

Luft (dvs. nitrogen) er dårligt opløseligt i blodet. Risikoen for luftemboli reduceres ved at oversvømme operationsområdet med kuldioxid. Kuldioxid er tættere end luft og fortrænger luft. Det er hurtigt opløseligt i blodet og medfører mindre risiko for embolisering. Eventuel kuldioxid, der absorberes i blodet, fjernes ved at øge den kardiopulmonale bypass-hastighed.

Reparation af aneurismer i aortabuen

Kanulation til reparation af buen varierer fra gruppe til gruppe. De omfatter femoralarterien, højre aksillærarterie og den opstigende aorta. Der kræves hypotermisk kredsløbsstop til buereparationer; den sikre periode med stop for at undgå neurologiske skader er 30-45 minutter ved 18 °C (64,4 °F), men nogle anbefaler en kortere periode på 25 minutter. Man anbefaler således antegrad cerebral perfusion for at minimere neurologisk skade. Andre anbefaler afkøling til 11-14 °C (51,8-57,2 °F).

Når patienten er afkølet til den ønskede temperatur, slukkes kredsløbet. Ved retrograd cerebral perfusion etableres der flow gennem den overlegne vena cava, mens buen rekonstrueres. Ved antegrad cerebral perfusion fortsættes flowet gennem arteria axillaris med arteria innominata afklemt, eller der anbringes individuelle perfusionskatetre i arteria innominata, venstre carotis og venstre subclavia.

Arteriebuekonstruktionerne varieres også. De indebærer grundlæggende, at man udfører den distale anastomose til aorta ud over den venstre arteria subclavia som en åben distal procedure med eller uden elefantstamme. De tre hovedkar kan reanastomoseres enkeltvis eller som en ø. De kan reimplanteres direkte til transplantatet eller anastomoseres til et separat transplantat, som derefter fæstnes til buetransplantatet.

Beskrivelser af forskellige hybridprocedurer er blevet standardiseret i henhold til placeringen af den mest proximale placering af endograftet i forhold til buekarrene under Criado-klassifikationen som følger :

• Zone 0 strækker sig distalt fra den ascenderende aorta til arteria innominata
• Zone 1 strækker sig fra distalt for innominata arteriens udspring til den venstre arteria carotis (CCA)
• Zone 2 strækker sig fra distalt for den venstre CCA til den venstre arteria subclavia (LSA)
• Zone 3 strækker sig fra distalt for LSA til den proximale nedadgående thorakale aorta

Zone 0-patologi omfatter pr. definition alle aortakorsbuens kar og kræver revaskularisering af mindst arteria innominata og venstre CCA og eventuelt revaskularisering af LSA i tilfælde af symptomer på venstre-armiskæmi, funktionel bypass-transplantation af venstre internal mammary artery (LIMA) eller dominerende cirkulation af venstre vertebralarterie. Revaskularisering foretages normalt via en median sternotomi og anvendelse af et bifurkationstransplantat eller trifurkationstransplantat fra den ascenderende aorta til buekarrene. Efter revaskulariseringen og under den samtidige operation implanteres der derefter et stent-graft enten antegrad eller retrograd.

Med zone 1-placering undgås almindeligvis en median sternotomi via revaskularisering af venstre CCA ved hjælp af en bypass fra højre CCA til venstre CCA, før endograftplacering. Afhængigt af kvaliteten af de angiografiske ressourcer på operationsstuen kan denne procedure udføres som en enkelt eller etapevis procedure for at muliggøre brug af en dedikeret angiografisk afdeling.

En zone 2-landing kræver delvis eller fuldstændig dækning af LSA. Generelt tolereres dette godt, men flere rapporter har beskrevet en højere forekomst af neurologiske komplikationer ved dækning af LSA, og derfor bør der præoperativt foretages en grundig vurdering af carotis-, vertebral- og circle of Willis-cirkulationerne.

Descendende thorakale aneurisme- og thorako-abdominal aneurisme-reparationer

Midler til at reducere rygmarvsskader omfatter CSF-drænage, reimplantation af interkostalarterier, delvis bypass og mild hypotermi. Der foretages en venstre thorakotomi eller en thorako-abdominal incision. Aortaen afklemmes enten lige uden for venstre subclavia eller mellem venstre carotis og venstre subclavia for Crawford type I og II. Krysklemmen anbringes mere distalt ved Crawford type III og IV.

Der etableres en trial femoral bypass med et Bio-Medicus-kredsløb, og patienten nedkøles til 32-34 °C (89,6-93,2 °F). Der udføres distal cross-clamping ved T4-T7 for at muliggøre fortsat rygmarvs-, visceral- og renalperfusion. Den proximale anastomose udføres med løbende 4-0 polypropylen og en filtstrimmel. Når den proximale klemme er færdig, frigøres den proximale klemme og anbringes igen mere distalt på rørtransplantatet. Den distale tværklemme flyttes sekventielt nedad, hvis det er muligt, for at muliggøre visceral og renal perfusion. De interkostale arterier kan om ønsket reimplanteres eller oversåes. Hvis sekventiel krydsafklemning ikke er mulig, kan der anbringes direkte katetre i de viscerale og renale kar for at muliggøre kontinuerlig perfusion.

Hvis det distale aneurisme strækker sig til nyrerne, kan den distale anastomose skæres af, så de viscerale og renale kar og den distale aorta inddrages. Hvis det distale aneurisme strækker sig til bifurkationen, genforbindes de viscerale og renale kar med rørtransplantatet. Venstre nyrearterie kræver typisk en separat anastomose, men celiacusarterien, den overlegne mesenteriale arterie og højre nyrearterie inkorporeres ofte som en enkelt ø. Patienten genopvarmes, og den delvise bypass afbrydes, mens rørtransplantatet perfunderer de interkostale og abdominale kar. Den distale anastomose ved bifurkationen udføres som en åben distal procedure.

For passende descenderende TAA’er er endovaskulær stentgrafting et godt alternativ. Afhængigt af størrelsen af patientens femoral- eller iliacaarterier og størrelsen af det nødvendige stentgraft udføres femoral- eller iliacaarterieeksponering under generel eller lokal anæstesi plus sedation. Der anbringes en skede, og en ledning føres under fluoroskopi ind i buen. Når den er i den rette position, udskiftes den slappe ledning med et blødt kateter og omlægges til en stivere ledning med henblik på placering af anordningen. Skeden udskiftes til den passende anordningsskakt. Den kontralaterale lyske anvendes til angiokateterplacering.

Efter angiografi og bestemmelse af stentplacering indlæres anordningen og under fluoroskopisk vejledning placeres og udlægges den under fluoroskopisk vejledning. Der kan anvendes mere end én stent med så stor overlapning som muligt af hensyn til stabiliteten. De proximale og distale landingszoner balloniseres for at forsegle endograftet til aorta. De overlappende stent-graft-segmenter balloniseres også. Der foretages angiografi for at kontrollere, om der er endoleaks. Endoleaks kan kræve yderligere stents.

TAAA’er kan omfatte arterier, der forsyner de abdominale viscera. I dette tilfælde er der med henblik på en fuldstændig endovaskulær reparation blevet udviklet aortastentgrafts med fenestrationer eller grene, der er orienteret mod de påtænkte dækkede arterier. Disse grafts er tidligere blevet individualiseret til patientens specifikke anatomi, selv om nyere data har vist, at ikke-tilpassede grengrafts kan fungere for de fleste patienter.

Der følger en indledende placering af aortastentgraftet, hvor fenestrationerne eller grenene omhyggeligt tilpasses til de abdominale viscera. De abdominale viscerale arterier kanaliseres derefter med separate ledetråde retrograd for kranielt orienterede arterier eller gennem arteria brachialis for antegrad for caudalt orienterede arterier. Der indsættes derefter en overgangsdækket stent for at skabe en visceral forseglingszone.

Ross-procedure (pulmonal autograft)

Aortikaroden og den proximale ascendens aorta erstattes med et pulmonalt autograft. Pulmonalklappen erstattes derefter med en pulmonal homograft. Ross-operationen udføres oftest hos børn med medfødt sygdom, men den kan også anvendes til aktive unge voksne med aneurysmatisk sygdom (bortset fra dem med bindevævssygdomme), kvinder i den fødedygtige alder, der ønsker graviditet, eller patienter med kontraindikationer for antikoagulation.