Billede : “Den menneskelige krop kræver et minimumsindtag af vand for at kunne opretholde livet, før der opstår mild og derefter alvorlig dehydrering.” af Pan American Health Organisation. Licens: CC BY-ND 2.0

Overblik

Dehydrering er defineret som et overdrevent tab af vand fra kroppen. Balancen mellem væskeindtag og væsketab fra kroppen er stærkt uforholdsmæssig ved dehydrering. Sværhedsgraden af dehydrering varierer fra let til alvorlig, og dehydrering kan være dødelig, når væsketabet overstiger mere end 15 % af det samlede kropsvand.

Hypovolemi er defineret som nedsat cirkulationsvolumen på grund af blod- eller plasmatab.

Patofysiologi ved dehydrering

Det samlede kropsvand er fordelt i ekstracellulære og intracellulære kompartmenter. Det ekstracellulære kompartment indeholder en tredjedel af det samlede kropsvand og består af de intravaskulære, interstitielle og transcellulære rum. Det intracellulære kompartment indeholder to tredjedele af det samlede kropsvand og består af væsken inde i kroppens celler. Ved dehydrering udtømmes væsken fra det ekstracellulære rum først, efterfulgt af væsken fra det intracellulære rum. Væsketabet fra det intracellulære rum resulterer i celleskrumpning og metabolisk dysfunktion.

Dehydrering opstår på grund af nedsat vandindtag, øget væsketab eller begge dele. Hos ældre er nedsat tørstfornemmelse, kronisk sygdom, feber og kvalme almindelige årsager til nedsat vandindtagelse. Almindelige årsager til øget væsketab er bl.a. opkastning, diarré, diurese og svedtendens. Arbejde i varmt vejr uden vand- og elektrolytterstatning er en anden almindelig årsag til dehydrering.

Dehydrering kan klassificeres efter serumnatriumkoncentrationen i hypernatriæmisk, hyponatriæmisk eller isonatriæmisk dehydrering.

• Hvis vandtabet er større i forhold til natriumtabet, så stiger serumnatriumkoncentrationen, hvilket resulterer i hypernatriæmisk (eller hypertonisk) dehydrering.
• Hvis vandtab ledsages af et for stort natriumtab, falder serumnatriumkoncentrationen, hvilket resulterer i hyponatriæmisk (eller hypotonisk) dehydrering.
• Hvis vand- og natriumtab sker med samme hastighed, forbliver serumnatriumkoncentrationen uændret. Dette kaldes isonatremisk (eller isotonisk) dehydrering.

Selv om hypernatriæmi og hyponatriæmi kan der også forekomme andre elektrolytforstyrrelser:

• Hyperkaliæmi, som forekommer ved insulinafhængig diabetes mellitus, Addisons sygdom og nyresvigt.
• Hypokaliæmi, som skyldes øget kaliumtab ved svær diarré og opkastninger.
• Hypermagnesiæmi og hyperfosfatæmi kan også forekomme på grund af øgede koncentrationer af henholdsvis magnesium og fosfat.

Evaluering af totalnatrium i kroppen

1. Nedsat totalnatrium i kroppen giver tegn på volumenudtømning, herunder:

• Tørre slimhinder
• Mindsket hudturgor (hudspænding, når man klemmer på huden)
• Mindsket blodtryk og øget puls (reflekstakykardi) ved oprejsning fra rygliggende stilling (i.e., positiv tilt-test)

1. Øget totalnatrium i kroppen kan give udposninger i kropshulen (ascites) og pittingødem.

• Dependent pittingødem skyldes et overskud af natriumholdig væske i det interstitielle rum (over 2-3 L).
  • • Afstedkommet af lavt proteinindhold i ødematøs væske
    • Væske adlyder tyngdeloven og bevæger sig til den mest afhængige del af kroppen (ankler når man står).

1. Normal total kropsnatrium er forbundet med normal hudturgor og hydrering.

• Væskebevægelse over en kapillarvæg til det interstitielle rum drives af Starling-tryk (ikke osmose).
• Væskebevægelsens nettoretning afhænger af, hvilket Starling-tryk der er dominerende.
• En forøgelse af plasmahydrostatisk tryk eller et fald i plasmaonkotisk tryk (dvs. serumalbumin), får væske til at diffundere ud af kapillærer og venoler og ind i interstitielle rum, hvilket resulterer i afhængige pittingødem og udgydelser i kropshulen.

Tegn og symptomer på dehydrering

De fleste patienter med dehydrering præsenterer sig med:

• Tørst
• Hovedpine
• Mræthed

Symptomer på let dehydrering omfatter:

• Konstipation
• Tør mund
• Svimmelhed
• Lavt urinvolumen (medmindre årsagen til dehydrering er polyuri)

Symptomer på mere alvorlig dehydrering omfatter:

• Symptomer på mere alvorlig dehydrering omfatter:
  • Tør hud
  • Tørre øjne
  • Tørre slimhinder
  • Forvirring
  • Svimmelhed
  • Hypotens
  • Hypotension
  • Takykardi
  • Feber
  • Dårlig hudelasticitet
  • Letargi
  • Oliguri
  • Krampeanfald
  • Shock
  • Coma
  • Død

  Tegn på hypovolæmi kan også være til stede, herunder:

  • Takykardi
  • Orthostatisk hypotension
  • Flade halsvener

  Dehydrering er mere klinisk tydelig hos ældre mennesker, især i varmt vejr, på grund af nedsat tørstfornemmelse. Ældre eller hospitalsindlagte patienter vil vise tegn på irritabilitet og lejlighedsvis delirium.

  Isotonisk dehydrering

  Isotonisk dehydrering er en tilstand, hvor både vand og natrium tabes proportionelt, og serumnatriumkoncentrationen opretholder normal serumosmolalitet. Serumosmolaliteten bestemmer bevægelsen af væsker og elektrolytter gennem membraner. Den normale serumosmolalitet er 285-295 mOsm/kg.

  

  Billede: “Elektronmikrografer af vira, der forårsager gastroenteritis hos mennesker. A = Rotavirus (Rotavirus), B = Adenovirus (Adenoviridae), C = Norovirus (Norovirus) og D = Astrovirus (Astroviridae). De er vist ved samme forstørrelse på ca. x 200.000” af Dr. Graham Beards på en.wikipedia. Licens: CC BY 3.0

  Orsager til isotonisk dehydrering

  • Opkastning og diarré: Alvorlig vandig diarré og opkastninger kan være livstruende tilstande, især hos børn. Personer med gastroenteritis kan miste bemærkelsesværdige mængder væske og elektrolytter inden for kort tid, og deres orale erstatning er begrænset på grund af tilbagevendende opkastninger, hvilket kan resultere i alvorlig dehydrering.
  • Overdreven svedtendens: Kraftig træning, især i fugtigt vejr, vil øge svedtendens og føre til væske- og elektrolyttab.

  Hvis dehydrering ikke korrigeres, vil det føre til nyreskade på grund af muskelnedbrydning og mælkesyreforgiftning.

  Laboratorieværdier ved isotonisk dehydrering

  Isotonisk dehydrering vil vise normale serumlaboratorieværdier, herunder normal osmolalitet (285-295 mOsm/kg) og normal serumnatrium (135-145 mmol/L).

  Urinvolumen vil være nedsat med lav fraktionel natriumudskillelse og øget specifik vægtfylde.

  Isotonisk dehydrering kan resultere i forhøjede lever- og pancreasenzymer og en nedsat glomerulær filtrationshastighed. Dehydrering kan også resultere i forskellige elektrolytforstyrrelser, der vil påvirke det kliniske billede og prognosen.

  Hypertonisk dehydrering

  Hypertonisk dehydrering opstår, når udskillelsen af vand fra kroppen overstiger udskillelsen af natrium, hvilket resulterer i en øget natriumkoncentration i den ekstracellulære væske (hypernatriæmi). Blodets osmolalitet øges, hvilket medfører, at vand flyttes fra det intracellulære til det ekstracellulære rum.

  Årsager til hypertonisk dehydrering

  • Feber: Feber vil øge respirationshastigheden og dermed vandtabet. Sveden øges også for at sænke kropstemperaturen. Vandindtaget er almindeligvis nedsat under feber, hvilket vil forværre dehydrering.
  

  Billede: “Mikrografik af spironolactonlegemer. H&E stain.” af Nephron – Eget arbejde. Licens: CC BY-SA 3.0

  • Polyuri: Øget vandtab i urinen forårsager hypertonisk dehydrering og kan forekomme ved diabetes mellitus, diabetes insipidus eller ved brug af diuretika.
  • Mindsket vandindtag
  • Overdreven sveddannelse
  • Nyresygdom i slutstadiet
  • Drikker urin eller havvand for at overleve

  Laboratorieværdier ved hypertonisk dehydrering

  Serum osmolalitet vil overstige 300 mOsm/kg og serumnatrium vil overstige 150 mEq/L.

  Urinvolumen vil falde, medmindre årsagen til dehydrering er polyuri eller brug af diuretika.

  Specifik tyngde vil være høj, og den fraktionelle udskillelse af natrium vil også stige.

  Kompartmentændring	POsm/Na+	ECF-volumen	ICF-volumen	Kompleksforhold
  Hyperglykæmi	Høj glukose Mindsket Na+ (fortyndingseffekt)	Kontraheret	Kontraheret	Diabetisk ketoacidose Hyperosmolær nonketotisk koma (type 2-diabetes)
  	Hypertoniske forandringer
  Hypotonisk tab af Na+	Faldet TBNa+ Faldet TBW	Kontraheret	Kontraheret	Osmotisk diurese: glukose Svedertrækning
  Tab af vand	Øget TBNa+ Faldet TBW	Kontraheret (mild) Normal hudturgor	Kontraheret	Insensibelt vandtab: feber Diabetes insipidus
  Hypertonisk gevinst af Na+	Øget TBNa+ Øget TBW	Ekspanderet	Kontraheret	Infusion af et Na+-indeholdende antibiotikum Infusion af NaHCO3

  ECF, ekstracellulær væske; ICF, intracellulær væske; TBNa+, total kropsnatrium; TBW, total kropsvand

  Hypotonisk dehydrering

  Hypotonisk dehydrering opstår, når natriumtabet er større end vandtabet, hvilket resulterer i et fald i serumosmolaliteten. Dette medfører en forskydning af vand fra det ekstracellulære rum til det intracellulære rum. Cellerne svulmer op, og der kan opstå cerebralt ødem.

  Hyponatriæmi kan være akut eller kronisk. Hvis natriumtabet forekommer i mere end 48 timer, bliver det til kronisk hyponatriæmi, og kroppen kan tilpasse sig til denne tilstand. Natriumubalance manifesterer sig hovedsageligt som neurologiske symptomer, der spænder fra hovedpine, kvalme, sløvhed og potentielt forvirring, koma og død.

  Begrebet hyponatriæmi bør anvendes med forsigtighed i tilfælde af dehydrering, da de fleste tilfælde af hyponatriæmi indebærer overskydende vandretention snarere end dehydrering.

  Forårsager til hypotonisk dehydrering

  

  Billede: “Sundhedsproblemer ved cystisk fibrose” af Blausen.com-medarbejdere. “Blausen galleri 2014”. Wikiversity Journal of Medicine. DOI:10.15347/wjm/2014.010. Licens: CC BY 3.0

  • Addisons sygdom
  • Renal tubulær acidose
  • Iatrogene årsager: hypotone væsker eller almindelig saltvand anvendt til IV hydrering hos patienter med hedeslag eller diarré
  • Diuretika: Loop-, thiazid- og osmotiske diuretika, især ved længerevarende brug
  • Mystisk fibrose

  Laboratorieværdier ved hypotonisk dehydrering

  Serumnatrium og serumosmolalitet vil være mindre end normalområdet.

  Den specifikke vægt i urinen vil være nedsat

  Den urinske natriumudskillelse vil være nedsat.

  Isotoniske og hypotoniske væskestørrelser: Resumé

  	Kompartmentsændring	POsm/Na+	ECF-volumen	ICF-volumen	Konditioner
  	Normal	Normal	Normal	Normal
  	Isotoniske og hypotoniske forandringer
  Isotonisk tab	Normal, ↓TBNa+/ ↓TBW	Kontraheret	Normal	Voksen diarré Tab af fuldblod
  Isotonisk gevinst	Normal, TBNa+/ TBW	Udvidet	Normal	Udvidende isotonisk saltvand
  Hypertonisk tab af Na+	Faldet, ↓↓↓ TBNa+/ ↓TBW	Kontraheret	Ekspanderet	Loop diuretika Addison’s sygdom 21-hydroxylasemangel
  Hypotonisk gevinst af Na+	Faldet, TBNa+/ TBW	Udviklet	Udviklet	SIADH Kompulsiv vanddrikker
  	Faldet, TBNa+/ TBW	Udvidet Stjernedryksforandring	Udvidet	Højresidig hjertesvigt Cirrhose Nephrotisk syndrom

  ECF, ekstracellulær væske; ICF, intracellulær væske; TBNa+, total body sodium; TBW, total body water

  Komplikationer af dehydrering:

  • Hypovolemisk shock: Alvorlig dehydrering vil føre til lavt blodvolumen og hypovolemisk shock. Det kan føre til større skader på slutorganer gennem acidose og kan forårsage akut nyreskade, som kan være dødelig.
  • Krampeanfald: Natriumubalance kan forårsage unormal neuronal excitabilitet, hvilket resulterer i forvirring, kramper, delirium og koma. Krampeanfald hos dehydrerede patienter kan være iatrogene eller forårsaget af hurtig korrektion af underliggende serumnatriumabnormaliteter. Hypotonisk saltvand, hvis det anvendes til hypernatriæmiske patienter, vil hurtigt sænke plasmaosmolaliteten, og vand vil flytte til det intracellulære rum, hvilket resulterer i hjerneødem og kramper.
  • Kardiale arytmier: Kaliumubalancer forårsaget af dehydrering kan påvirke musklerne og forårsage livstruende hjerterytmeforstyrrelser, træthed, svaghed og muskelnedbrydning.
  • Hedeslag: Under træning eller ved arbejde i et varmt miljø anbefales det at indtage væske for at undgå varmeudmattelse eller endog hedeslag.
  • Nyresvigt: Mulige årsager til nyreskader omfatter hypovolemisk chok med lav blodtilførsel til nyrerne, acidose på grund af hypovolemi, muskelnedbrydning og elektrolytforstyrrelser.
  • Trombose: Øget blodviskositet som følge af dehydrering vil føre til venetrombose. Patienterne kan præsentere sig med DVT, portalvenetrombose eller pancreatitis. Feber vil også øge risikoen for trombose og begrænse vandindtaget.
  • Koma og død: Lavt blodtryk ved alvorlig dehydrering vil mindske blodtilførslen til hjernen og kan forårsage koma eller død, især hos ældre patienter.

  Forebyggelse af dehydrering

  Der anbefales tilstrækkelig hydrering under alle aktiviteter for at forebygge dehydrering. Vandindtag er nøglen til at erstatte væske, der er tabt under motion, i varmt vejr, under indlæggelse og hos ældre patienter med nedsat tørstfornemmelse.

  Hospitalierede patienter bør overvåges nøje med hensyn til vandindtag og samlet væskeproduktion for tidlig påvisning af eventuelle væskeubalancer.

  Børn med opkastninger og diarré bør ikke få almindeligt vand som erstatning for tabt væske, da dette kan føre til hyponatriæmi og vandforgiftning.

  Intravenøse væsker kan anvendes til væskeerstatning hos bevidstløse patienter med alvorlig dehydrering, mens almindeligt vand, sportsdrikke med elektrolytter og orale rehydreringsopløsninger anvendes til forebyggelse og behandling af let dehydrering. Elektrolytovervågning er obligatorisk for patienter, der bruger diuretika i længerevarende perioder.

  Behandling af dehydrering

  Behandlingstilgange varierer alt efter patientens alder og dehydreringens sværhedsgrad.

  Behandling af årsagen bør altid overvejes sammen med behandling af symptomer og væskeerstatning. Urinproduktionen bør overvåges hos indlagte patienter som en indikator for behandlingens effektivitet og nyrefunktionens genopretning.

  I alvorlig dehydrering er genoprettelse af blodvolumen det vigtigste mål og opnås med en væskebolus på 20 mL/kg isotonisk saltvand eller Ringerlaktat. Voksne kan anvende orale væsker, hvis de er ved bevidsthed og i stand til at drikke, ellers skal der anvendes intravenøse væsker. Korrektion af elektrolytforstyrrelser bør følge.

  Spædbørn og børn med dehydrering

  Børn er sårbare over for virkningerne af dehydrering. Vandmangel kan komplicere gastroenteritis eller feber og kan føre til alvorlig dehydrering med neurologiske manifestationer og elektrolytforstyrrelser.

  Behandlingsmulighederne omfatter væskeerstatning oralt, hvis barnet er ved bevidsthed og i stand til at drikke. Der kan anvendes vand, væske og en oral rehydreringsopløsning. I svære tilfælde bør der anvendes intravenøs væske.

  At amning og en normal kost bør fortsættes, så længe behandlingen med væskeerstatning forhindrer vægttab eller udviklingsforsinkelser hos spædbørn.

  Behandling af isonatriæmisk dehydrering

  Der bør gives en væskebolus for at genoprette blodvolumen i overensstemmelse med sværhedsgraden, efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling med 0,9 % normal saltvand. 20 mL/kg isotonisk natrium eller Ringerlaktat gives for at genoprette hydrering. Oral indtagelse bør fremmes så tidligt som muligt.

  Behandling af hyponatriæmi

  

  Billede: “Loss of myelinated fibers at the basis pontis in the brainstem (Luxol-Fast blue stain)” by Jensflorian – Own work. Licens: CC BY-SA 3.0

  Patienterne kan præsentere akut cerebralt ødem. De tidlige skridt bør omfatte stabilisering af patienten, sikring af luftvejene og opretholdelse af vejrtrækning og cirkulation.

  I alvorlige akutte tilfælde med kramper og koma opnås håndtering af hyponatriæmi med 3% hypertonisk saltvand. Korrektion af hyponatriæmi bør påbegyndes med en hastighed på 4-6 mEq/L/time.

  I kronisk hyponatriæmi bør korrektion af natriumkoncentrationen ske ved hjælp af 0,9 % normal saltvand med en hastighed på 10-12 mEq/L/dag i de første 2 dage. Den hurtige korrektion af hyponatriæmi vil føre til central pontin myelinolyse, hvilket resulterer i permanent skade på hjernestammen, quadriplegi og kranienerveparalyse.

  For at beregne natriumunderskuddet:

  Natriumunderskud = (normalt natriumniveau – serumniveau) × fordelingsvolumen × vægt

  Behandling af hypernatriæmi

  Det første skridt i behandlingen af hypernatriæmi er volumenrestituering med isotonisk saltvand eller Ringerlaktat.

  Derpå er det nødvendigt med en langsom korrektion af hypernatriæmi med en hastighed på 10 mEq/L/24 timer for at undgå komplikationer (cerebralt ødem og død). 5% dextrose i 0,9% natriumklorid kan anvendes med hyppig overvågning af serumnatriumet hver 4. time.

  Hyperglykæmi og hypokalcæmi følger lejlighedsvis hypernatremisk dehydrering; serumglukose- og kalciumniveauerne bør derfor overvåges nøje.

  Bemærk: Antidiarrémidler, rutinemæssige antibiotika og antiemetika bør undgås i denne situation, da de kan forværre tilstanden.

  Lær. Anvend. Retain.

  Din vej til at opnå medicinsk ekspertise.
  Lær til medicinstudiet og til bestyrelser med Lecturio.

  • USMLE Step 1
  • USMLE Step 2
  • COMLEX Level 1
  • COMLEX Level 2
  • ENARM
  • NEET