Klinisk betydning

Der er ingen erstatning for en omhyggelig anamnese af type, opståen, placering og progression af abdominale smerter, da disse symptomer nøje svarer til patogenesen for hver enkelt sygdomsproces i maven. Dette, kombineret med forståelse af den splanchniske og cerebrospinale innervation af de abdominale viscera, er afgørende for at nå frem til en præcis diagnose hos patienter, der præsenterer sig med abdominale smerter.

Differencer i placering og progressionshastighed af læsioner i bughulen kan sammenfattes som skitseret af Smith (1961) i form af fem mulige komponenter.

1. Viscerale smerter alene er en symmetrisk smerte lokaliseret i midterlinjen anteriort, med eller uden tilknyttede vasomotoriske fænomener.
2. Hvis viscerale smerter er hurtigt indsættende og af stor sværhedsgrad, kan de ved smertens højeste intensitet “vælte over” på rygmarvsniveau ved hjælp af viscerosensoriske og visceromotoriske reflekser til de tilsvarende cerebrospinale baner, hvilket giver somatiske fund uden patologisk involvering af somatiske receptorer.
3. Viscerale og somatiske smerter bliver ofte kombineret, efterhånden som den forårsagende læsion skrider fra viscus til at involvere tilstødende somatiske nerver. Viscerale smerter kan fortsætte, men der kommer en ny og anderledes smerte til.
4. Somatiske smerter kan være så kraftige, at de overskygger de viscerale smerter af oprindelse i den berørte viscus, hvilket gør det vanskeligt at stille en præcis diagnose.
5. Refererede smerter som følge af irritation af frenicus-, obturator- og genitofemoralnerven er unikke og diagnostisk vigtige fund fjernt fra abdomen, som kan give ledetråde til kilden til abdominale smerter.

Den kliniske betydning af de veje og stimuli, der er ansvarlige for frembringelsen af abdominalsmerter, kan måske bedst vurderes ved en analyse af patogenesen af akut blindtarmsbetændelse, da denne sygdomsproces korrelerer med symptomer og fysiske fund, der er fælles for denne lidelse.

Den indledende begivenhed, der starter patogenesen af den mest almindelige form for blindtarmsbetændelse, er obstruktion af blindtarmslumen af en forkalket konkretion af afføringsmateriale kaldet en fecolith. Ved obstruktion af blindtarmslumen udvider den fortsatte produktion af store mængder slim fra den rige koncentration af gobletceller i Lieberkuhn-krypterne blindtarmen. På dette stadium i patogenesen af blindtarmsbetændelse er den patologiske diagnose en akut blindtarmsmucocoele. Da strækning og udspilning er de eneste stimuli, der opfattes af de splanchniske (viscerale) nerver, begynder den karakteristiske midtlinjede, viscerale smerte i den øvre del af maven ved udspilning af en hul viscus af embryologisk oprindelse fra midtlinjen, den klassiske periumbilikale smerte ved tidlig blindtarmsbetændelse. Selv om appendixen kan være placeret næsten hvor som helst i mave- eller bækkenhulen på grund af sin variable længde samt rotation af midtarmen, er det vigtigt at erkende, at den epigastriske eller periumbilikale viscerale smerte, der opstår ved distension, altid vil være placeret på samme sted i midterlinjen i den øvre del af maven.

Da peristaltikken i appendix er fraværende eller i bedste fald ineffektiv, som det fremgår af tilstedeværelsen af en fecolith, der ellers ville blive ekstruderet fra lumenet, er den viscerale smerte ved distension af appendix karakteristisk en konstant, mat, smertende smerte uden intermitterende bølger af intensitet.

Det er af stor værdi i diagnosen af abdominale smerter at forsøge at opstille både en patologisk og en anatomisk diagnose. F.eks. er den patologiske diagnose “akut blindtarmsbetændelse” ikke nær så meningsfuld som en patologisk og anatomisk diagnose som “akut suppurativ højre iliacus fossa appendicitis”. Forståelse af smertebanerne og de typer af stimuli, der er ansvarlige for at udløse smertereaktioner fra abdomen, muliggør præcise patologiske og anatomiske diagnoser.

Den øvre abdominale viscerale smerte ved tidlig blindtarmsbetændelse fortsætter med at stige gradvist i intensitet, efterhånden som den stadige slimproduktion forårsager yderligere distension af det obstruerede blindtarmslumen. Det intraluminale tryk udvikler sig, indtil venerne i blindtarmens submucosa bliver okkluderet af indespærring mellem slimhinden og den stive, uelastiske lamina propria i blindtarmsvæggen. På dette stadium i patogenesen opstår der hurtigt ødem i væggen som følge af okklusion af den venøse udstrømning. Denne hævelse medfører, ud over opsamling af ødemvæske, en ret hurtig og kraftig stigning i udstrækningen af blindtarmsvæggen. Dette resulterer i en markant stigning i intensiteten af de viscerale smerter. Dette tidspunkt i sygdomsforløbet får ofte patienten til at søge lægehjælp. Det patologiske stadium på tidspunktet for den maksimale hævelse af væggen ændrer sig fra en akut mucocoele til det, der kaldes akut katarrhalisk blindtarmsbetændelse. Da der ikke er nogen inflammatorisk proces i blindtarmen på dette tidspunkt, er det let at forstå, hvorfor der ikke er nogen forhøjelse af antallet af hvide blodlegemer eller stigning i kropstemperaturen.

Da trykket i lumen og i blindtarmsvæggen fortsætter med at stige, opstår der forstyrrelser i den arteriolære blodgennemstrømning i submucosa. På dette stadium begynder cellerne i blindtarmsvæggen sammen med slimhindeforingen i lumen at dø. Der er nu lagt op til invasion af blindtarmsvæggen med organismer fra lumen, og den akutte suppurative blindtarmsbetændelse begynder.

Da blindtarmsvæggen med de strækfølsomme paciniske korpuskler dør, forsvinder naturligvis den matte, ømme, intense smerte i den øvre midterste del af maven, som overføres fra disse nerveender.

Den videre smertemønster ved blindtarmsbetændelse afhænger nu af dens anatomiske placering. Det er blevet sagt, at der ikke findes nogen karakteristisk symptomatologi ved akut blindtarmsbetændelse. Det er ikke tilfældet: Symptomerne på blindtarmsbetændelse er karakteristiske for hvert stadium i progressionen af den patologiske proces og for hvert af de anatomiske steder, hvor blindtarmsbetændelsen kan være placeret.

Prodromet, der produceres af de tidlige patologiske forandringer i blindtarmen og er karakteriseret ved viscerale smerter som følge af udspilning, er det samme, uanset hvor blindtarmen er placeret, men symptomerne på suppuration og den fortsatte patologiske progression, der fører til gangræn, ruptur, abscesdannelse og lokal eller generaliseret peritonitis, adskiller sig markant afhængigt af blindtarmens anatomiske placering.

Appendixen, som er en del af mellemtarmen, der roterer uden for bughulen under den embryologiske udvikling, kan være placeret mindst ni steder: højre iliacus fossa, retrocecal, paraileal, retroileal, interloop, pelvis, højre øvre kvadrant, venstre øvre kvadrant og venstre iliacus fossa.

Den mest almindelige placering af appendixen er i højre iliacus fossa. På denne lokalitet involverer den inflammatoriske proces i den ætsende appendix det tilstødende parietale peritoneum. Det er her, at der begynder en ny smerte, som er helt forskellig fra den viscerale smerte i de tidlige stadier og formidles via en helt anden nervevej. Det er den skarpe, vellokaliserede, somatiske smerte, der skyldes irritation af det parietale peritoneum, som overføres til dorsalroden via de interkostale nerver. Patienten peger med en finger på smertens sted, og rysten eller enhver anden strækning (dyb indånding, produktion af direkte eller indirekte rebound-ømhed) øger den lokale intensitet af smerten.

Dertil kommer patognomoniske træk ved akut blindtarmsbetændelse i højre iliacus fossa, herunder ligefrem motoriske og sensoriske refleksbuer, der producerer ufrivillig vagtsomhed over det involverede irriterede dermatom, samt hyperesthesi med lignende fordeling.

Og selv om det ofte angives, at den periumbilikale smerte ved appendicitis “flytter” sig til højre nedre kvadrant, er det lærerigt at understrege, at smerten i højre nedre kvadrant er en ny og helt anderledes smerte. Den er initieret af irritation af somatiske nerveender, overføres af forskellige nervebaner og giver skarpt lokaliserede symptomer og fund, i klar kontrast til viscerale smerters diffuse karakter.

Undersøgelse af symptomer og fund ved akut suppurativ appendicitis i en retrocecal placering, en anden almindelig stilling, tjener til yderligere at understrege vigtigheden af en forståelse af ikke blot anatomi og innervation af peritonealhulen, men også af retroperitoneum og bækkenet.

Som det er blevet nævnt, har det viscerale peritoneum ingen somatisk innervation. Når f.eks. blindtarmen er placeret retrocecalt, er det vigtigt at huske, at den i denne placering er retroperitoneal og følgelig ikke har nogen kontiguitet med hverken visceral eller parietal peritoneal serosa.

Den tidlige abdominalsmerte, der produceres ved strækning, er til stede i dens karakteristiske placering i den øvre del af maven, men når suppurationen begynder, er der ingen inflammatorisk involvering af de parietale peritoneale overflader, som ved iliac fossa appendicitis, og følgelig er der ingen lokaliseret smerte i højre nedre kvadrant. Årsagen til fraværet af somatiske smerter, når appendixen er retrocecal, er indlysende.

Da den inflammatoriske proces ved retrocecal appendicitis fortsætter, kan den involvere psoasmusklen, obturatormusklerne, ureteren og den genitofemorale nerve. Irritation af disse strukturer er ansvarlig for at producere et positivt psoas- eller obturatortegn, hvide blodlegemer i urinen og refererede smerter i fordelingen af genitofemoralisnervens grene. Sidstnævnte viser sig ved smerter i testiklen, penisskaftet eller labia til højre.

Når blindtarmen er placeret i bækkenet, skal man huske på, at bækkenet ikke er en del af bughulen, og at bækkenets parietale peritoneum modtager sin somatiske innervation fra de lumbosakrale og ikke de interkostale nerver. Følgelig genkendes irritation af det bækkenparietale peritoneum ikke af patienten i en lokaliseret bugvægsfordeling.

Det er nyttigt at huske på, at irritation af det bækkenparietale peritoneum normalt giver lokaliseret smerte i midterlinjen suprapubisk, uanset hvor den inflammatoriske proces er lokaliseret.

Den foregående detaljerede diskussion af nogle af de karakteristiske smertemønstre, der ses ved blindtarmsbetændelse, og den patologi, der er ansvarlig for dem, tjener til at illustrere den diagnostiske betydning af en præcis fortolkning af abdominale smerter baseret på anatomi og patologi.