Af de 1,5 millioner hjerteanfald og 600 000 slagtilfælde, der hvert år forekommer i USA, rammer næsten halvdelen tilsyneladende raske mænd og kvinder med et normalt eller endda lavt kolesteroltal. Ældre alder, rygning, diabetes og forhøjet blodtryk bidrager alle til risikoen for hjertesygdomme. Det kan dog godt være, at du har familiemedlemmer eller venner, der lider af hjertesygdomme, men som kun har få eller ingen af disse traditionelle risikofaktorer.

I et forsøg på bedre at bestemme risikoen for hjertesygdomme og forebygge kliniske hændelser er mange læger begyndt at måle C-reaktivt protein (CRP) som en rutinemæssig del af den samlede risikovurdering. Denne billige og enkle tilgang til vurdering af hjertesygdomme er for nylig blevet godkendt af både Centers for Disease Control and Prevention og af American Heart Association. Når CRP-niveauet måles med nye “højfølsomme” CRP-analyser, kan der ved CRP-niveauer på under 1, 1-3 og over 3 mg/L (milligram pr. liter) skelnes mellem personer med lav, moderat og høj risiko for fremtidigt hjerteanfald og slagtilfælde. CRP-testning er dog ikke en erstatning for kolesterolvurdering. CRP-testning bør snarere anvendes sammen med kolesterol og andre traditionelle risikofaktorer til at bestemme den individuelle risiko. Der er også dokumentation for, at personer med høje CRP-niveauer har en øget risiko for at udvikle diabetes. Denne patientside om kardiologi forklarer den kliniske brug af CRP og foreslår metoder til forebyggelse af hjertesygdomme for patienter, der viser sig at have forhøjede CRP-niveauer.

Hvad er CRP?

CRP er en vigtig komponent i immunsystemet, et komplekst sæt af proteiner, som vores krop laver, når den står over for en større infektion eller et traume. CRP blev opdaget for næsten 70 år siden af forskere, der udforskede den menneskelige inflammatoriske reaktion. Den rolle, CRP spiller i forbindelse med hjertesygdomme, er imidlertid først for nylig blevet afdækket.

Alle mennesker danner CRP, men i forskellige mængder afhængigt af en række faktorer, herunder genetik samt livsstilsvaner. I gennemsnit har personer, der ryger, har højt blodtryk, er overvægtige og undlader at motionere, tendens til at have høje niveauer af CRP, mens tynde, atletiske personer har tendens til at have lavere niveauer. Ikke desto mindre er næsten halvdelen af variationen i CRP-niveauet mellem forskellige mennesker arvelig og afspejler således niveauer, som dine forældre og bedsteforældre har givet videre til dig gennem deres gener. Dette er ikke overraskende i betragtning af den grundlæggende rolle, som CRP spiller i inflammation, en ekstremt vigtig proces for sårheling, for afværgelse af bakterier og vira og for mange nøgleprocesser, der er afgørende for overlevelse. Forskning i løbet af det sidste årti har vist, at for meget inflammation under visse omstændigheder kan have negative virkninger, især på de blodkar, der transporterer ilt og næringsstoffer til alle kroppens væv. Forskere forstår nu, at åreforkalkning (den proces, der fører til kolesterolophobning i arterierne) på mange måder er en inflammatorisk lidelse i blodkarrene, ligesom gigt er en inflammatorisk lidelse i knogler og led.

Mange undersøgelser har vist, at blodmarkører, der afspejler den inflammatoriske proces, er forhøjede hos personer med høj risiko for fremtidig hjertesygdom. Inflammation er vigtig i alle faser af hjertesygdomme, herunder den tidlige igangsættelse af aterosklerotiske plaques i arterierne samt den akutte ruptur af disse plaques, der resulterer i hjerteanfald og alt for ofte i pludselig død. Indtil for nylig var de tilgængelige inflammationsmarkører ikke egnede til brug i lægepraksis. CRP er derimod meget stabilt og ret let at måle.

CRP og risikoen for hjerte-kar-sygdomme

Mere end et dusin større undersøgelser viser, at CRP-niveauet ved baseline hos tilsyneladende raske mænd og kvinder i høj grad forudsiger den fremtidige risiko for hjerteanfald, slagtilfælde, pludselig hjertedød og udvikling af perifer arteriel sygdom. Lægerne ved også, at CRP-niveauerne forudsiger tilbagevendende koronar hændelser blandt patienter, der allerede lider af hjertesygdomme, og at prognosen for patienter i den akutte fase af et hjerteanfald er tæt forbundet med CRP-niveauerne. Den vigtigste nuværende anvendelse af CRP er imidlertid i primær forebyggelse, dvs. i forbindelse med påvisning af høj risiko blandt personer, der endnu ikke er kendt for at have et problem.

Individer med forhøjede CRP-niveauer har en risiko, der er ca. 2 til 3 gange højere end risikoen for personer med lave niveauer. Det er vigtigt, at din læge anmoder om en “højfølsomhedstest” for CRP, hvis han eller hun bruger CRP med henblik på vurdering af den kardiovaskulære risiko. Dette skyldes, at ældre test for CRP, som er tilstrækkelige til overvågning af alvorlige inflammatoriske tilstande, ikke har evnen til at måle niveauerne nøjagtigt inden for det område, der er nødvendigt til påvisning af hjerterisiko. For at minde lægerne om dette problem anfører mange ambulante laboratorier nu specifikt på laboratorieanmodningsformularen, at den test, der tilbydes, er for “højfølsomt CRP” eller “hs-CRP”. Ligesom kolesteroltesten er testen for hs-CRP ikke andet end en simpel og billig blodprøve. Den nemmeste måde at vurdere den samlede risiko – og undgå en ekstra nålestok – er blot at tilføje en CRP-evaluering ved kolesterolscreeningen.

Hvorfor skal jeg have målt både CRP og kolesterol?

Både kolesterol og CRP forudsiger risikoen, men du kan ikke forudsige dit CRP-niveau på baggrund af dit kolesterolniveau (eller omvendt). Det skyldes, at hver af disse blodprøver opfanger en anden komponent af sygdomsprocessen. Denne uafhængige og additive virkning fremgår af figur 1, som viser den kardiovaskulære begivenhedsfri overlevelse for oprindeligt raske personer i forhold til niveauet af både CRP og det såkaldte “dårlige kolesterol” eller LDL-kolesterol. Som det fremgår, ses den dårligste overlevelse (højeste risiko) blandt personer med høje niveauer af både LDL og CRP, mens den bedste overlevelse (laveste risiko) ses blandt personer med lave niveauer af begge markører. En ud af fire personer vil dog være i gruppen med højt CRP/lavt LDL-niveau. Disse personer har et højere risikoniveau end personer i kategorien med lavt CRP/højt LDL-niveau. Uden CRP-evaluering ville sådanne personer blive overset, hvis deres læger udelukkende baserede sig på kolesterolscreening.

Det er vigtigt at erkende, at høje niveauer af LDL-kolesterol fortsat er en kritisk risikofaktor, og at en aggressiv sænkning af LDL-kolesterol er et grundlæggende mål for forebyggelse af hjerte-kar-sygdomme. Som det fremgår af figur 2, er CRP imidlertid faktisk en stærkere generel prædiktor for hjertesygdomme og slagtilfælde end LDL-kolesterol. Derfor har de seneste praksisanbefalinger været at måle kolesterolniveauet og CRP sammen og at basere interventioner på de kombinerede oplysninger, som de hver især giver (se nedenfor og figur 3).

På mange måder svarer beslutningen om at teste for CRP til beslutningen om at teste for kolesterol; viden om, at niveauerne er høje, bør motivere dig til at tabe dig, til at gå på diæt, til at motionere og til at stoppe med at ryge. Alle disse livsstilsændringer er velkendte til at reducere risikoen for nogensinde at få hjertesygdom, og de sænker alle CRP-niveauerne.

Hvordan sammenligner CRP sig med andre “nye risikofaktorer”?

CRP er en stærk risikoforudsigelse, især når det kombineres med kolesterolvurdering. Nogle læger vælger at måle CRP sammen med et panel af andre “nye” risikofaktorer, herunder homocystein og lipoprotein(a). Andre vælger måske at måle CRP sammen med dyrere test, der måler specifikke kolesterolsubfraktioner. I alle direkte sammenligninger har den prædiktive værdi af CRP imidlertid været betydeligt større end den værdi, der er observeret for disse alternative “nye” risikomarkører. Endvidere har kun CRP vist sig at tilføje vigtig prognostisk information til den information, der allerede er tilgængelig ved standardkolesterolscreening.

I nogle samfund er billeddannelsesteknikker, herunder “helkropsscanninger”, der påviser forkalkning i hjertets arterier og aorta, blevet anbefalet som screeningsteknikker. Selv om tilstedeværelsen af forkalkning øger den kardiovaskulære risiko, anbefales sådanne scanninger ikke af American Heart Association, og de er i øjeblikket meget dyre. En yderligere bekymring i forbindelse med disse billeddannelsesteknikker er, at resultaterne ofte misfortolkes af patienter og læger og kan føre til unødvendige koronarinterventioner, herunder angioplastik og bypassoperationer. Selv om CRP-niveauerne også har vist sig at tilføje prognostiske oplysninger på alle niveauer af koronar kalk, bør disse oplysninger primært bruges til at motivere personer i risikogruppen til at indføre en mere hjertesund livsstil, ikke til at søge aggressive interventionelle hjerteprocedurer.

Hvordan påvirker CRP diabetes og det metaboliske syndrom?

I modsætning til LDL-kolesterol forudsiger CRP ikke kun hjertesygdom, men også risikoen for at udvikle type 2-diabetes. Personer med et CRP-niveau på over 3 mg/L har en risiko for at få diabetes, der er 4 til 6 gange højere end personer med et lavere CRP-niveau. En del af forbindelsen mellem hjertesygdomme og diabetes skyldes inflammation, og for mange patienter er denne inflammation igen et resultat af fedme, især “central fedme” eller tendensen til at tage på omkring maven. Dette skyldes, at fedtceller eller “adipocytter” producerer budbringerproteiner, der sætter gang i selve produktionen af CRP.

Det metaboliske syndrom er en tilstand, som er kendt for at prædisponere patienter for diabetes og hjertesygdomme. Læger klassificerer patienter som havende det metaboliske syndrom, hvis de har mindst 3 af følgende 5 tilstande: lavt HDL-kolesterol, central fedme, høje triglycerider, forhøjet blodsukkerniveau og højt blodtryk. Det metaboliske syndrom omfatter dog også en række mindre let målelige abnormiteter, herunder insulinresistens og problemer med blodpropper. CRP-niveauet stiger i takt med, at antallet af komponenter i det metaboliske syndrom stiger. Selv blandt personer, som man ved, at de har det metaboliske syndrom, giver CRP-niveauerne vigtige prognostiske oplysninger om risikoen. Derfor måler mange læger nu også CRP som en del af processen med at definere det metaboliske syndrom. Denne praksis er stadig mere udbredt blandt endokrinologer og andre læger, der er interesseret i forebyggelse af diabetes såvel som hjertesygdomme.

Er CRP specifikt for hjerte-kar-sygdomme?

Da CRP er en “akutfasereaktant” og stiger ved større traumer og infektioner, har nogle læger været bekymrede for, at CRP-testning måske er for uspecifik til klinisk brug. Flere undersøgelser viser imidlertid, at CRP, når det måles korrekt med højfølsomme analyser hos stabile personer, er ret specifikt med hensyn til forudsigelse af fremtidige kardiovaskulære hændelser. I en nyere undersøgelse var forhøjede CRP-niveauer forbundet med en 8-dobbelt stigning i kardiovaskulær dødelighed, men havde ingen prædiktiv værdi for død af andre årsager. Andre undersøgelser viser, at CRP-niveauer forudsiger hjerteanfald og slagtilfælde, men ikke kræft eller andre alvorlige sygdomme. Et vedvarende forhøjet CRP-niveau er således tegn på risikoen for hjertesygdomme og på den accelererede åreforkalkning, der rammer personer med diabetes.

I hvilken alder bør jeg blive testet?

Det første tidspunkt at overveje CRP-evaluering er sandsynligvis i midten af 30’erne, samme alder, som de fleste læger kontrollerer kolesterolniveauet. Der er gode beviser for, at CRP-niveauerne i teenageårene og 20’erne er meget forudsigende for niveauerne senere i livet. Forhøjede CRP-niveauer forudsiger risiko i de næste 30 til 40 år. Dette er gode nyheder ud fra et forebyggelsesperspektiv, fordi der er rigelig tid til at indføre livsstilsændringer og, hvor det er relevant, iværksætte farmakologiske indgreb for at forebygge det første hjerteanfald og slagtilfælde.

I modsætning til kolesteroltest kræver CRP-evaluering ikke, at du faster, og den kan foretages på et hvilket som helst tidspunkt af dagen.

Hvad er den bedste måde at sænke CRP på?

Rollen af CRP som en prædiktor for fremtidigt hjerteanfald og slagtilfælde er først for nylig blevet beskrevet, og det er vigtigt at erkende, at der endnu ikke er noget bevis for, at en sænkning af CRP i sig selv nødvendigvis vil sænke risikoen for hjerteanfald. Det tog imidlertid næsten 20 år, før endelige, randomiserede kliniske forsøg viste, at sænkning af kolesterol sænkede hjerterisikoen. Du og din læge bør holde jer orienteret om igangværende undersøgelser vedrørende dette vigtige spørgsmål.

Den gode nyhed er, at de bedste måder at sænke CRP på allerede er kendt for at sænke den kardiovaskulære risiko. Disse omfatter kost, motion, blodtrykskontrol og rygestop. Derfor er en vigtig rolle for CRP-evaluering nu at identificere personer med høj risiko (selv når kolesteroltallet er lavt) og motivere dem til hjertesunde interventioner.

Hvad med Aspirin og “Statin”-lægemidler?

Aspirin er et trombocythæmmende lægemiddel, der, i det mindste hos mænd, har vist sig at reducere risikoen for det første hjerteanfald nogensinde. Aspirin er imidlertid også et antiinflammatorisk lægemiddel, og det er blevet vist, at omfanget af fordelene ved aspirin med hensyn til forebyggelse er størst blandt personer med høje niveauer af inflammation, som defineret ved forhøjede CRP-niveauer. Enhver beslutning om at tage aspirin skal afveje potentielle risici og fordele og bør træffes i samråd med din læge.

Statinpræparaterne er meget effektive til at reducere risikoen for første hjerteanfald og slagtilfælde (primær forebyggelse) samt til at reducere tilbagevendende hændelser (sekundær forebyggelse). Selv om disse lægemidler primært virker ved at sænke LDL-kolesterol, reducerer de også CRP-niveauet hos mange patienter, og det er blevet foreslået, at denne yderligere “antiinflammatoriske” effekt også kan have kliniske fordele. I øjeblikket er statinbehandling berettiget for personer med kendt hjertesygdom, personer med forhøjet LDL-kolesterolniveau (over 160 mg/dL) og personer med diabetes. For yderligere oplysninger om statinmedicin henvises til den kardiologiske patientside af Gotto (Statins: powerful drugs for lowering cholesterol: advice for patients, Circulation 2002;105:1514-1516).

Hvis ellers raske personer med et lavt LDL-niveau, men et højt CRP-niveau også bør behandles med statiner, er kontroversielt, og et stort klinisk forsøg kaldet JUPITER er blevet designet til at løse netop dette spørgsmål. Hvis du er interesseret i at deltage i denne undersøgelse, kan du ringe på 1-888-660-8254 eller gå til http://www.JUPITERstudy.com på internettet.

Hvem bør testes for CRP?

Centers for Disease Control and Prevention og American Heart Association foreslår, at CRP-evaluering overvejes som en del af den samlede globale risikoprædiktion for personer, der er bekymrede for vaskulær risiko. Testen vil sandsynligvis have størst nytteværdi blandt personer med “intermediær” risiko, hvor yderligere prognostiske oplysninger sandsynligvis vil ændre de samlede risikovurderinger og motivere til livsstilsændring. Af hensyn til effektiviteten i den kliniske praksis og for at undgå unødvendige blodprøvetagninger tilføjer mange læger simpelthen CRP-test til standardkolesterolvurderingen. CRP-testning betragtes ikke som obligatorisk, men bør snarere foretages efter lægens skøn.

Centers for Disease Control and Prevention og American Heart Association har også godkendt brugen af CRP-evaluering for personer med en tidligere historie med hjerteanfald og blandt personer, der er indlagt på hospitalet med akutte hjertesygdomssyndromer. På skadestuen kan patienter, der kommer ind med syndromer med brystsmerter, også få kontrolleret CRP-niveauet for at identificere dem med høj risiko for koronar sygdom.

Hvordan fortolker jeg CRP-testresultater?

Intolkning af CRP-resultater er ligetil (Figur 4). Alle laboratorier skal rapportere værdierne i mg/L (milligram pr. liter). CRP-niveauer på under 1 mg/L er ønskelige og afspejler en lav samlet kardiovaskulær risiko. CRP-niveauer på mellem 1 og 3 mg/L er tegn på moderat risiko, mens CRP-niveauer på over 3 mg/L tyder på en ret forhøjet vaskulær risiko. Som nævnt ovenfor og beskrevet i figur 1 og 3 kan dette være tilfældet, selv om dit kolesterolniveau er lavt.

Det er muligt, at du vil have et CRP-niveau, der er meget højt (over 10 mg/L). I så fald bør testen gentages om ca. 2 til 3 uger, da niveauer over 10 mg/L kan afspejle tilstedeværelsen af en akut infektion (derfor anbefales det at få foretaget CRP-evaluering, når du har det godt). Hvis CRP-niveauet ved gentagelse af testen fortsat er højt, er du højst sandsynligt i højrisikogruppen.

Postmenopausale kvinder, der tager standard østrogen eller østrogen plus progesteron oral hormonbehandling (HRT), har tendens til at have forhøjede niveauer af CRP. Kvinder i denne gruppe bør diskutere de relative fordele og risici ved HRT, da nyere undersøgelser ikke har vist, at HRT nedsætter den kardiovaskulære risiko. Hvis du stopper med oral HRT, vil dit CRP-niveau falde. Topiske østrogener og de selektive østrogenreceptormodulatorer (SERMS) synes ikke at forhøje CRP.

Niveauerne af CRP er ens hos mænd og kvinder. Det gennemsnitlige CRP-niveau hos amerikanere i den midaldrende alder er ca. 1,5 mg/L. Ca. 25 % af den amerikanske befolkning har et CRP-niveau på over 3 mg/L, som er grænsen for høj risiko.

Footnotes