Den amerikanske hjerteforening definerer hjertets ejektionsfraktion som “en måling, udtrykt som en procentdel, af hvor meget blod venstre hjertekammer pumper ud ved hver sammentrækning. “4 Det er i bund og grund en sammenligning af, hvor meget blod der pumpes ud i forhold til det blod, der er inde i kammeret.

En detaljeret sygehistorie, fysisk undersøgelse og vurdering af risikofaktorer anvendes til at nå frem til den korrekte diagnose, ud over en eller alle følgende vurderinger5 , hvis det er nødvendigt:

• Blodprøver
• Bryst røntgen-ray
• Elektrokardiogram
• Echokardiogram
• Stresstest
• Kardial CT-scanning
• MRI
• Koronarangiografi
• Myokardbiopsi

Tre grupperinger er med til at definere denne klassifikation af hjertesygdomme yderligere, og de bruges til først at diagnosticere og derefter behandle tilstanden ved at sætte de behandlende læger i stand til at udforme det passende program til behandling af patientens svigt, som typisk omfatter en kombination af motion, medicin og regelmæssige kontrolbesøg hos sundhedsplejersker:

Med hensyn til disse 3 typer af HF er fokus i de seneste undersøgelsesresultater på HFrEF og brugen af Entresto (sacubitril/valsartan) til behandling af patienter med Medicaid-dækning. Et abstract fra et hold af forskere fra University of Mississippi og Mississippi Division of Medicaid,8 som blev præsenteret på dette års Academy of Managed Care Pharmacy (AMCP) Nexus 2020 Virtual-møde i oktober, viser resultaterne af en undersøgelse af overholdelse af og omkostningseffektiviteten af 3 doser af medicinen. En plakat fra Commonwealth Medicine i Massachusetts9 , der blev præsenteret på dette års AMCP eLearning Days i april, viser resultater fra en undersøgelse af cost-benefit-forholdet af sacubitril/valsartan.

Trods denne kombinationsmedicin er godkendt til og tilgængelig i 3 doseringsniveauer, er der kun få data fra den virkelige verden om dens økonomiske betydning blandt patienter med HF, især dem med Medicaid-dækning.

En tidligere undersøgelse undersøgte medicinens omkostningseffektivitet blandt indlagte patienter med HFrEF,10 men i en redaktionel artikel, der ledsagede disse resultater, blev det bemærket, at “ligelig adgang er fortsat en udfordring for mange patienter med HFrEF. Der er behov for omhyggelige løbende analyser for yderligere at validere disse antagelser i den virkelige verden, evaluere deres generaliserbarhed og overveje den individuelle, sundhedssystemets og samfundets værdi for denne indikation.”11

Kosteffektivitet af sacubitril/Valsartan på 3 doseringsniveauer8

Forfatterne til dette undersøgelsesabstrakt fra Mississippi undersøgte den dosisspecifikke virkning af hver af de 3 godkendte doser af sacubitril/valsartan:

• Low: 24/26 mg
• Medium: 49/51 mg
• High: 97/103 mg

“En af vores Medicaid-leverandører rapporterede til os, at opadgående titrering af dosis ikke kunne lade sig gøre for mange patienter i klinisk rutinepraksis, og han satte spørgsmålstegn ved produktets omkostningseffektivitet ved den lavere dosis”, udtalte plakatens forfattere i et interview med AJMC®. “Vores hovedmål i denne undersøgelse var at undersøge omkostningseffekten af 3 doseringsniveauer af sacubitril/valsartan, og om lavere doser af sacubitril/valsartan havde et sammenligneligt cost-benefit-forhold som den høje dosis.”

Fundene viser, at patienter på den høje dosis havde den højeste adhærensrate, efterfulgt af patienter på den lave og mellemste dosis: 58,5 % mod henholdsvis 53,7 % og 50,4 %. “Variationen i adhærensfrekvenserne var lille og ville ikke blive anset for at have klinisk signifikante konsekvenser”, forklarede forfatterne. “Vi målte behandlingsadhærens for at tage højde for det i de endelige statistiske modeller, der måler sammenhængen mellem sacubitril/valsartan-dosis og sundhedsudgifter, da adhærens kan påvirke lægemiddelomkostningerne og resultaterne betydeligt.”

Potentielle bivirkninger omfatter hypotension, hyperkaliæmi, angioødem og risiko for nyreskader, tilføjede de i interviewet, “men evaluering af specifikke bivirkninger forbundet med sacubitril/valsartanbehandling lå uden for rammerne af denne undersøgelse og er vanskelig at evaluere ved hjælp af kliniske data.”

Og omvendt havde patienterne, der tog den laveste dosis, også den højeste stigning i ujusterede apoteksomkostninger efter behandlingen sammenlignet med patienter, der tog de mellemste og høje doser: henholdsvis 1434 $ vs. 1180 $ (P < .001) og 1113 $ (P = .002). Forfatterne fastslog, at dette resultat var signifikant.

En mulig årsag til den næsten fire gange større forskel på 254 dollars mellem den lave og den mellemste dosis sammenlignet med 67 dollars mellem den mellemste og den høje dosis er dosistitrering i løbet af en 90-dages efterbehandlingsperiode, udtalte forfatterne i interviewet med AJMC®.

“For eksempel kan en patient, der er optitreret til en mellemste eller en høj dosis, stadig have medicinrester fra den tidligere lavere dosis. De kan udfylde recepten på en højere dosis den dag, hvor udbyderen ændrede deres dosis, og blive rådgivet til at afslutte resten af den tidligere lave dosis. Da begyndelsen af den stabile medicineringsperiode og opfølgningsperioden er defineret som datoen for den første udfyldning af den stabile dosis, kan der være sket et lidt lavere antal udfyldninger i forbindelse med mellem- og højdosis på grund af denne titreringsperiode,” sagde de.

I deres retrospektive observationsundersøgelse blev der indsamlet indsigt fra data om 475 Mississippi Medicaid-modtagere, hvoraf 179 (37,7 %) tog den lave dosis, 125 (26,3 %) tog mellemdosis og 171 (36,0 %) tog højdosis. Alle indgav Medicaid-krav mellem 1. januar 2015 og 31. august 2019 og havde kontinuerlig indskrivning i de 3 måneder før start af behandling med sacubitril/valsartan til 3 måneder efter, at deres stabile dosis blev nået.

Der blev faktisk brugt 3 måneder som benchmark på tværs af denne undersøgelse. “En stabil dosis af blev defineret som 3 måneders behandling uden en dosisændring,” bemærkede forfatterne. “Medicinske og apoteksomkostninger blev beregnet for 3 måneder før behandlingen og 3 måneders behandlingsperiode med stabil dosis.”

Post-indeksdatoen blev defineret som den første dag, hvor den stabile dosis af sacubitril/valsartan blev fastlagt, og patienter blev klassificeret som fastholdende i behandlingen, hvis de havde en andel af dage dækket (PDC) på mindst 80 %.

“Der opstod omkostningsbesparelser for modtagere, der blev fastholdt på en ,” konkluderede forfatterne. “Selv om stigningen i de samlede omkostninger for gruppen ikke var signifikant, kan der være behov for yderligere forskning for at afgøre, om denne dosis er omkostningseffektiv.”

Cost-benefit-forholdet mellem sacubitril/Valsartan9

Investigatorer fra Commonwealth Medicine i Massachusetts tog fat på behovet for flere data fra den virkelige verden om sacubitril/valsartan ved at sammenligne omkostningsresultater relateret til HF-indlæggelser og besøg på skadestuen (ED) før og efter behandling med denne kombinationsmedicin.

“Selv om det kliniske PARADIGM-HF-forsøg viste, at sacubitril/valsartan var mere effektivt end enalapril med hensyn til at reducere -relaterede dødsfald og hospitalsindlæggelser, er data fra den virkelige verden om den økonomiske indvirkning af sacubitril/valsartan begrænset, især i en Medicaid-population,” bemærkede Pavel Lavitas, PharmD, BCPS, klinisk rådgivende farmaceut, leder af kliniske apotekstjenester, Commonwealth Medicine, University of Massachusetts Medical School, en af forfatterne af plakaten. “I betragtning af de skattemæssige begrænsninger, som mange statslige Medicaid-programmer står over for, besluttede vi at vurdere omkostningsfordelene ved sacubitril/valsartan i denne sårbare population.”

De fandt en negativ korrelation mellem iværksættelse af behandlingen og dens samlede fordele, hvilket viste, at selv om omkostningerne og antallet af hospitalsindlæggelser og ED-besøg faldt, steg omkostningerne til HF-relaterede farmakoterapier.

Ved hjælp af Massachusetts Medicaid-data for 7. juli 2014 til 31. august 2019 – fra apoteks- og medicinske krav samt anmodninger om forhåndsgodkendelse (PA) – undersøgte holdet deres resultater blandt medlemmer med gebyr for service, klinikere i primærpleje og primærplejeansvarlig plejeorganisation. Alle skulle have 1 års kontinuerlig dækning før (preindexperioden) og efter (postindexperioden) behandlingsstart med sacubitril/valsartan begyndte; være 18 år eller ældre; have mindst 1 PA-anmodning for sacubitril/valsartan fra 7. juli 2015 til 31. august 2018; og have mindst 2 apoteksanmodninger for behandlingen i postindexperioden.

I lighed med den tidligere undersøgelse8 blev personer betragtet som adherente, hvis de overholdt deres sacubitril/valsartanbehandlingsregime for en PDC på mindst 80 % i postindexperioden. Næsten 55 % (n = 12) af patienterne i undersøgelsen blev betragtet som adherente.

Resultaterne viser, at omkostningerne til HF-associerede hospitalsindlæggelser og/eller ED-besøg i perioden før indekset var større end omkostningerne i perioden efter indekset, både for den samlede undersøgelsespopulation og for de 12 patienter, der blev betragtet som adherente. Dette stod i skarp kontrast til omkostningerne til farmakoterapier, som var eksponentielt højere i postindex-perioden for begge grupper:

Der kan ses noget lys i, at den adhærente gruppe havde højere gennemsnitlige omkostninger pr. medlem til undgået hospitalsindlæggelse/ED-besøg, forskel i omkostningerne til farmakoterapi, nettogevinst og benefit-cost ratio sammenlignet med den samlede population:

• Undgåede omkostninger: 7734 $ vs. 3603 $
• Farmakoterapi-omkostninger: 5397 $ vs. 3939 $
• Nettofordel: 2337 $ vs. -336 $
• Ratio: 1.43 vs 0.91

For forholdet især erklærede forfatterne: “I den samlede undersøgelsespopulation viste den negative nettofordel og forholdet mellem fordele og omkostninger, der var <1.0, at omkostningerne ved HF-farmakoterapier var større end omkostningerne ved undgåede HF-relaterede hospitalsindlæggelser og ED-besøg.”

Dertil kommer, at hospitalsindlæggelser og ED-besøg faldt i postindex-perioden sammenlignet med præindex-perioden: fra 26 til 23 samlet set og fra 12 til 10 i den adhærente gruppe. Medianomkostningerne for de undgåede besøg faldt imidlertid også, fra 21 301 dollars til 12 552 dollars. I alt 89 % af apoteksudgifterne i postindex-perioden skyldtes sacubitril/valsartan.

“Resultaterne viste, at den samlede økonomiske fordel, som vist ved omkostningsundgåelse af HF-relaterede hospitalsindlæggelser og ED-besøg, ikke opvejede de ekstra omkostninger ved sacubitril/valsartan,” erklærede Lavitas. “Fordelen opvejede dog omkostningerne for den delmængde af medlemmer, der fulgte sacubitril/valsartan. Der er behov for yderligere undersøgelser for at evaluere en større population med HF i en længere tidsramme, der strækker sig ud over 1 år.”

En hovedbegrænsning af deres resultater er risikoen for unøjagtige eller ufuldstændige data, som ofte ses med retrospektive skadesanalyser, på trods af at de nuværende resultater afspejler dem fra tidligere undersøgelser, tilføjede han.

“En stor retrospektiv, kravbaseret undersøgelse af Albert et al12 af patienter med HFrEF indskrevet i kommercielle og Medicare Advantage-sundhedsplaner har fundet sacubitril/valsartan at være forbundet med lavere hospitalsindlæggelse og sundhedsudgifter end dem, der blev behandlet med /ARB,” sagde Lavitas. “En anden nyere undersøgelse af Burke et al13 af kommercielt forsikrede patienter med HFrEF, der indledte og fulgte deres sacubitril/valsartanbehandling i 1 år, viste lavere samlede omkostninger til pleje.”

6. Healthwise personale. Hjertesvigt med bevaret ejektionsfraktion (diastolisk hjertesvigt). Michigan Medicine. Opdateret 14. december 2019. Tilgået den 23. november 2020. https://www.uofmhealth.org/health-library/tx4091abc

8. Banahan B, Gangan N, Korgaonkar S, et al. Evaluering af behandlingsmønstre for kronisk hjertesvigt og tilknyttede omkostninger ved forskellige doseringsniveauer af sacubitril/valsartan blandt Mississippis Medicaid-modtagere. Præsenteret på: AMCP Nexus 2020 Virtual; oktober 19-23, 2020. Abstract I6. https://www.jmcp.org/pb-assets/Poster%20Abstract%20Supplements/Oct2020Abstracts.pdf

12. Albert NM, Swindle JP, Buysman EK, Chang C. Lavere hospitalsindlæggelse og sundhedsudgifter med sacubitril/valsartan sammenlignet med angiotensin-konverterende enzymhæmmer eller angiotensin-receptorblokker i en retrospektiv analyse af patienter med hjertesvigt. J Am Heart Assoc. Publiceret online 26. april 2019. doi:10.1161/JAHA.118.011089