Af Jon-Emile Kenny, MD

Faculty Peer Reviewed

En 37-årig mand, der ikke har nogen tidligere sygehistorie og tager finasterid mod skaldethed hos mænd, indlægges på hospitalet med dyb svaghed i de nedre ekstremiteter efter en weekend med flere quadricepsøvelser. Hans målte kreatinphosphokinase (CPK) er over 35.000 IU/liter. Jeg spørger mig selv, hvad risikoen er for hans nyrer, og kan jeg afbøde skaden?

Rhabdomyolyse betyder ødelæggelse af tværstribede muskler. De fysiske manifestationer spænder fra en asymptomatisk sygdom med en forhøjelse af CPK-niveauet til en livstruende tilstand, der er forbundet med ekstreme forhøjelser af CPK, elektrolytforstyrrelser, dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) og akut nyreskade (AKI).

CPK-forhøjelser klassificeres ofte som lette, moderate eller alvorlige. Disse klassifikationer svarer groft sagt til henholdsvis mindre end 10 gange den øvre grænse for normal (eller 2.000 IE/L), 10 til 50 gange den øvre grænse for normal (eller 2.000 IE/L til 10.000 IE/L) og mere end 50 gange den øvre grænse for normal (eller mere end 10.000 IE/L) (2). Risikoen for nyresvigt stiger over 5.000 til 6.000 IU/L . Interessant nok fandt man i en serie, at kun patienter med et peak CK-niveau på over 20.000 IU/L ikke reagerede på diurese og krævede dialyse .

Ingen undersøgelser har fundet et normalområde for CPK-niveauet efter træning. Forekomsten af nyresvigt korrelerer imidlertid ikke alene med CPK-niveauerne. Efter triatlonløb kan atleter have CPK-forhøjelser på over 20.000 IU/L uden nogen nyrekompromittering . En gennemgang af 35 patienter med træningsinduceret rhabdomyolyse, med et gennemsnitligt CPK-niveau på 40 000 IE/L ved indlæggelsen, afslørede ingen tilfælde af akut nyresvigt . Risikoen for nyresvigt øges med co-morbide tilstande som sepsis, dehydrering og acidose .

Hypovolemi og aciduri anses for at være vigtige patofysiologiske hændelser, der fører til akut nyreskade i forbindelse med muskelnedbrydning. Skaderne på nyrerne formidles af hæm-proteiner, der frigives fra myoglobin . Der er fire konvergerende veje, ad hvilke hæm-proteinerne skader nyrerne: 1) renal vasokonstriktion, 2) cytokinaktivering, 3) udfældning af Tamm-Horsfall-protein ved sur pH-værdi med efterfølgende kast-nefropati og 4) syrefølsom renal produktion af frie radikaler . På grund af de mange liter væske, der er lagret i den beskadigede muskel, er patienter med rhabdomyolyse dybt depleterede i volumen. Som følge heraf aktiveres homeostatiske mekanismer, såsom renin-angiotensin-, aldosteron- og vasopressinsystemet, hvilket fører til renal vasokonstriktion. Forskellige cytokiner, der induceres ved rhabdomyolyse, har også vist sig at have lignende virkninger på den renale perfusion . Da myoglobin bliver koncentreret i forbindelse med aciduri, udfældes det med Tamm-Horsfall-protein og inducerer også produktion af frie radikaler . I betragtning af de ovennævnte mekanismer for akut nyreskade bør beviser for CPK-forhøjelse føre til forsøg på at beskytte nyrerne. Behandlingen bør omfatte reversering af væskemangel med eller uden alkalinisering af urinen.

Reversering af hypovolæmi med rigelige mængder intravenøs (IV) normal saltvand, med individualiserede mål for urinproduktion, er hovedhjørnestenen i behandlingen . Mens ingen prospektive kliniske forsøg har bevist effektiviteten af volumengenoplivning, støtter retrospektive analyser brugen heraf . I en undersøgelse sammenlignede forskerne de kliniske resultater af to grupper af patienter, der udviklede knusningssyndrom i forbindelse med sammenstyrtninger af bygninger . Alle syv patienter i den gruppe, der fik IV-væske forsinket i mere end seks timer, krævede dialyse, mens ingen af de syv patienter med lignende skader i den gruppe, der fik IV-væske på frigørelsestidspunktet, udviklede akut nyresvigt .

På trods af de beskyttende virkninger af urinalkalinisering på eksperimentelle modeller af hæm-protein nefrotoksicitet og tilsvarende positive rapporter fra forskellige sagsserier , mangler beviser fra randomiserede kontrollerede forsøg . En retrospektiv undersøgelse af 24 patienter viste, at augmentation med mannitol og bikarbonat muligvis ikke har nogen fordel i forhold til aggressiv væskeoplivning med saltvand alene . Endvidere identificerede Brown og kolleger retrospektivt patienter med traumeinduceret nyresvigt og CPK-niveauer på mere end 5.000 IU. Omkring 40 % af disse patienter fik mannitol og bikarbonat sammen med væskeoplivning, mens resten fik saltvand alene. Der blev ikke observeret nogen signifikante forskelle i forekomsten af dialyse eller i dødeligheden mellem de to grupper . Ikke desto mindre øger saltvandstilsætning af store mængder saltvand uden alkalinisering risikoen for hyperchloræmisk acidose og kan forevige nyreskader. I et nyligt NEJM-review anbefaler Bosch et al. især både normal saltvand og natriumbicarbonat hos patienter med metabolisk acidose . Det er vigtigt at bemærke, at undersøgelser, der sammenligner saltvand versus saltvand plus alkalinisering af urinen, er kompliceret af variable definitioner af nyresvigt (f.eks. kreatinin > 2,0 mg/dL versus behov for dialyse), store variationer i undersøgelsesdesign og patientvalg, antallet af undersøgte patienter og uensartede mængder tid mellem skade og behandling .

Sammenfattende bliver nyreskade med høje serum-CPK-værdier en reel bekymring, når CPK-niveauerne når op på 5.000 IU/L, og patienten har alvorlig co-morbid sygdom som f.eks. volumenudtømning, sepsis eller acidose. Ellers kan værdier på op til 20 000 IU/L tolereres uden uheldige hændelser. De vigtigste patofysiologiske hændelser er volumenudtømning og aciduri, som bør korrigeres straks og primært med rigeligt IV normal saltvand og sekundært med alkalinisering af urinen. Da vores patient var ung og sund og rask, fik han kun IV normal saltvand med et mål på 200 cc urinproduktion pr. time, indtil hans CPK-niveau faldt til under 6.000 IU/L. Han blev rådgivet om passende træningsrutiner og opfordret til at stoppe sin 5-alpha reduktasehæmmer, da denne klasse af lægemidler har været forbundet med rhabdomyolyse. Han fik ingen nyreskader, og hans svaghed blev bedre. Han blev udskrevet hjem 36 timer efter sin indlæggelse.

Redaktionel kommentar:

Undersøgelser har antydet, at der er en begrænset tid til at forebygge nyreskade, måske så lidt som 6 timer efter, at der opstår rhabdomyolyse. Patienterne bør altid have deres ekstracellulære volumen genopfyldt efter at have oplevet tredje spredning af plasmavolumen i den skadede muskel, hvilket til dels tilskrives de osmotiske virkninger af den lokale proteolyse. Hvis der allerede er opstået nyreskade, kan det imidlertid føre til volumenoverbelastning og lungeødem, hvis man fortsætter med at tvinge IV-væske ind i en patient med nyresvigt. Samme begrænsning kan forklare, hvorfor alkalinisering er af uprøvet fordel: det er svært at få bikarbonat i urinen, hvis GFR er lav. Hvis urinens pH-værdi ikke stiger, efter at der er opnået volumenrepletion, opvejer risikoen ved fortsat indgivelse af natriumbicarbonat langt den ringe chance for fordel på dette sene tidspunkt.

Opmærksomheden henledes på, at tredje spacing i musklen kan føre til kompartment syndrom med kompression af arterier og nerver; kirurgisk konsultation og måling af kompartment hydrostatisk tryk er undertiden nødvendig, selv om risici og fordele ved fasciotomi er omdiskuteret.

Dr. Kenny er overlæge i intern medicin på NYU Langone Medical Center

Peer reviewet af David Goldfarb, MD, professor i medicin, medicinsk afdeling (nefrologi), NYU Langone Medical Center og chef for nefrologi på Department of Veterans Affairs New York Harbor.

Billedet (model af finasterid) er venligst udlånt af Wikimedia Commons.

(2) Latham and Nichols. Hvor meget kan motion hæve CK-niveauet – og har det nogen betydning? The Journal of Family Practice. Vol: 57 (8) 545-546.

(5) Ward MM. Faktorer, der forudsiger akut nyresvigt ved rhabdomyolyse. Arch Intern Med 1988;148;148:1553-7.

(6) Bagely et al. Rhabdomyolysis. Intern Emerg Med. 2007 Oct;2(3):210-8

(7) Zager R: Rhabdomyolysis and myohemoglobinuric acute renal failure. Kidney Int 1996, 49:314-326.

(9) Salahudeen et al. Synergistisk nyrebeskyttelse ved at kombinere alkalisk diurese med lipidperoxidationsinhibitorer ved rhabdomyolyse: mulig interaktion mellem oxidant- og ikke-oxidantmekanismer. Nephrol Dial Transplant 1996; 11(4):635-42.

(11) Homsi et al. Profylakse af akut nyresvigt hos patienter med rhabdomyolyse. Ren Fail 1997, 19:283-288.

(13) Bosch et al. Rhabdomyolyse og akut nyreskade. N Engl J Med. 2009 Jul 2;361(1):62-7

Del: Twitter | Facebook | Email