Introduktion: Behandling med Rituximab har forbedret resultatet for patienter med B-celle precursor ALL (B-ALL) og er konventionelt begrænset til patienter med CD20-ekspression på leukæmiske blaster over et niveau på 20 %. Det vides imidlertid ikke, om denne arbitrære grænseværdi er biologisk meningsfuld, eller om også patienter med lavere CD20-ekspressionsniveauer har gavn af Rituximab-behandling. Desuden kan CD20-ekspressionsniveauerne variere mellem forskellige kompartmenter og kan ændre sig i løbet af den tidlige behandling. Derfor anvendes Rituximab i det aktuelle German Multicentric Acute Lymphoblastic Leukemia (GMALL) 08/2013-studie (GMALL) 08/2013 til alle BCR-ABL1-negative B-ALL-patienter under induktion og tidlig konsolidering uanset det oprindelige blast-CD20-ekspressionsniveau. I dette studie er CD20-ekspression på blaster ved diagnose og efter en 5-dages dexamethason-forfase grundigt karakteriseret og korreleret med MRD-respons efter induktion I, herunder en dosis Rituximab, for at evaluere dens indvirkning på respons på Rituximab.

Metoder: Sammenlignende kvantificering af CD20-ekspressionsniveauer blev udført ved diagnose (blod og knoglemarv (BM)) og ved afslutningen af præfasen (blod) og korreleret til respons på minimal restsygdom (MRD) efter tidlig Rituximab-behandling. Prøverne blev underkastet de standardiserede EuroFlow-procedurer for farvning, lysering og vask samt instrumentindstilling (van Dongen et al., 2012) og farvet med et 3-rørs-, 8-farvepanel, der indeholder markørerne CD45, CD20, CD10, CD66c, CD3, CD19, CD71, CD9, CD13+33, CD34, CD22, CD11a og CD38. CD20-medianfluorescensintensiteterne (CD20-MFI) samt procentdelen af CD20+ B-ALL-blaster blandt alle blaster (%CD20+) blev målt. MRD blev kvantificeret på dag 22 efter induktion I ved hjælp af kvantitativ realtids-PCR af rearrangementer af klonale immungenrearrangementer. MRD-respons efter induktion blev defineret som MRD-reduktion til et niveau under 10-4, MRD-persistens som påvisning af kvantificerbar MRD ≥10-4.

Resultater: FCM-resultater af i alt 166 prøver fra 84 B-ALL-patienter blev evalueret. CD20-ekspression af cirkulerende blaster steg signifikant efter en 5-dages præfase i common/pre-B-ALL (c/pre-B), men ikke i pro-B-ALL i en kohorte af 36 parrede perifere blodprøver (Fig. 1 A-B, n=8 pro-B-ALL, parrede t-test af CD20-MFI og %CD20: p=.1016 og p=.1660, Fig. 2 A-B, n=28 c/pre-B-ALL, p=.0029 og p=0.0060). Interessant nok stod stigningen i CD20-ekspressionen på B-ALL-blaster i kontrast til stigningen på modne normale B-celler, hvor der skete et fald i pro-B-ALL- og c/pre-B-ALL-prøver på dag 6 (parret t-test: p=.0485 og p<.0001, henholdsvis) (Fig.1A, 2A).

I 24 parrede blod/BM-prøver før behandlingen var procentdelen af CD20+ blaster signifikant højere i blodet i c/pre-B-ALL (n=19: parret t-test: p=.0009), men ikke i pro-B-ALL (n=5: parret t-test: p=.095) (Fig. 1C, 2C). Signifikansniveauerne blev ikke konsekvent nået for sammenligningen af CD20-MFI. Ikke desto mindre viser vi, at hos 3/24 (12,5 %) patienter nåede procentdelen af CD20+ B-ALL blaster i BM ikke op på den arbitrære grænseværdi på 20 %, mens det matchende diagnostiske blod gjorde det.

Sluttelig blev CD20-ekspressionsniveauer fra 25 BM- og 30 blodprøver før behandling og 38 blodprøver efter dexamethasonforfasen fra 54 patienter vurderet (i alt 93 prøver). I yderligere beregninger korrelerede vi MRD-responsværdier efter én dosis Rituximab med CD20-ekspressionsniveauerne på blaster. I detaljer blev den højeste målte procentvise værdi af %CD20 pr. patient i gruppen af MRD-respondere sammenlignet med den højeste målte %CD20 pr. patient i gruppen af MRD-persister. CD20-ekspressionsniveauerne var signifikant lavere hos 33 MRD-persister sammenlignet med 21 MRD-respondere (fig. 3, p=.0336). Forskellen kunne primært tilskrives en høj frekvens af MRD-persister i pro-B-ALL sammenlignet med c/pre-B-ALL (MRD-persistens i pro-B-ALL 8/9 (89 %) sammenlignet med 25/45 (56 %) i c/pre-B-ALL).

Konklusion: Vi målte signifikante forskelle i CD20-ekspressionsniveauer på leukæmiske blaster (i) mellem blod før behandling og BM og (ii) mellem blod før behandling og blod efter præfasen hos patienter med c/pre-B-ALL, der udfordrer de konventionelle udvælgelseskriterier for den CD20-målrettede behandling. MRD-re responders havde tendens til at have højere CD20-ekspressionsniveauer sammenlignet med MRD-persister. Udvidelse af patientkohorten er i gang for at bekræfte denne observation. Desuden vil vi analysere virkningen af 3 rituximab-anvendelser efter induktionsfase II.

Ritgen:abbvie: Roche: Honorarer, forskningsfinansiering. Viardot:Gilead Kite: Konsulentbistand, honorarer; Roche: Konsulentbistand, honorarer; Pfizer: Konsulentbistand, honorarer; BMS: Konsulentbistand, honorarer; Amgen: Konsulentbistand: Rådgivning. Kneba:Roche: Konsulentbistand, honorarer; AbbVie: Konsulentbistand, honorarer. Goekbuget:Kite / Gilead: Konsulentbistand; Celgene: Konsulentbistand; Novartis: Konsulentbistand, andet: Rejsestøtte, Forskningsfinansiering; Pfizer: Konsulentbistand, Andet: Rejsestøtte, Forskningsfinansiering; Amgen: Konsulentbistand, Andet: Rådgivning, Andet: Rejsestøtte, Forskningsfinansiering. Brüggemann:Incyte: Konsulentbistand; Amgen: Konsulentbistand, forskningsfinansiering, talerbureau; PRMA: Konsulentbistand; Affimed: Research Funding; Regeneron: Forskningsfinansiering: Regeneron: Forskningsfinansiering; Pfizer: Speakers Bureau; Roche: Speakers Bureau.